糖尿病肾病诊治策略ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 糖尿病肾脏疾病诊治策略 淄博市中心医院 肾内科 周忠民 n糖尿病肾脏疾病（DKD）作为糖尿病微血 管并发症之一，是糖尿病致残致死的主要 原因。DKD是目前欧洲和美国致终末期肾 病（ESRD）的首要原因，其在我国ESRD 中所占比例逐年上升，给家庭与社会带来 了沉重的经济负担。积极防治DKD，减少 其进展为ESRD意义深远。 n疾病正名 DKD取代DN n分期目标 UAER与GFR共存 n鉴别诊断 DKD有别于糖尿病合并肾病 n治疗要点 遵循指南、综合干预 n相关指南 筛查与治疗 疾病正名 DKD 取代DN n2007年美国肾脏病基金会(NKF)颁布的 肾脏病/透析临床实践指南（K/DOQI） 指出，既往临床应用常用的专业术语“糖尿 病肾病（DN）”被“糖尿病肾脏疾病（DKD ）”所取代，后者更准确，特指临床考虑由 糖尿病引发的肾脏病变。若病变经肾穿刺 病理所证实，则称为糖尿病肾小球病变。 分期指标 UAER与GRF共存 n临床上根据尿白蛋白排泄率（UAER）将 DKD分为5期。由于DKD属于慢性肾脏病 （CKD）之一，K/DOQI指南按GFR将其 分为5期。（见图表） n前3期尿常规检查尿蛋白呈阴性，仅能通过 UAER检查发现异常。自第IV期起，尿常规 检查尿蛋白呈阳性，称为临床DKD。 nUAER测定结果受多因素影响，包括运动、 感染、发热、高血糖、高血压等。36个 月内重复监测2次UAER，2次均为阳性可 诊断DKD，若1次阳性而1次阴性，应进行 第3次监测。 表2 K/DOQI指南依据GFR的CKD分期 n1期：肾损害，GFR正常或升高（肾损害指出现 病理改变或损害指标，包括血尿或影像学检查异 常）； n2期：肾损害伴GFR6089ml/min*1.73m2； n3期：GFR3059ml/min*1.73m2； n4期:GFR1529GFR3059ml/min*1.73m2 n5期：GFR30%；7、肾功能 异常，但无大量蛋白尿；8、肾病综合症持续时间 长，但肾功能正常。 治疗要点 遵循指南、综合干预 nDKD尚无特效疗法，提倡早期诊断与治疗 ，通过包括生活方式干预等综合措施，控 制导致病情进展的潜在危险因素。 一般治疗 限盐 限盐可减少肾脏损伤和排泄负荷，有助 于血压控制，对于DKD IV期以上的患者尤为 重要。 戒烟 1型和2型糖尿病患者在发生DKD后戒烟 均可获益，能降低疾病进展风险30%。 控制体重 超重患者体重指数（BMI）下降有助 于稳定肾功能或减少蛋白尿。K/DOQI指南建议 DKD患者将BMI控制在18.524.9Kg/m2。 一般治疗 低蛋白饮食 有助于明显减少蛋白尿和延缓GFR 下降，有效延缓DKD进展。美国糖尿病学会 (ADA)建议有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白摄 入量控制在0.81.0g/kg体重。K/DOQI指南 给出了相同建议。近期发表的PROTEKT研究显 示，控制每日蛋白质摄入量为0.6g/kg体重联 合-酮酸治疗能更有效减少蛋白尿。 其他 糖尿病教育管理、适当运动和戒酒等。 血糖控制 n今年发表的多项前瞻性随机对照研究证实，强化 血糖控制可延缓1型和2型糖尿病患者产生MAU， 并延缓MAU发展至临床蛋白尿的进程。 n临床医生须综合考虑患者的年龄及并发症等因素 ，合理选择降糖药物种类与剂量，明确强化血糖 控制目标值。