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乳腺超声 成都市第一人民医院超声科 甘兰 乳腺疾病是女性的多发和 常见疾病，尤其乳腺Ca是 一种严重影响妇女身心健 康，甚至危及生命的恶性 肿瘤。影像学检查方法是 发现和诊断乳腺Ca的主要 手段。超声检查操作简便 ，可多断面检查，定位效 果好,对病灶的发现率也较 高。 一解剖 正常女性乳腺位 于胸前壁，上界平第23 肋，下界平第67肋，内 界达胸骨缘，外界达腋前 线。有的乳腺腺体向腋部 有一突出部分，称外侧突, 也可称副乳。 临床上为检查记录方便 ，常人为地通过乳头中心 作垂直线，将乳腺分为五 个区：外上，内上，内下 ，外下，中央区。乳腺的 形态，大小和功能可随机 体的各个生理时期，年龄 及胖瘦而有较大的差异。 乳腺的组织结构由浅至深 依次为皮肤、皮下脂肪组 织、乳腺腺体和腺体间基 质纤维、胸大肌、肋骨及 肋间肌。正常乳腺内含有 1520个腺叶，每一腺叶 又分成许多小叶，每一小 叶由1015个腺泡组成， 腺叶之间由脂肪组织及结 缔组织分隔，每一腺叶有 一单独的腺 管呈放射状，分别开口于 乳头。腺叶间的纤维束连 接腺叶和皮肤，使其得到 支撑，称乳房悬韧带。腺 叶小叶腺泡 妇女乳腺的生理变化可 分为5个时期： 1、 青春期 在雌激素的作 用下，乳腺导管及间质增 生，导管扩张，分支增多 ，最后形成小叶。 2、 性成熟期 乳腺随 月经周期的变化而变，腺 体层较厚，脂肪层较薄。 3、 妊娠期 早期乳腺小 管增大，增多，腺泡也增 多，导管扩张，后期除腺 体，导管增大外，腺泡细 胞开始有分泌活动，管腔 内开始出现分泌物。 4、 哺乳期 受泌乳素 的影响，小叶内腺体大量 增多，管腔明显扩大，腺 泡上皮顶端脱落形成乳汁 。 5、老年萎 缩期 ： 腺体萎缩，脂肪层 相对增厚。 乳腺血管 (1） 动脉： 供应乳腺的动脉主要有三 支：胸廓内动脉的穿支， 第37肋间动 脉的穿支及腋动脉的分 支。以上各动脉保证了乳 腺各部的血供，但其分布 区域并非界限分别，而是 相互吻合，构成致密的动 脉网。 (2) 静脉 ：* * 乳腺癌转移 特点：进入血行的癌细胞 或癌栓可以经静脉途径进 入上腔静脉，发生肺及其 他部位的远处转 移，另外，乳腺癌的血行 转移还有一个特殊的途径 ，就是椎静脉系统的转移 ，椎静脉丛与每一对肋间 静脉均相交通，且椎静脉 丛无静脉瓣，静脉压力低 ，因此，乳腺癌细胞在未 经上腔静脉系统进入血液 循环前即可经肋间静脉进 入椎静脉系统，发生脊椎 骨转移。 二检查方法 常用7.5 10MHZ高频探头，检查前 无需特殊准备，为避免生 理状态对乳腺的影响，以 月经结束一周后为宜。体 位以仰，侧卧位为主，根 据病灶位置作变动。先作 二维，以乳头为中心，做 放射状、多切面扫查。 再在病变区做彩色血流检 查，观察病灶区血流的多 少及分布特点，在病灶的 异常血流部位取样做脉冲 多谱勒频谱分析，获得必 要的血流动力学指标，最 后观察腋窝，锁骨下及乳 内血管旁有无肿大的淋巴 结。 *（乳腺超声检查过程中 ，要注意 仪器的近场和远场的调节 ，将聚焦点调至重点观察 水平，扫查时行纵，横， 斜切，从不同角度仔细观 察病灶的部位，形状，大 小，边界及内部回声的情 况。