医学影像专业 本科 超声诊断学-肝胆胰脾ppt课件

肝胆胰脾常见疾病的超声诊断 一肝脏病变 二胆胰病变 三脾脏病变 一肝脏病变 1：正常肝脏的声像表现 1肝切面轮廓清晰,包膜线光滑完整,边 缘锐利。右75,左45 2测量肝脏大小正常右肝上下斜径 14。 3肝实质回声光点均匀分布,辉度强弱相 等。 4肝内网络结构走行清晰,内径正常,管 腔内无异常回声。PV HV HD HA 右肝 胆囊 下腔静脉 左肝 三维超声显示 门静脉与肝静 脉的走行关系 肝静脉三相波型 肝动脉血流频谱 肝脏基本横断面 高位肝脏横断面以放射状排列的肝靜脉为特征。 肝左、中、右三支肝静脉汇合于下腔静脉。 经第一肝门横断图 图8-2（2） 此肝脏面以粗大横行走向的门脉及其分支为特征 。由于门脉右支与左支位置不一致（左支较 高）通常在一幅声像图上不能同时显示。需 用不同水平断面或取右肋缘下斜断面补充。 经胰腺水平近肾门部横断图： 肝脏断面明显减小，可见胆囊断面，可 见腹部大血管（下腔V，腹主A，脾V 和肠系膜上A、V）的腹侧。 成人肝脏实质回声较胰腺略低，较肾皮 质略高。 低位肝脏横断面： 右肝断面进一步减小。腹腔内其余部分 主要为蠕动的肠道断面，气体干扰较 重。 右肋缘下斜断面： 右肋缘下斜断图（第一肝门） 显示门脉及其右肝内的分支，主门脉及其左支和右 支呈一条粗管状结构。 （本图声束指向肝门） 显示门脉及其右肝内的分支。主门脉及其左支和右 支呈一条粗管状结构。 门脉右支向右上斜行，分成右前叶门静脉（Pva） 和右后叶门静脉（Pvp）；门脉左支经过横部 、矢状部到达囊部，它与其分支构成“工”字形 。 还可显示右门脉的腹侧，可见左右胆管及其汇 合点，代表肝总管近端。 右肋缘下斜图（第二肝门） 肋缘下探头位向横膈方向（头端）倾斜，显示 肝静脉汇入下腔静脉处，即“第二肝门” 一般不容易同时显示肝静脉左、中、右三支肝 V（LHV、MHV、RHV），但易显示LHV、 MHV。 肝中静脉位于肝中裂内，为左肝和右肝的分界 。 附加： 肝脏超声切面显像的大致分叶 肝叶名称声像标志和血管关系;左叶和右叶肝中 V分肝为右半肝和左半肝，肝右V和肝左V分流 经其内下腔V窝和胆束窝分隔成为左右叶。右前 叶和右后叶肝右静脉是右肝前叶与后叶的分界 标志。肝中静脉是肝右前叶与左内叶的分界志 。门静脉的右前支和右后支分别流经右肝的前 后叶。左内叶和左外叶肝圆韧带和门静脉左肢 的矢状部是左肝内外叶界标。肝中静脉是肝左 内叶与右前叶的分界标志。门静脉左内支流经 左内叶，门静脉的左外上支和左外下支流经左 外叶。 肝内血管 肝静脉 肝分为LHV、MHV、RHV三支。 通过肝右V单独汇入FV，肝左V和肝 中V分别汇入下腔V，亦可在汇入 前先汇合成 ，然后汇入下腔V 位于隔肌下方约1cm处，称“第二肝 门”。 门静脉 门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而 成，汇合处在胰颈背侧，由此形成主门脉 。 门脉在十二指肠第二段的上部后方斜向右上 ，走行于十二指肠韧带中，居胆总管和肝 动脉之后，至第一肝门处分成左右两支进 行肝脏。门静脉右支较短，约1.5cm左右 ，也分成两支，即前叶支及后叶支。前叶 支分右前上段支及右前下段支。后叶支分 为右后上段支和右后下段支。 门静脉及其分支像图 门静脉声像图比较复杂，在不同断面上有 不同表现。 在下腔静脉矢状切面图上与下腔静脉紧贴 的椭圆形管状结构为门脉主干或主门脉。 