心脏肿瘤诊断精要

心脏肿瘤诊断 心脏肿瘤 原发性心脏肿瘤 转移性心脏肿瘤 良性肿瘤 黏液瘤 其他 恶性肿瘤 黏液瘤 是成人最常见的原发性心脏肿瘤，病变 来源于心内膜，可发生于任何年龄， 90%发生于左房，其次为右房，少数为 多源性。 病理：瘤体为半透明胶冻状，呈分叶或 梨形，有的表面有大小不等的结节，易 脱落成碎片，生长缓慢。 临床表现：全身症状，血流受阻， 心包积液，血管栓塞。 超声检查方法： 取左心长轴、心尖四腔、二尖瓣水平 左室短轴切面充分显示肿瘤部位、形态、大小、 活动度、回声特性。 剑下四腔心、双房切面，因声束基本 垂直于房间隔，能比较清楚地显示肿瘤的附着部 位，附着面积大小和瘤蒂长度、宽度。 应用彩色和脉冲多普勒了解肿瘤引起 的二尖瓣梗阻程度和有无瓣膜反流。 声像图所见： 左室长轴切面：左房内出现浓密回声团， M型扫 描，二尖瓣前叶曲线呈假性二尖瓣狭窄样改变。 四腔心切面：类圆形肿块活动于心房、心室之间 ，肿瘤内部成分不同，回声变化较大。 剑突下切面：肿瘤蒂常附着在卵圆窝附近，瘤体 的活动度与蒂长短关系密切。 CDFI：肿瘤活动方向与血流方向和途径有关，有 明显规律性。可观察到二尖瓣狭窄、反流。 PW和CW：可计算二尖瓣口的面积和瓣口两侧的 压力阶差，了解梗阻的程度。 左房粘液瘤 肿瘤大小的测量： 肿瘤的大小常在多个切面观察后选择显示其 最大径时冻结图像进行测量，有时肿瘤在 心动周期中受血流冲击可有形变，测量时 应分别测量舒张期和收缩期径线。 右房和左右室黏液瘤 右房黏液瘤:取右侧两腔心、剑下上下腔静脉 长轴切面观察肿瘤特征，观察肿瘤引起的三 尖瓣口梗阻，右房扩大，上下腔静脉梗阻征 象，易脱落的瘤栓可引起肺动脉栓塞和不同 程度的肺动脉高压。 左右室黏液瘤：右室黏液瘤多源于右室 游离壁，左室黏液瘤多源于左室后壁， 很少见。 心室黏液瘤特点为收缩期向流出道 方向移动，若瘤体较大的可引起流出道 梗阻，舒张期回位到心室。 观察要点： 二维超声 肿瘤回声：肿瘤部位肿瘤内部回声 肿瘤与心壁关系肿瘤的形态与轮廓活 动度肿瘤的大小、数目。 心腔扩大或变形变小 型超声：可显示肿瘤活动与心动周期时 相的关系。 多普勒超声心动图 右房黏液瘤： 舒张期脱入三尖瓣口 左室粘液瘤 诊断 黏液瘤有比较窄的瘤蒂，瘤体活动度较大 、无包膜、比较松散、较均匀的中低回声 ，是超声定性诊断的主要特征。 诊断标准： 心腔内实质性占位；伴或不伴相应的心 脏继发改变。 右房淋巴瘤 左室肌间毛细血管瘤 鉴别诊断 心内血栓：左房血栓常附着于左房后壁， 基底宽不活动，表面不平整，新鲜血栓呈 低回声，纤维化后回声较高。左房血栓常 伴有二尖瓣狭窄，黏液瘤通常不伴二尖瓣 病变。心室血栓以左室多见，一般附着于 左室心尖部、前壁，有心腔扩大、心功能 不全的基础病因。常见的附壁血栓易于鉴 别，血栓受血流冲击可大部分与壁脱离成 为带蒂血栓或完全脱离成游离血栓，有蒂 血栓难以鉴别。 左室心尖血栓 鉴别示例 北京安贞医院： 带蒂的右房血栓， 肿块回声中等偏强 ，回声致密欠均匀 ，有轻微活动度， 蒂附着于右房壁。 