新生儿机械通气（孙 波）20100414 ppt课件

早产儿机械通气早产儿机械通气 孙 波 复旦大学附属儿科医院 2010年8月9日 机械通气的临床目的机械通气的临床目的 pp改善肺的气体交换改善肺的气体交换 pp缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫 pp改善压力改善压力- -容积关系容积关系 pp其他其他 - - 保障应用镇静剂和肌松剂的安全保障应用镇静剂和肌松剂的安全 - - 降低颅内压降低颅内压 - - 维持胸壁稳定性维持胸壁稳定性 pp有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合 新生儿呼吸参数 频率：频率：40 6040 60次次/ /分分 潮气量：潮气量：6 8 6 8 mLmL/kg/kg 吸气吸气时间：时间：0.3 0.5 s0.3 0.5 s 死腔：死腔：2 ml/kg2 ml/kg 功能余气量：功能余气量：25 30 ml/kg25 30 ml/kg 残余气量：残余气量：10 15 ml/kg10 15 ml/kg 氧浓度：氧浓度：保持保持SpOSpO 2 2 88% 95% 88% 95% 人工呼吸机基本结构人工呼吸机基本结构 主 机 电 源 减压器高压氧 高压气滤湿器 空/氧 混合器 湿化器 雾化器 监测 病 人 呼 气 呼吸机使用方法呼吸机使用方法 原则：先准备及试机，然后用于病人原则：先准备及试机，然后用于病人 上机前准备：上机前准备： 气管插管，各种管道联接气管插管，各种管道联接 湿化器及过滤器准备湿化器及过滤器准备 (37(37 o o C)C) 呼吸机各单元安装无误呼吸机各单元安装无误 试机：打开电源气源，设定参数，定标试机：打开电源气源，设定参数，定标 将呼吸机送气接口与病人联接将呼吸机送气接口与病人联接 血气分析及通气参数的调整血气分析及通气参数的调整 呼吸机使用前准备呼吸机使用前准备 钢瓶：防火，防油，防倒，防漏钢瓶：防火，防油，防倒，防漏 压力：压力：10 10 mPamPa=100 Bar (=100 Bar (大气压大气压) ) 呼吸机工作驱动压力：呼吸机工作驱动压力： 0.4 0.4 mPamPa=4 Bar=4 Bar 电源：电源：220 V, 220 V, 保险丝保险丝 常规保养：每周，除湿，参数的设置常规保养：每周，除湿，参数的设置 零部件更换：管道，氧电池零部件更换：管道，氧电池 管道消毒：湿化器高压灭菌管道消毒：湿化器高压灭菌 呼吸机选择呼吸机选择 婴儿型呼吸机婴儿型呼吸机 Servo-I (Servo-I (MaquetMaquet) ) 压力控制压力控制- -减速气流减速气流 ( (非恒流非恒流) ) 流速触发流速触发+ +压力触发压力触发 (+(+膈肌电位触发膈肌电位触发) ) 呼出潮气量呼出潮气量+ +分钟通气量监测分钟通气量监测 峰压峰压(PIP)(PIP)气流上升时间可变气流上升时间可变 ( (改变压力波形改变压力波形) ) 自己维护简便自己维护简便 维修方便维修方便 新生儿肺功能监测 RDSRDS 正常正常 肺泡次生隔的形成和肺泡发育 肺泡原生隔，双层血管 肺泡次生隔，单层血管 肺泡血管形成 角化细胞生长因子 KGF 肝细胞生长因子 HGF 胰岛素样生长因子 IGF 血管内皮生长因子VEGF 转化生长因子TGF-1 中国早产儿治疗用氧和 视网膜病变防治指南 给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现 吸入空气时，动脉氧分压（PaO2） CPAP 机械通气机械通气 治疗用治疗用Surfactant, Surfactant, INSUREINSURE方案方案/ /模式模式 气道插管气道插管 ININ- -tubationtubation 气道给药气道给药 SURSUR- -factantfactant 拔管拔管 E Extubationxtubation 显著减少对呼吸机依赖显著减少对呼吸机依赖 防止小气道损伤防止小气道损伤 ( (外周肺泡不张外周肺泡不张) - BPD) - BPD SurfSurf增加增加NICUNICU治疗费用，不增加住院费用治疗费用，不增加住院费用 