为尽可能防止MAU发生，2007年 中国2型糖尿病预防指南建议尽早强化血糖控 制，使糖化血红蛋白6.5%。 血压控制 目标血压：ADA建议，糖尿病合并高血压患者将血压控 制在130/80mmHg以下。K/DOQI指南建议， CKD14期糖尿病高血压患者目标血压应 130/80 mmHg。 药物选择：ACEI(洛汀新)和ARB（代文）是目前心肾 保护证据最多的药物，用于治疗DKD的主要目的是控制 血压，减少尿蛋白或MAU，改善或防止肾纤维化，但减 少尿蛋白剂量往往大于控制血压剂量。K/DOQI指南建 议，CKD14期糖尿病合并高血压患者应接受ACEI ( 洛汀新)和ARB（代文）治疗，常与利尿剂联用；ACEI (洛汀新)和ARB（代文）在延缓1型和2型糖尿病合并高 血压患者的肾脏疾病进展（以大量蛋白尿为标志）方面 较其他降压药物更有效；对于DKD合并高血压患者， ACEI、ARB和非二氢吡啶类钙拮抗剂较其他降压药物 能更有效减少蛋白尿；为达到目标血压，通常须联用多 种降压药物。 ACEI联合ARB须谨慎：联合治疗能双重 阻断RAAS系统，并减少蛋白尿，但缺乏 在DKD患者中长期应用资料，故应用时经 密切监测安全值。 血脂控制 目标血脂：糖尿病患者（LDL-C）应 2.6mmol/L，合并心血管疾病应 1.8mmol/L。 药物选择：当血糖控制和饮食治疗无法达 到降脂目标时，患者可接受药物治疗。以 甘油三酯或胆固醇升高的患者可分别选用 贝特类或他汀类药物。 他汀类药物（来适可）：除降脂外，还可 减少肾小球系膜细胞增殖和系膜基质增生 ，减缓肾小管间质纤维化，延缓糖尿病患 者GFR下降。此外，DKD患者心血管并发 症发生率较高，他汀类药物已被证实可减 少此类患者心血管事件发生，这与药物直 接减少尿蛋白、改善肾间质炎症反应等有 关。 其他措施 n蛋白尿是DKD表现也是促进肾功能恶化与 心血管事件的标志。K/DOQI指南建议，血 压正常伴大量蛋白尿的糖尿病患者应接受 ACEI（洛汀新）或ARB（代文）治疗；血 压正常伴MAU的糖尿病患者应考虑ACEI （洛汀新）或ARB（代文）治疗；减少尿 蛋白可作为DKD治疗目标。 其他措施 n抗氧化和改善微循环等措施亦可用于治疗DKD， 但目前常用于III期之后。这些措施有助于延缓 DKD进展但无法预防ESRD。 n新研发药物包括抗纤维化药物（吡非尼酮）、内 皮素拮抗剂（Avosentun）、肾素抑制剂（阿利 吉仑）和醛固酮拮抗剂（螺内酯）等。虽然至今 缺乏高级别证据提示其具有确切疗效，但就新药 物作用机制多样性而言，多种途径均可干预DKD 进展。 相关指南 筛查与治疗 n筛查 病程5年的1型糖尿病患者以及所有2型 糖尿病患者，每年均应监测UAER。（E ） 无论UAER水平如何，所有成年糖尿病患 者每年应监测Scr，并依次估测GFR，合 并DKD的患者还应根据Scr水平进行分期 。（E） n治疗 微量或大量蛋白尿的非妊娠患者应使用ACEI（ 洛汀新）或ARB（代文）治疗。（A） 虽然尚无充分的ACEI（洛汀新）或ARB（代文 ）头对头的比较研究，但现有研究支持以下特 点： a.对合并高血压、大量蛋白尿及肾功能不全的2 型糖尿病患者， ACEI（洛汀新）或ARB（代文 ）均可延缓MAU进展至大量蛋白尿。（A） b.对合并高血压、大量蛋白尿及肾功能不全的2 型糖尿病患者， ARB（代文）可延缓肾病进展 。（A） c.对合并高血压和任何程度蛋白尿的1型糖尿病 患者， ACEI（洛汀新