在上述矢状切面稍向左，可见主PV与PV的 肝内分支相连，形成特征性的C形结构， “C”的上半部代表PV左干（图8-1（3）， LVP），与门脉右干断面有所区别。 肝动脉 由于肝A在肝内的分支较细，常规超声检查显示 困难，为此超声常利用声像图PV在肝人的 分布图型寻找与之伴行的肝A。 胆管系统 胆管系统通常与PV一起行走，在PV的腹侧、右 方，包绕在一纤维结构中。但在第一肝门外 ，由于胆囊与胆囊管的进入而区分为下端的 胆总管及上端的胆总管。 肝内血管变异 门静脉右支缺乏，由门静脉主干直接分出右 前叶门静脉支、右后叶门静脉支和门静 脉左支。 肝静脉变异。 第二节 肝脏扫查方法和正常声像图 P201页 肝脏超声扫查方法 操作手法 体位： 平卧位：常用体检，适合于显示左、右各 叶大部分区域，但对右后叶、右后上段 、右膈顶区等处显示不满意。 侧卧位：是一个必要的补充体位，用以详 细观察右叶最外区、后区、右肝、肾区 、右膈顶部、右肝PV长支等重要部位 。 右侧卧位：显示左外叶。 坐位或半卧位：显示肝左、右膈顶部小病灶。 探头部位。可分为（1）右肋下、（2）剑突下、（ 3）左肋下、（4）右肋间四处。 右肋下位主要显示左内叶、尾状叶、右前叶、 右后叶及第一、二肝门。 剑突下位主要显示左内叶、尾状叶、左外叶的 内侧部及第二肝门。 左肋下位主要左外上段、左外下段及左叶的外 侧角及左下角。 右肋间位主要显示肝脏右前、右后叶各段及膈 顶区。 声束扫查切面：可分为纵切、横切、斜切 三种。 系统性扫切 声路“死角”、易漏区、复杂区。 辅助显示 呼气后屏气； 吸气后屏气； 尽量侧角搜索。 纵切扫查 右肋间扫查 右肋缘下扫查 剑突下斜横断扫查 正常肝脏声像图及正常测值 正常肝脏形态、轮廓、大小、表面、边缘状态。 正常肝轮廓规则光滑，观察包膜是否完整？ （肝左叶外侧沿及下沿的边缘角小于45度， 右叶下缘的边缘角小于75度）。 肝实质。肝内部回声光点：（1）分部均匀细密， （2）辉度相近，光点细腻，正常右肝最大上 下斜径（男、女不等），统计学处理提出男 性14厘米、女性12厘米。 肝内血管 肝动脉 门静脉。主干内径1.3（1.170.13）cm(0.9- 1.7 cm)。 肝静脉。 第三节 局灶性肝病(肝占位性病变) P207页 局灶性肝病（肝占位性病变） 可探及0.3厘米的液性病灶，0.5厘米的实性 病灶。诊断准确率在95-98%。 原发性肝癌的病理35-50岁间，男女比例为 2.6:1。 肝癌分4型：1、弥漫型；2、块状型；3、 结节型；4、小肝癌。 临床表现：1、症状：肝痛、腹胀、食欲减 退、腹泻、便血、消瘦、乏力、发热、 低血糖症等。2、体征：小肝癌无任何 体征或仅表现肝硬化体征。 原发性肝癌 原发性肝癌声像图的五大特征： 膨胀性生长：癌组织受压变性，产生声晕。 多形性：可出现不同强度、不同形态的图形。 多变性：癌肿生长快，形态增大，内部回声也 可改变，呈低、等、强回声改变。 迅速生长：原发性肝癌生长迅速，在3厘米以 下生长级，其直径超过3厘米后程倍增。 常具肝硬化基础：80%病人有肝硬化，表现为 肝实质的现状、网状回声增强，肝静脉变 细、扭曲，及肝外静脉增宽以及脾大、腹 水等。 肝癌的扩散及转移：1、癌栓易发生在门静脉、肝静 脉及肝管内；2、肝内扩散及侵入邻近脏器（如：侵 入胆囊、胰腺、胃、十二指肠、结肠及右肾，可向 肝内淋巴管道转移扩散）；3、可多处转移，常见第 一肝门旁与腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移，可出 现腹水。 