早产儿机械通气的策略早产儿机械通气的策略: IPPV: IPPV 缩短供气时间缩短供气时间 TiTi：0.3-0.4-0.5 sec0.3-0.4-0.5 sec 容量限制：呼出潮气量容量限制：呼出潮气量VteVte监测监测, , 限制限制VtiVti 压力限制：减速气流，可变峰气流压力限制：减速气流，可变峰气流 压力调节容量控制压力调节容量控制(PRVC)(PRVC)：Servo-iServo-i 容量保证容量保证 (VG): (VG): DragerDrager BabylogBabylog 8000 8000 推荐模式：推荐模式：SIMV+PSV / PSV+CPAPSIMV+PSV / PSV+CPAP 推荐推荐: : 多用容量控制多用容量控制(VC, PRVC, VS)(VC, PRVC, VS) 不推荐不推荐: IMV, HFOV, PIP : IMV, HFOV, PIP 气流上升时间短气流上升时间短 早产儿机械通气的策略早产儿机械通气的策略: : 辅助辅助 减少间歇正压扩张减少间歇正压扩张 (CPAP, PSV)(CPAP, PSV) 降低肺炎症反应降低肺炎症反应 ( (抗感染药，抗感染药，iNOiNO) ) 减少累积氧暴露减少累积氧暴露 (Surfactant, (Surfactant, iNOiNO) ) 促进肺液体吸收促进肺液体吸收(PDA, Surf, (PDA, Surf, iNOiNO，补液量，补液量 ，消化和泌尿系统，消化和泌尿系统) ) 促进肺泡发育促进肺泡发育( (终末气道，肺微血管终末气道，肺微血管) ) 营养和免疫营养和免疫 早产儿机械通气的策略早产儿机械通气的策略: O: O 2 2 FiOFiO 2 2 : - 呼吸机呼吸机/CPAP/CPAP/氧依赖氧依赖 吸入吸入NONO促进肺泡发育增殖促进肺泡发育增殖(IGF, VEGF+)(IGF, VEGF+) 低剂量糖皮质激素低剂量糖皮质激素 DexDex 0.05 mg/kg/d x3 d 0.05 mg/kg/d x3 d 均抑制炎症，减少促炎症介质释放均抑制炎症，减少促炎症介质释放 促炎症介质释放机制促炎症介质释放机制 肺泡对于间歇正压机械牵张 过氧化 (FiO2 0.21) 肺液转运障碍，肺泡通透性异常 宫内、产道、生后细菌感染 通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF-a, IL- 1, 6, 8, 活化骨髓释放大量白细胞，在肺循 环聚集，继续产生和释放促炎症介质 肺成为多脏器功能障碍的始动器官 低氧性呼吸衰竭病理生理低氧性呼吸衰竭病理生理 肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流， 肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加 肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流 体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍 呼吸机及辅助治疗技术使用：呼吸机及辅助治疗技术使用： PEEP PEEP 不宜不宜10 cmH10 cmH 2 2 O; O; 设置潮气与分钟通设置潮气与分钟通 气量恒定气量恒定; ; 吸入吸入NO; NO; 气道滴注气道滴注surfactant; surfactant; 控制补液量；镇静镇痛药物控制补液量；镇静镇痛药物 呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置 通气模式通气模式 呼吸频率呼吸频率(f)(f) 吸气时间吸气时间(Ti)(Ti)或吸呼比或吸呼比 (I:E)(I:E) 触发敏感度触发敏感度 吸氧浓度吸氧浓度 呼气末正压呼气末正压 潮气量潮气量(V(V T T ) ) 湿化器温度湿化器温度 报警设置报警设置 呼吸机通气模式呼吸机通气模式 定压通气定压通气 (PCV)(PCV) 定容通气定容通气 (VCV)(VCV) 辅助辅助/ /控制通气控制通气 (A/C)(A/C) 同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)或间歇指令通气或间歇指令通气 (IMV)(IMV) 压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气 (PRVC)(PRVC) 压力支持通气压力支持通气(PSV)(PSV) 持续气道正压通气持续气道正压通气 (CPAP)(CPAP) A.A.