临床常用生物化学检测ppt课件

临床常用生物化学检测临床常用生物化学检测 1 主主 要要 内内 容容 n n 以物质分类为主：血糖、血脂、电解质以物质分类为主：血糖、血脂、电解质 n n 以器官和组织损伤为主：内分泌腺、心肌以器官和组织损伤为主：内分泌腺、心肌 损伤相关生化改变损伤相关生化改变 n n 临床酶学及临床治疗药物检测临床酶学及临床治疗药物检测 n n 目的：临床诊断、鉴别诊断、病情观察、目的：临床诊断、鉴别诊断、病情观察、 预后判断和指导治疗预后判断和指导治疗 2 讲讲 授授 重重 点点 n n 血糖及其代谢产物检测的参考值及其临床意义血糖及其代谢产物检测的参考值及其临床意义 n n 血清脂质和脂蛋白检测的参考值及其临床意义血清脂质和脂蛋白检测的参考值及其临床意义 n n 心肌酶和心肌蛋白检测的项目及临床意义心肌酶和心肌蛋白检测的项目及临床意义 3 第一节第一节 血糖及其代谢产物的检测血糖及其代谢产物的检测 4 教学目的与要求教学目的与要求 n n 掌握空腹血糖的正常值及其临床意义掌握空腹血糖的正常值及其临床意义 n n 掌握口服葡萄糖耐量试验临床意义掌握口服葡萄糖耐量试验临床意义 n n 掌握胰岛素释放试验的临床意义掌握胰岛素释放试验的临床意义 n n 熟悉血清熟悉血清C-C-肽检测的临床意义肽检测的临床意义 n n 熟悉糖化血红蛋白检测的临床意义熟悉糖化血红蛋白检测的临床意义 5 前前 言言 n n 血糖定义：血糖定义：糖类是体内绝大多数细胞的糖类是体内绝大多数细胞的 主要能源，其中具重要意义的是葡萄糖主要能源，其中具重要意义的是葡萄糖 。血液中的葡萄糖常称为血糖。正常人。血液中的葡萄糖常称为血糖。正常人 空腹血糖浓度相对恒定在空腹血糖浓度相对恒定在3.93.9 6.16.1mmol/Lmmol/L范围内。范围内。 6 血糖的来源与去路 7 血糖浓度的调节 n n 组织器官代谢调节组织器官代谢调节: : 肝、肾肝、肾 n n 激素的调节：激素的调节： 降低血糖降低血糖：胰岛素胰岛素 升高血糖升高血糖：胰高血糖素、肾上腺素、胰高血糖素、肾上腺素、 肾上腺肾上腺 皮质激素、生长素与甲状腺皮质激素、生长素与甲状腺素素 n n 神经系统的调节：通过控制激素的分泌神经系统的调节：通过控制激素的分泌 调节血糖调节血糖 8 胰岛素：是体内唯一降低血糖的激素，由 胰岛-细胞合成。 作 用： n促进肌肉、脂肪组织细胞膜对葡萄糖通透性 ，使之容易进入细胞内 n加速糖原合成，抑制糖原分解 n促进糖氧化 n促进糖变脂肪 n抑制糖异生 9 胰高血糖素：胰高血糖素是胰岛细胞分泌 的一种多肽激素，为胰岛素的主要拮抗激素 ，其主要靶器官为肝脏和肾脏。 作 用： n促进肝糖原分解，血糖升高 n抑制糖酵解，促进糖异生，使非糖物质（丙 酮酸、乳酸和氨基酸等）迅速异生为糖 n加速脂肪动员，促进脂肪分解 10 n糖皮质激素：糖皮质激素是肾上腺皮质分泌糖皮质激素是肾上腺皮质分泌 的类固醇激素，可引起血糖升高。主要抑制肝外的类固醇激素，可引起血糖升高。主要抑制肝外 组织自血液中吸取葡萄糖，并能促进肌肉中蛋白组织自血液中吸取葡萄糖，并能促进肌肉中蛋白 质的分解，产生的氨基酸是糖异生原料。促进糖质的分解，产生的氨基酸是糖异生原料。促进糖 异生关键酶的合成，从而促进糖异生异生关键酶的合成，从而促进糖异生 n肾上腺素：肾上腺素是强有力的升血糖激素肾上腺素是强有力的升血糖激素 ，主要在应激状态下发挥作用，对血糖浓度的调，主要在应激状态下发挥作用，对血糖浓度的调 节与胰高血糖素相似。可促进肝糖原分解，还促节与胰高血糖素相似。可促进肝糖原分解，还促 进肌糖原经糖酵解分解成乳酸，乳酸是糖异生的进肌糖原经糖酵解分解成乳酸，乳酸是糖异生的 原料，可间接升高血糖原料，可间接升高血糖 n生长素：生长素主要表现为对抗胰岛素的作用生长素主要表现为对抗胰岛素的作用 ，使血糖浓度升高，使血糖浓度升高 11 糖代谢障碍-血糖水平紊乱 血糖水平紊乱血糖水平紊乱 高血糖 低血糖 病理性 生理性 病理性 生理性 12 高 血 糖 n生理性：暂时，饮食性、情感性 n病理性：持久，内分泌功能障碍 糖尿病：病因和发病机理尚未完全阐明的内分泌代 谢性疾病，以高血糖为其主要标志，常见于内分泌 机能紊乱。