小肝癌声像图特征：声像图肝癌结节的最大直径在3 厘米以下者或2个结节之和小于3厘米者，称小肝癌 。 小肝癌声像图特点：1、低回声结节；2、高回声结 节；3、分隔性结节；4、等回声结节。 肝癌鉴别诊断：应与肝血管瘤、肝腺瘤、早期肝脓 肿以及转称性肝癌相鉴别（转移性肝癌有“牛眼征” ）。 转移性肝癌 转移性肝癌声像图：依原发灶不同，其在肝内转移 灶的声像图可有相异特征。（1）乳癌：肝内可 沉单个或多个结节，呈“牛眼征”或“声晕样”。 （2）胃癌：边缘高回声结节，囊实性肿瘤。（ 3）胰腺癌：一般在0.5厘米以下稍弱回声小结 节。（4）结肠癌：高回声结节，钙化型强回声 结节。（5）肺癌：高回声结节或分隔型囊实性 肿瘤，“牛眼”样图型。（6）肾癌：肾腺癌多为 高回声结节，肾孟癌多为低回声结节。（7）胆 囊癌多为低回声结节，边缘不规则。 彩色血流成像：转移性结节周围成血管围绕，血供 丰富。 超声造影显示：（略） 4：肝癌的声像特点 肝癌的声像表现十分复杂,典型的原发性 肝癌有以下特点： 1直接声像 肝内出现一个或多个异 常回声团块,形态不规则,边界不清晰,可呈低回 声型、等回声型、强回声型或混合型, 部份大 的肿块中心坏死可出现暗区。 2间接声像 A：位于肝表面的肿块可有“驼峰征”声像 。 B ：压迫血管使血管扭曲、绕行。 C ：压迫第一肝门胆管出现黄疸。 D ：门静脉、腔静脉栓塞声像。 E ：腹水声像。 3CDFI ： 全肝供血增加,表现为肝动脉和 门静脉供血均增加。肿瘤周边和中心均有丰富 的彩色血流信号,多有动静脉漏频谱。 原发性肝癌转移性肝癌 右肝静脉,门静脉受压绕行 图1-3 肿瘤内部及周 边丰富的彩色 血流信号 肿瘤压迫血管，血管绕行图2 肿瘤动脉血供表现 为高速(度)低阻(力) 肿瘤内出现动-静 脉瘘血流频谱 图3 肝血管瘤 大型血管瘤则与肝癌不易鉴别。多为 强回声，低回声少见。内部回声呈 筛网状，多为圆形、椭圆形强回声 。 鉴别诊断：1、小肝癌；2、原发性肝 癌；3、肝错构瘤；4、肝包虫病； 5、肝血管肉瘤。 2：肝囊肿的声像特点 1可存在于肝内任何部位。 2囊肿的三大特征声像： A ：呈圆形或椭圆形,有完整的囊壁, 且囊壁光滑。 B ：囊肿内为无回声暗区。或有光点 或光带回声。 C ： 囊肿的后壁回声增强,侧壁回声 失落。 左肝囊肿 肝脓肿： 与肝囊肿声像相像（壁厚） 。 肝包虫病：分五型单囊型、多囊型、 囊沙型、混合型、母子囊型 。 第四节 弥漫性肝脏病 P229页 脂肪肝 弥漫性脂肪肝 近场回场增强，返声回声衰。 肝血管纹理不清。 肝脏增大。临床继续发展可呈肝硬 化。 非均匀性脂肪肝 肝细胞内脂肪规程，局限于肝的一叶，数叶 呈不规则分布，有时高回声占据肝的一段 或一叶。 鉴别诊断：肝硬化和弥漫型肝癌均见近探头 区回声增高，远端衰减的表现。 酒精性肝病 酒精性肝病：（1）酒精性脂肪变性；（2） 酒精性脂肪坏死或称酒精性肝炎；（3） 酒精性肝纤维化；（4）酒精性肝硬化。 超声检查：各类型的酒精性肝病、酒精性脂 肪肝、肝硬化的超声表现无明显区别。 附加：肝炎，甲、乙、丙、丁；慢、急。 肝回声强，胆囊变粗，个别可脾大、腹水， 超声无特异性。 肝硬变、门脉高压。 临床表现：乏力、食欲减退、腹胀、体重减轻、低热。肝 功能减退，低白蛋白血症、浮肿、腹水、贫血、出血 倾向。