探头宜轻放在病变区 及检查部位，压力尽量小 ，移动探头时宜慢而平稳 ，多普勒取样可在血流最 明显处，尽量在不 同部位取样13次，取样 容积1.52.0mm，角度 60度，而肿块内呈点状 的血流方向不可能确定， 则角度可为0度，检查时注 意，受检妇女现在生理状 态属于那一期，根据妇女 的生理变化，去分析超声 图像，加以正确的诊断。 应常规对双侧乳腺进行对 比检查。另外， 应了解有无乳房整形或再 造手术史。 三 正常乳腺 1、二维超声扫查：皮肤 为均匀的强回声亮线，约2 3mm厚，边界整齐，光 滑。皮下脂肪层呈片状弱 回声，分布均匀，境界不 甚清，有时见穿行于内呈 三角形的条状强回声，称 库柏 韧带。腺体层包括乳腺腺 叶及导管，厚约 1.00.3cm，腺叶呈斑点 状回声，强度中等略强， 分布均匀，导管呈圆形或 椭圆形暗区，排列不整但 大小相似，乳腺病变就发 生在此层内。乳腺组织的 深层是胸大肌，为低回声 ，最深部为肋骨及肋间肌 ，肋骨在横切时呈椭圆形 衰减区， 有声影。在乳头切面上可 见到辐射状排列的梭形无 回声区，这代表扩张的输 乳管。 依据乳腺组织回声结构的 特征，可将正常乳腺声像 图分为三型： （1）弥漫均质型：乳腺组 织呈均匀细密的回声点， 中等强度，多见于中，老 年妇女。（2）微小囊泡型 ：在乳腺组织中弥漫存在1 2mm的囊泡状暗区，尤 以年轻妇女多见。（3）混 合型：以上两型的混合表 现，各年龄组无明显差异 。 乳腺解剖及二维声像图 2、彩色多普勒检查：乳腺 具有较丰富的血流供应， 只是没有一支专门的动脉 供血，主要依靠周围动脉 分支供给，各动脉支进入 腺体层后（各供血动脉管 径较细，走行弯曲），其 彩色多普勒血流信号逐渐 减弱或消失，腺体层彩色 血流信号显示为点状或短 棒状，频谱为充 填型，Vs 1535cm/s， Vd 612cm/s，RI 0.52 0.9 PI 1.02.4。 四 乳腺疾病 1 、乳腺增生症：又称乳 腺结构不良，是乳腺主质 （腺叶及导管）和间质（ 脂肪及结缔组织）不同程 度地增生与复旧不全所 致的乳腺结构在数量和形 态上的异常。常可形成可 触及的肿块，既非肿瘤， 也非炎症。其病因和发病 机制尚不十分清楚，多认 为与内分泌失调和精神因 素有关。多数观点认为乳 腺增生症与乳腺癌并无直 接联系，它只是乳腺癌多 种危险因素之一。 可以有以下几种类型： （1）乳腺单纯增生：多见 于生育期中年妇女，好发 于3040岁，是乳腺结构 不良的早期病变，病变较 轻微，临床上常伴有周期 性疼痛。乳腺单纯增生没 有清楚的边界，没有包膜 ，不形成肿块，为质地坚 韧的乳腺组织。 （2）乳腺腺病病理改变 ：以乳腺小叶小管，末梢 导管及结缔组织均有不同 程度的增生为特点。依其 不同发展阶段及组织形态 分为三期：早期小叶增生 期，中期为纤维腺病期， 晚期为纤维化期。当增生 管泡和纤维组织共同构成 独立，界限分明的实 性肿块时，称为乳腺腺病 瘤，约2cm大小，边界清 楚，似有包膜，质坚韧。 （3）乳腺囊性增生病理改 变:该病是乳腺小叶，小管 上皮增生及末梢导管高度 扩张而形成的以囊肿为主 要特征，同时伴有一些其 他结构不良的疾病。囊肿 可大可小，数目不等，一 般直径2 3cm，囊壁较薄，亦可厚 薄不一。如果仅有末梢导 管的囊性扩张而无上皮增 生称为单纯性囊肿；若囊 壁上皮呈乳头状生长时称 为乳头状囊肿；当若干扩 张的导管和囊肿内均有乳 头状增生时称为乳头状瘤 病；当复杂分支状乳头顶 部互相吻合成大小不等的 网状结构时，称 为网状增生；网状增生进 一步发展拥挤于管腔内看 不到囊肿时称为腺瘤性增 生。