该患者有心房血栓 清除病史为本例提 供了有力的诊断依 据。 横纹肌瘤 病理：常见于儿童，瘤组织多呈结节状埋 在室壁及间隔中，瘤体与正常心肌间分界 清楚，常伴心内膜下纤维增生。 临床表现：心率失常、心力衰竭、房室瓣 口或流出道梗阻。 超声检查： 二维超声心动图：被侵及的室壁局部异常增厚， 肿瘤呈中高回声的致密团块镶嵌在心肌内，常多 发，大小不等，虽无包膜，但肿瘤与周围心肌可 区分，肿瘤较大者可引起相应部位梗阻。 M型超声心动图：被侵及的室壁运动显著减低， 收缩期增厚率减低。 CDFI：梗阻和瓣膜关闭不全表现。 PW：肿瘤对室壁的浸润使室壁顺应性降低，二、 三尖瓣口频谱E峰小于A峰。 室间隔横纹肌瘤 诊断与鉴别诊断： 诊断要点：常见于儿童，心肌内多发、致密的 中强回声肿块是该病的诊断要点。 鉴别诊断： 纤维瘤：肿瘤单发，回声强，有钙化。 肥厚型心肌病：梭形肥厚的室间隔与邻近的心 肌组织无明显分界，有家族遗传史。 心脏肉瘤 病理：是心脏原发恶性肿瘤中最常见的， 可发生在心脏任何部位，常见于右房，以 横纹肌肉瘤最常见。 超声表现：单个或多个高回声团，结节状 或息肉状，基底较宽，部分有蒂，可向心 包腔或心腔内突出，无包膜，无运动或有 轻度运动。 鉴别诊断： 心脏转移肿瘤：心内外有原发肿瘤是诊断关 键。 青年男性，经食道超 声显示右房内多个实 质性强回声团，与周 围组织粘连，无运动 。术中见肿瘤源于下 腔静脉向右房内生长 ，瘤体占右房体积的 2/3，无运动，无包膜 ，无蒂。病理证实为 黏液肉瘤。 转移性心脏肿瘤 各部位恶性肿瘤均可转移至心脏，心包为 转移瘤的好发部位。 超声表现： 多有大量心包积液，心包腔内多发结节状 肿块，分布广泛，大小不一。 心肌壁肿块，多位于心脏外侧缘，突向心 包腔，边界模糊，心外膜回声中断。 心肌浸润，心肌回声呈斑点状或局部增厚 呈团块状，该处室壁运动减弱、消失。 心腔内转移瘤与良性肿瘤鉴别： 转移瘤形态不规则、无包膜、边缘粗糙、无 活动、与室壁粘连广泛。瘤体回声强弱不 等，心动周期中瘤体大小无明显变化。肿 瘤如经腔静脉而来，腔静脉扩张，静脉内 可有瘤栓回声，血流受阻时可见上、下腔 静脉梗阻征象。 心包间皮瘤 二尖瓣乳头状瘤 临床价值 超声心动图的发展使心脏肿瘤的诊断有了突 破性进展，切面超声可以直观显示肿瘤部 位、大小、形态、数目、与心壁的关系、 活动规律以及受肿瘤侵犯的心脏腔室大小 、功能状态、有无心包积液等，使心脏肿 瘤的术前诊断率达95%以上，优于X线心血 管造影及核素检查，成为诊断心脏肿瘤的 最佳方法。超声检查应是解剖、形态学的 定位诊断，不是定性的病理诊断，但可根 据经验作出一定的倾向性诊断。 病例分析 高原性心脏病合并左室黏液瘤误诊左室血栓 男，23岁，因感冒后咳嗽不止就诊，门诊以“肺炎” 收治。查体：精神可，口唇紫绀，血压正常，心率 102次/分，心尖可闻及级以上收缩期杂音，双下 肢水肿，ECG示双室肥厚。 超声所见：右房、室扩大，室间隔稍厚，左室壁运 动稍减低，左室间隔近心尖部见32X22mm稍强回 声团，基底较宽，随心搏运动，范围不大，CDFI： 内无血流分布。 超声诊