胸痛的鉴别诊断20275ppt课件

胸痛的鉴别诊断 刘玉兰 北京大学人民医院消化科 引起胸痛的原因 心血管疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 胸骨及胸廓疾病 胸痛常见临床症状 化 学 、 物 理 因 素 肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管及食管的迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维 胸 痛 下列有助于胸痛的诊断及鉴别诊断 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素 疼痛的伴随症状 既往病史 重视问诊与查体 病例1： 76岁女性，突发胸痛2小时就诊 深呼吸似加重；起床胸痛加重 无外伤史及其它病史 就诊程序：心内呼吸 病例2：56岁男性，高血压病史。 心前区不适半年，近期加重，与体力活 动无关，夜间常因胸部不适而觉醒。 就诊程序：心内呼吸 消化疾病胸 痛 ? 非心脏性胸痛；NCCP （Noncardiac Chest Pain) 不能解释的胸痛；UCP （Unexplained Chest Pain) UCP 定义：在适当的评估之后， 与心脏无关的, 复发性心绞痛样, 或胸骨下的疼痛。 胸痛综合征 20-30%患者出现心绞痛样疼痛 但是运动实验101:190020 GERD 的 机 制 食道的防御机制 酸的清除机制 唾液中的碳酸盐 食道蠕动+重力作用 组织的抵抗力 -黏液 -致密结绨组织 -离子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-) 抗反流屏障 下食道括约肌 - 横膈膜悬韧带 GERD 的 机 制 年龄与GERD (11.945 例) Gastroenterology 2004;126:660-4 GERD患病率为5.77% 北京上海 n=4992 潘国宗，许国铭等。中华消化杂志 1999;19(4):2236 GERD的 临 床 症 状 典 型 症 状 烧 心 反 酸 胸 骨 后 灼 痛 咽 部 异 物 感 不 典 型 症 状 慢 性 咳 嗽 哮 喘 样 发 作 吸 入 性 肺 炎 呼吸睡眠暂停 龋齿 反 流 性 食 管 炎 与 胃 酸 食 管 粘 膜 与 胃 酸 接 触 频 率 有 关 食 管 粘 膜 与 胃 酸 接 触 时 间 有 关 反流病的诊断策略 症状 - 反流症状问卷调查 治疗试验 - 大剂量PPI HH + + 有选择性 内镜检查 食管pH PPI试验在GERD诊断中的价值 第二军医大学长海医 院 解放军301医院 复旦大学药学院 协和医科大学 北京协和医院 上海第二医科大 学瑞金医院 许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7 反流症状反流症状 反酸反酸 烧心烧心 反食反食 胸骨后痛胸骨后痛 OME 20mgOME 20mg 2/d12/d1周周 阳性符合率阳性符合率81%81% 灵敏度灵敏度88.1%88.1% 特异度为特异度为44%44% GERD内镜食管炎检出 率 正常食管炎 35%35%65%65% Galmiche et al, 1997 Venables et al, 1997 * Carlsson et al, 1998 * * Primary care GERD的诊断 R ENERD 食管pH监测：仍是诊断酸反流的重要 标准 pHpH4 4的时间的时间4%4% 24小时食管PH监测 正常LESGERD 治 疗 弥漫性食管痉挛 食管强烈的非推进性收缩 食管呈串珠状或螺旋状狭窄 反食及吞咽困难 胸骨后疼痛,重者似心绞痛 硝酸甘油可缓解,ECG无改变 贲门失弛缓 食管下段括约肌松弛障碍 吞咽困难及反食 胸痛: 类似心梗,放散 硝酸甘油可缓解 LESP: 15.4mmHg(42cmH2O)正常Achalasia:高压,松弛不全 胡桃夹食管 食管呈高波幅蠕动性收缩 吞咽困难：70 胸痛: 90 类似心绞痛 劳累后加重 食管裂孔疝 横膈的食管孔松弛 胸腔 三型：滑动型；食管旁型；混合型 临床表现；常与GERD伴行 腹腔内器官 食管裂孔疝 溃疡 出血 胃食管连接处 食管 裂孔疝 食管下括约肌 横膈 食管 瓣膜 幽门 十二指肠 胃 正常 食管裂孔疝 食管下括约肌 胃 十二指肠 幽门 食管裂孔疝横膈 食管 临 床 表 现 心血管疾病的典型表现 食管疾病的典型表现 反酸、烧心 伴胸痛 吞咽困难 数小时 无放射 制酸剂缓解 影响睡眠 临 床 表 现 心脏疾病 食管疾病 挤压样、烧灼样胸骨下胸痛 放散到颌、颈、臂、背部 都可以是劳累性的 GERD也可被运动所激发 硝酸盐类、钙通道阻止剂改善 共同表现 UCP GERD是最常见的食管异常: 22-66% 食管动力疾病(EMD): 28% 在确诊冠心病患者中，GERD仍然可以引起胸痛 80的二尖瓣脱垂患者有异常的食管动力 相当比例X综合征患者有异常的食管动力/对 酸 滴注异常反应 食管与心脏症状重叠 病理生理学机制: 内脏的高敏感性 胸痛的评估检查 详细的病史 体格检查 实验室实验 提示其它病因的胸痛 胸部X线 但大多数UCP的患者对这些最初的评