乳腺囊性增生多伴发 腺病改变。小乳管或末梢 乳管上皮增生，特别是发 生上皮间变时，可能发展 为癌。乳腺囊性增生多无 明显症状，少数自觉乳房 疼痛或触痛，月经来潮前 明显，月经后减轻或消失 。 临床常见体征为弥散均 匀 的乳腺组织增厚，增厚区 于周围腺体分界不清，增 厚的组织质地坚韧，增厚 明显时形成肿块，可发生 单乳或双乳，多靠周边。 乳腺增生症声像图特征： 双侧乳腺对称性增厚，腺 体层结构紊乱，回声弥漫 性增强，分布不均匀，呈 条状或斑片状改变。当形成 囊性扩张时，乳腺内可见大 小不等的约0.20.5cm结节 状低回声或囊肿，有人称“ 豹皮性改变”。乳腺增生的 另一特点是触诊可及结节， 但声像图上相应部位见不到 结节。 2 、 乳腺纤维腺瘤：是乳腺 小叶内纤维组织和腺上皮两 种组织增 乳腺囊肿实体标本及二维声像图 l 乳腺瘤样增生 乳腺旺殖性腺病 男性乳腺局限性增生征 男性乳腺局限性增生征 l 男性乳腺增生征 生所形成的良性肿瘤，与 女性雌激素刺激有关，在 乳腺良性肿瘤中占首位， 好发于青年女性，2025 岁，多位单发，多发生于 在小叶密集的乳腺边缘， 一般无症状，多在无意中 或普查时发现，初期较小 ，半年内生长较快，当长 到23cm时生长缓慢，或 停止生长。瘤体呈 圆形或椭圆性，边界清晰 ，表面光整，活动度大， 触诊有滑脱感。腺管成分 多者质软，纤维组织成分 多者质硬。表面有完整的 纤维包膜，少数包膜不完 整或不清楚，少数肿瘤内 可见囊腔。病程长者，间 质纤维可出现玻璃样变， 钙化或骨化。妊娠可使相 对静止的纤维腺瘤 增大，有0.21.0癌变率 。 声像图特征：肿瘤呈圆 形或椭圆性，瘤体较大时 呈分叶状，边界光滑完整 ，大部分有包膜，内部呈 低回声，多数较均匀，后 方多数回声增强，有侧方 声影，少数纤维腺瘤由于 胶原纤维增生或钙化可以 出现强回声斑块，后方有 声影，易误诊为 乳腺癌，如果瘤体形态不 规则，内部回声不均匀， 应注意与乳腺癌鉴别，L（ 肿瘤长径）与AP（肿瘤前 后径）1.4，另外探头加 压容易变形。 3 、乳腺炎和乳腺脓肿：是 由于金葡菌感染而引起的 急性炎症，多发生于产后 哺乳期，以初产妇为多， 初期高烧，寒战，乳房红 肿， l 乳腺纤维腺瘤 疼痛，炎症多发生于外下 象限，形成硬结，有压痛 ，短期内液化形成脓肿， 常伴有患侧腋窝淋巴结肿 大，白细胞计数增高。 声像图特点：一般边界不 规则，模糊不清，但回声 增强，内部回声多数增强 ，分布不均匀，形成不均 质的团块，如形成脓 肿时，内部可见不规则的 无回声，边界厚而不光滑 ，时间较长者有纤维增殖 ，可形成强回声团与无回 声区镶嵌样改变。 4 、 乳腺癌 ： 是指乳腺 导管上皮与末梢导管上皮 发生的恶性肿瘤，占妇女 恶性肿瘤的第二位，男性 也可患乳腺癌，占全部乳 腺癌的1.291.46，左侧 多于右侧， l 乳汁淤积伴乳腺炎 l 乳腺及皮下脓肿 l 乳汁淤积伴脓肿形成 l 乳腺脓肿血流频谱图 l 乳腺囊肿伴感染 最多见于外上象限，占40 以上，可能与该象限乳 腺组织最多最厚有关。除 炎性乳腺癌，妊娠哺乳期 乳腺癌可有疼痛外，一般 早期无任何症状，常在换 衣或洗澡时偶然发现。