可分为胰岛素依赖型（I型）和非胰岛素 依赖型（II型）两类，II型糖尿病有更强的遗传性。 此外还有一些继发性糖尿病，大都继发于胰岛组织 广泛破坏的疾病，如胰腺炎、胰腺切除后等，或由 于引起胰岛素拮抗的激素分泌过多的疾病，如：甲 状腺机能亢进、肢端肥大症、皮质醇增多症等 三多一少症状：多食、多饮、多尿、体重减轻 13 低 血 糖 n生理性：饥饿时间过长、持续剧烈运动：饥饿时间过长、持续剧烈运动 n病理性 胰岛胰岛-细胞器质性病变（增生、肿瘤）细胞器质性病变（增生、肿瘤） 抗胰岛素的激素分泌不足（皮质功能降低抗胰岛素的激素分泌不足（皮质功能降低 ） 严重肝病严重肝病 14 高血糖危害 n n 降低免疫功能和增加感染性并发症，成为降低免疫功能和增加感染性并发症，成为 独立因素影响危重症预后独立因素影响危重症预后 n n 长期慢性高血糖可导致心脑肾损害，视网长期慢性高血糖可导致心脑肾损害，视网 膜病变和神经病变膜病变和神经病变 n n 减慢伤口愈合减慢伤口愈合 n n 高血糖毒性高血糖毒性 15 低血糖危害 n n 低血糖时，体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰低血糖时，体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰 高血糖素及生长激素等升糖激素增加，造成高血糖素及生长激素等升糖激素增加，造成血血 糖波动糖波动，病情加重，病情加重 n n 长期反复严重的低血糖发作可导致长期反复严重的低血糖发作可导致中枢神经系中枢神经系 统统不可逆的损害，引起病人性格变异、精神失不可逆的损害，引起病人性格变异、精神失 常、痴呆等常、痴呆等 n n 低血糖还可以刺激低血糖还可以刺激心血管系统心血管系统，促发心律失常，促发心律失常 、心肌梗塞、脑卒中等、心肌梗塞、脑卒中等 n n 低血糖低血糖昏迷昏迷过久未被发现可造成死亡过久未被发现可造成死亡 16 Specific termSpecific term n n FBG FBG （fasting blood glucose) fasting blood glucose) 空腹血糖空腹血糖 n n FPGFPG（ fasting plasma glucose) fasting plasma glucose) 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖 n n IFG (impaired fasting glucose) IFG (impaired fasting glucose) 空腹血糖受损空腹血糖受损 n n GTT (glucose tolerance test ) GTT (glucose tolerance test ) 葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 n n OGTT ( oral GTT) OGTT ( oral GTT) 口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验 n n Diabetes Diabetes 糖尿病糖尿病 n n IGT (impaired glucose tolerance) IGT (impaired glucose tolerance) 糖耐量异常糖耐量异常 n n NGT(normal glucose tolerance) NGT(normal glucose tolerance) 正常糖耐量正常糖耐量 n n Insulin Insulin 胰岛素胰岛素 n n GHbGHb（glycosylated hemoglobinglycosylated hemoglobin） 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 17 空腹血糖的检测 n n 空腹血糖空腹血糖(FBG)(FBG)是诊断糖尿病代谢紊乱的最常用和是诊断糖尿病代谢紊乱的最常用和 最重要的指标，是目前诊断糖尿病的主要依据，最重要的指标，是目前诊断糖尿病的主要依据， 也是糖尿病病情判断、疗效观察的主要依据。也是糖尿病病情判断、疗效观察的主要依据。