正常肺正常肺 B.B.顺应性顺应性 下降下降 C.C.气道阻气道阻 力增加力增加 新生儿呼吸参数 PIP:PIP: - 15 20 cmH - 15 20 cmH 2 2 O (O (正常正常- -中度呼吸困难中度呼吸困难) ) - 20 25 cmH - 20 25 cmH 2 2 O (O (中中- -重度呼吸困难重度呼吸困难) ) - 25 30 cmH - 25 30 cmH 2 2 O (O (重度呼吸困难重度呼吸困难) ) PEEP: PEEP: - 0 2 cmH - 0 2 cmH 2 2 O (O (无无- -轻度肺扩张困难轻度肺扩张困难) ) - 3 6 cmH - 3 6 cmH 2 2 O (O (中度肺扩张困难中度肺扩张困难) ) - 5 10 cmH - 5 10 cmH 2 2 O (O (重度肺扩张困难，持续低氧血重度肺扩张困难，持续低氧血 症症) ) 压力控制通气（压力控制通气（PCVPCV） 容量控制通气（容量控制通气（VCVVCV） 压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气 (PRVC)(PRVC) 肺通气量肺通气量 潮气量潮气量(V(V T T ) ) - - 儿童儿童: : 5-7 ml/kg 5-7 ml/kg - - 足月儿足月儿: : 6-8 ml/kg6-8 ml/kg - - 早产儿早产儿: : 4-6 ml/kg4-6 ml/kg 呼吸频率呼吸频率(f)(f)和和吸气吸气/ /呼气比值呼气比值 (I:E)(I:E) 每分通气量每分通气量(MV): VT x f = ml/min/kg(MV): VT x f = ml/min/kg 每分肺泡通气量每分肺泡通气量(V(V E E): ): (VT-VD) x f = ml/min/kg(VT-VD) x f = ml/min/kg 通气压力通气压力 气道峰压（PIP） 基线压（baseline pressure) 平台压或停顿压（plateau pressure, pause pressure) 呼气末正压（PEEP） 平均气道压（MAP） MAP = k(PIP PEEP) Ti / (Ti + Te) + PEEP k=0.5-1.0 (0.7) 通气流量通气流量 主供气流量主供气流量 设定流量和实测流量设定流量和实测流量 峰流量峰流量 偏流偏流 双气流双气流 气流切换气流切换 时间切换时间切换 容量切换容量切换 流量切换流量切换 换气效果的判断换气效果的判断 氧合指数（氧合指数（OIOI） OI = OI = FiFi O O 2 2 MAP 100 /PaO MAP 100 /PaO2 2 正常正常OIOI： 300; 300; 静脉静脉肺循环肺循环动脉动脉 COCO 2 2 弥散是弥散是OO 2 2 的的2121倍倍 静脉静脉- -动脉分压差动脉分压差: : 5-10 mmHg5-10 mmHg 肺毛细血管肺毛细血管- -肺泡分压差肺泡分压差: : 5-10 mmHg5-10 mmHg 灌流差灌流差: CO: CO 2 2 P PA A COCO 2 2 70 mmHg PaO2 70 mmHg PaCO2 60 mmHg PaCO2 60 mmHg PaCO2 气道分叉 小气道 外周肺泡 100%40%20% 可测不可测不可测 肺泡扩张 牵张肺内血管扩张 血流增加 通气/灌流改善 ET tip 气管插管口径气管插管口径 年龄龄气管插管内径(mm) /= 35 周3.5 婴婴儿 3.5 4.0 2岁岁4.0 4.5 2岁岁年龄龄/44 机械通气适应症机械通气适应症 呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病 多脏器衰竭：多脏器衰竭：MODSM