可出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣。 声像图特征，早期肝硬化，无特异性。 5、诊断标准 肝大小变化：包膜粗、可呈锯齿状，形态可失常， 边缘角变钝或不规则，正常肝脏呈楔形，矢状 切面不呈三角形，似椭圆形，内部回声增粗增 强、肝内外血管粗细不均，可呈小节节或血管 纹理紊乱，肝动脉代偿性扩大。 胆囊壁粗糙增厚，可呈双环征。 腹水。 门静脉高压。主干内径1.3厘米。 脾大。厚度4.0厘米。V0.8厘米。 门脉高压的声像图表现： 门静脉主干内径增宽，1.3厘米，血管0.3厘米。 胆囊内胆汁透声差，出现弥散分布的点状回声，呈 云雾状，常伴有胆囊结石。 胆囊收缩功能差或丧失。 急性穿孔时，可显示壁局部膨出或缺损，以及胆囊 周围积液。 慢性胆囊炎。 轻者伴有胆囊壁稍厚或胆囊结石。 严重者可出现胆囊肿大，胆囊积液 或胆囊萎缩，囊壁增厚，胆囊 无收缩功能。 鉴别诊断： 胆囊Ca，胆囊壁厚极为著。 与胆囊壁伪像和非胆囊疾病所致的 胆囊壁增厚，如肝炎。 胆囊与胆道结石 超声诊断胆囊结石的准确率高达95%以上，由于肠 道气体干扰及泥沙样结石的声影不确切等因素的影 响。 典型胆囊结石声像三大主要征象： 胆囊腔内出现形态稳定的强光团（一个或多个 ）。 后方伴有声影：在光团后方有与光团直径相应 的清晰的直线形声影。 改变体位时，结石回声依重力方向移动。 非典型胆囊结石声像三大主要征象： 泥沙型：胆囊颈部结石，常有胆囊肿大，横断面时出 现“靶环征”。 胆囊壁内结石：胆囊壁增厚，可见一个或多个数毫米 长的强回声班，改变体位不移动，常伴有“慧星尾” 征。 鉴别诊断： 肠道气体。 胆囊内非结石高回声病变，如胆瘤、凝血块、胆泥。 胆囊内回声伪像（主要有伸缩旁瓣和部分容积效应） 。 弯曲胆囊颈或螺旋瓣。 2：典型胆囊结石的声像特点99以上 A： 胆囊内有一个或多个强回声团,多切面扫 查恒定。 B ：强回声团随体位改变移动。 C ：强回声团后方伴声影声能衰减所致 。 胆囊结石 胆囊壁增厚 3 ：不典型胆囊结石的声像特点 A ： 胆囊结石充满型 B：胆囊颈部结石嵌顿 C ：泥沙样胆囊结石 脓性胆汁 胆囊癌 分为五种类型：1、小结节型。2、蕈伞型。3、厚 壁型。4、混合型。5、实块型。 常见有三类：1、蕈伞型：超声显示肿瘤产生的强 光团从囊壁向腔内突出，肿块基底的胆囊壁局限性 增厚隆起。2、浸润性（又混合型），整个胆囊壁 均匀性增厚，明显不规则，但仍能见到不规则的囊 腔无回声区。3、实变型，癌块充满胆囊、囊腔消 失，仅在胆囊区见形态不规则的异常回声团，内部 呈不均匀的中等强回声。 鉴别诊断： 胆囊壁本身良性病变，形成的增厚或隆起病变，如 慢性胆囊炎、腺肌增生症、良性腺瘤、胆固醇 息肉、炎性息肉、肉芽肿等。 胆囊腔内回声性病变形成的肿块伪像，如泥沙样结 石、稠厚胆汁团或脓团、凝血块但这些异物与 胆囊壁分界线明显，改变体位可移动。 胆囊良性腺瘤 多在10-15毫米，向腔内隆起的乳头状或圆形高回 声或中等回声结节，偶有蒂，基底较宽，好发 于颈部或底部，大于10毫米结节，警惕恶性的 可能。 胆囊增生性疾病 包括：1、胆囊固醇沉着症。2、胆囊腺肌增生症。 3、胆囊神经组织。4、胆囊弹性组织增生症。 胆囊固醇沉着症。声像：一个或多个，大 的通常不超过10毫米，小的仅为光点， 一般无声影，不随体位移动，多数有长 短不等的蒂。 胆囊腺肌增生症。