最 初为一侧乳房无痛性肿块 ，质硬，边界不清，多单 发，可被推移而活动，也 可在一侧 乳腺的不同部位或两侧乳 腺（同时或先后）出现多 个独立的癌灶。当癌体逐 渐长大，侵犯库氏韧带， 肿块处皮肤出现凹陷，继 之皮肤呈桔皮样改变及乳 头凹陷。早期即可侵犯同 侧腋窝及锁骨下淋巴结， 晚期可通过血行转移至肺 ，肝及骨骼。 声像图特征：一般呈不均 质的弱回声肿块，形状不 规整，无包膜，周边凹凸 不平，有角状突起或蟹足 样延伸，其生长方式为向 四周各个方向浸润发展， 部分肿块周边显示强回声 带。有的肿块内显示较强 的粗斑点状回声。用探头 对病灶适当加压后，乳腺 癌基本不变形，表 明了其弹性差。各型乳腺 癌特征性改变，由其病理 及组织学的特点，声学物 理性能的不同而决定。 A 乳头状导管癌：在乳腺 的中心导管内可见癌组织 呈乳头状充满管腔，且累 及范围很广，呈多中心性 散在分布，挤压乳头，可 挤出粘液，血液或粘稠 物。声像图：肿瘤边界明 显不整，呈蟹足样浸润， 内部呈低回声，后方常有 声衰减，有时可显示乳头 下方导管扩张，管腔内见 突起的稍强回声团。B硬 癌：约占乳腺癌的7080 ，癌细胞少，大多数为 纤维组织，其体积虽小但 质地坚硬，边界凹凸不平 ，境界不清，恶性程 度较高，早期易发生转移 ，预后较差。声像图：肿 瘤边界不整齐，境界不清 ，肿块体积较小，后方回 声明显衰减。 C 髓样癌：癌细胞数多， 间质纤维组织少，易发生 破溃，体积一般较大，直 径可达46cm，界限清楚 ，质地较软，多位于乳腺 的深部，早期易转移，晚 期可以皮肤粘连。声像图 ：瘤体较大，边界光滑， 偶见不整，内部为等回声 ，部分为无回声，后方回 声不衰减，有时反而增强 。 D 炎性乳癌：为广泛皮肤 及皮下淋巴管癌栓病变， 多为青年妇女，产后发生 。临床表现颇似乳腺炎， 皮肤呈暗红色，早 期即有腋窝，锁骨下淋巴 结转移，恶性程度高，预 后很差。声像图：皮肤 及 皮下组织增厚，回声增强 ，腺体结构紊乱，但常不 能发现肿物回声。 *彩色多普勒检查乳腺Ca ：应用于乳腺肿瘤的诊断 基础是肿瘤新生血管的形 成。癌肿生长迅速，代谢 旺盛，需要充分 的营养供应。当癌巢处于 3cm以下时，癌细胞可由 周围的细胞间液渗透来获 取营养成分，这时若缺乏 血液供应，癌巢就会处于 休眠状态保持不变，只有 当血管形成后，恶性肿瘤 才能开始快速生长。有一 种理论认为是由于“肿瘤血 管生成因子”的释放所致， 这种物质已经从人和动物 的多种肿瘤组织中分离出 来，当将其接种到正常组 织后，可刺激组织生成新 的毛细血管，新生的血管 可在肿瘤周边形成丰富的 血管网络，从四周嵌入肿 物内部。肿瘤的供应动脉 比正常动脉直径大三倍， 毛细血管也呈扩张状态。 乳腺癌血流信号 检出率明显多于良性，尤 其当肿块1.0cm时，良， 恶性肿瘤之间差别更明显 ，随着肿瘤增大血流信号 检出率有增高的趋势，尤 以良性肿块明显，即良性 肿瘤生长到一定体积后， 也会有一些血流信号，因 组织的营养需求量加大， 在良性病变中，纤维腺瘤 的血流检出率较 高，而乳腺增生症则很少 发现血流信号。良性多表 现为肿瘤的周边环绕血流 ，而恶性肿瘤多肿瘤内部 及周边同时有血流，且大 多数恶性肿瘤至少有一支 穿入性血管，血流直指中 央，这种穿入性血管即是 肿瘤的滋养血管。有的学 者认为肿物的血流检出与 否主要和肿物的