声像：胆囊壁增厚，可 呈弥漫型、节断型或底部的局限性增厚 隆起，于增厚的胆囊壁内有小的圆形液 性囊腔，可合并小结石，后方伴“慧星 尾”征，脂餐试验显示胆囊收缩功能亢 进。 鉴别诊断：主要与胆囊癌和慢性胆囊炎鉴别。 胆道疾病 胆管结石。 肝外胆管结石。声像：为有结石的胆管 近端扩张，管壁增厚，回声增强，管腔 内可见到固定不变的强光团，后方伴声 影（且能在2个相互垂直的断面中得到证 实）。 鉴别诊断：1、胆囊颈部或胆囊管结石。2、肝门部 的肿大钙化淋巴结。3、肝动脉右支的横断面。4、 胆管外的术后的瘢痕组织。 肝内胆管结石。声像：沿胆管内走行的 条索状、圆形或边界不规则的片状区 域，后方伴声影。结石阻塞部位以上 的小胆管扩张，多与伴行的门脉分支 形成“平行管征”，肝内合并胆汁淤积 或炎症感染。 鉴别诊断：1、肝圆韧带；2、肝内胆管积气；3、 肝内肿瘤，肝血管瘤，原发和转移性肝癌。 肝外胆管癌 超声检查：1、乳突型；2、团块型；3、截 断型或狭窄型。 间接征象：1、病灶以上胆道系统明显扩张 ；2、肝弥漫性肿大；3、肝门淋巴结肿 大或肝内有转移灶。 先天性胆管囊状扩张 肝外胆管囊状扩张 声像：囊肿与近端肝管相连，内可有结石，肝内胆 管不扩张或轻度扩张（圆形或纺锤形）。 肝内胆管囊状扩张。 声像：囊肿原左、右肝管分布，并与肝管 相通。 肝内出现多个圆形或梭形暗区，也可节断 性或较均匀扩张，可同时合并。 鉴别诊断：主要与肝囊肿、胆囊积液、畸形、小网 膜囊、胰腺和右肾囊肿。 胆道蛔虫病 超声：1、肝外胆管呈不同程度扩张，胆总管 明显扩张。2、扩张的胆管内有数毫米宽 的双线状长条形平行的双光带，光带间暗 区是蛔虫“假体腔”。 鉴别：1、伪像；2、陈旧稠厚胆汁、脓团、 气泡等。 6：超声如何判断胆道梗阻的部位 B型 超声可以用来判断黄疸的性质：即内 科性或外科性黄疸。对阻塞性黄疸的定位诊 断价值极高,是目前公认的鉴别阻塞性黄疸的 首选方法。 那么超声如何判断胆道梗阻的部位呢? 阻塞性黄疸的鉴别诊断 肝内疸管扩张 正常左、右肝管内径一般小于2毫米或小于伴行的 门静脉的1/3。多数级以上肝内胆管不显示。 肝内胆管内径大于3毫米为扩张，重度扩张，呈“树 叉状”或“放射状”“丛状”向肝门汇集。 肝外胆管扩张 1、正常，上段6毫米，7-10毫米称为轻度，10毫米为 显著扩张。 胆管扩张，管径与伴型门静脉相似时，肝门部纵 断可出现“双筒猎枪征”。 胆道梗阻部位及梗阻病因的诊断 1、梗阻部位的判断：（1）肝内胆管有无扩张；（2）左 、右肝胆管有无扩张和连通；（3）肝外胆管有无扩张， 胆门部有无“双筒猎枪征”；（4）胆囊有无肿大和其它病 变；（5）胰管有无扩张。（1）、（2）、（3）归于肝 内、外胆管是否扩张。 根据声像图判断梗阻所在部位的要点：（1）胆总 管扩张提示胆管下段梗阻；（2）肝外胆管正常或 不显示，而肝内胆管或左、右肝管仅一侧扩张，提 示肝门部梗阻；（3）多数情况下胆囊与胆总管的 张力状态是一致的，胆囊肿大则提示其下端梗阻， 如胆囊不大提示其上段发生梗阻。（4）仅有胆囊 肿大，肝内、肝外胆管均正常者提示胆囊阻塞或胆 囊本身的病变，（因此，不应仅根据胆囊是否增大 判断梗阻部位）；（5）如胆总管和胰管均扩张， 则提示十二指肠乳突、壶腹部水平发生阻塞。 2、梗阻病因的诊断：肝外阻塞性黄疸约90%以上的病因 是胆管结石、胰头部肿瘤和肿管癌。结石与软组织肿 瘤应注意诊别。 胆管的病理征象对黄疸的病因诊断要点：（1