标标 本不同，其检测结果也不同，其中以空腹血浆葡本不同，其检测结果也不同，其中以空腹血浆葡 萄糖检测较为方便萄糖检测较为方便, ,且结果也最可靠。且结果也最可靠。FBGFBG易受肝易受肝 脏功能、内分泌激素、神经因素和抗凝剂等多种脏功能、内分泌激素、神经因素和抗凝剂等多种 因素的影响因素的影响, ,且不同的检测方法且不同的检测方法, ,其结果也不尽相同其结果也不尽相同 。 n n 参考值参考值 3.9 3.96.16.1mmol/L mmol/L （葡萄糖氧化酶法）葡萄糖氧化酶法） 3.9 3.96. 6.4mmol/L 4mmol/L （邻甲苯胺法）邻甲苯胺法） 18 血糖检测适应证 n n 门诊患者或住院患者糖尿病筛检门诊患者或住院患者糖尿病筛检 n n 糖尿病治疗检测糖尿病治疗检测 n n 评价碳水化合物代谢（如孕妇、急慢性肝病等）评价碳水化合物代谢（如孕妇、急慢性肝病等） 高血糖症 19 血糖检测适应证 n n 糖尿病治疗时出现低血糖有关症状糖尿病治疗时出现低血糖有关症状 n n 排除临床表现健康的低血糖患者（胰岛素瘤除外）排除临床表现健康的低血糖患者（胰岛素瘤除外） n n 患者的低血糖症相关症状患者的低血糖症相关症状 n n 新生儿低血糖症状的检测新生儿低血糖症状的检测 n n 儿童期先天性代谢障碍的相关线索。儿童期先天性代谢障碍的相关线索。 低血糖症 20 FBG增高临床意义 n n 空腹血糖增高未达到诊断糖尿病标准称空腹血糖增高未达到诊断糖尿病标准称空腹血糖受空腹血糖受 损损（impaired impaired fasting fasting glucose, glucose, IFG)IFG)；大于；大于7.00 7.00 mmol/Lmmol/L 称称高血糖症高血糖症（轻、中、重度）；大于肾糖阈时尿糖（轻、中、重度）；大于肾糖阈时尿糖 可呈阳性。可呈阳性。 n n 生理性增高生理性增高 餐后餐后1 1-2-2小时、高糖饮食、激烈运动小时、高糖饮食、激烈运动 、情绪激动等、情绪激动等 n n 病理性增高病理性增高 多见于胰岛素相对或绝对不足。多见于胰岛素相对或绝对不足。 糖尿病；糖尿病；内分泌系统疾病（垂体前叶功能亢进内分泌系统疾病（垂体前叶功能亢进 ，肾上腺皮质功能亢进，甲亢，胰高血糖素瘤）；，肾上腺皮质功能亢进，甲亢，胰高血糖素瘤）； 肝脏和胰腺疾病（严重肝病、坏死性胰腺炎、肝脏和胰腺疾病（严重肝病、坏死性胰腺炎、 胰腺癌）；胰腺癌）；应激（颅内压升高、心肌梗死、大应激（颅内压升高、心肌梗死、大 面积烧伤）；面积烧伤）；药物（口服避孕药、泼尼松药物（口服避孕药、泼尼松) )； 其他（高热、呕吐、腹泻、脱水、缺氧）其他（高热、呕吐、腹泻、脱水、缺氧） 21 FBG减低临床意义 n n 小于小于3.93.9mmol/Lmmol/L为血糖减低，小于为血糖减低，小于2.82.8mmol/Lmmol/L时为时为 低血糖症低血糖症 n n 生理性减低生理性减低 饥饿、长期激烈运动、妊娠期等饥饿、长期激烈运动、妊娠期等 n n 病理性减低病理性减低 胰岛素过多（口服、胰岛胰岛素过多（口服、胰岛 细胞增细胞增 生或肿瘤）；生或肿瘤）；对抗胰岛素的激素分泌不足对抗胰岛素的激素分泌不足( (肾上肾上 腺皮质激素、生长激素缺乏）；腺皮质激素、生长激素缺乏）；肝糖原贮存缺肝糖原贮存缺 乏（急性重型肝炎、肝癌等）；乏（急性重型肝炎、肝癌等）；先天性糖原代先天性糖原代 谢酶缺乏；谢酶缺乏；乙醇中毒；乙醇中毒；消耗性疾病（严重营消耗性疾病（严重营 氧不良，恶病质等）；氧不良，恶病质等）；非降糖药物影响（黄胺非降糖药物影响（黄胺 药等）；药等）；特发性低血糖（多与精神刺激、焦虑特发性低血糖（多与精神刺激、焦虑 和恐惧有关和恐惧有关 ） 22 口服葡萄糖耐量试验(OGTT) n n 葡萄糖耐量试验是检测葡萄糖代谢功能的试验，葡萄糖耐量试验是检测葡萄糖代谢功能的试验， 主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可 疑糖尿病。疑糖尿病。 n n 耐糖现象耐糖现象：正常人口服一定量的葡萄糖后，暂时：正常人口服一定量的葡萄糖后，暂时 升高的血糖刺激了胰岛素的分泌增加，使血糖在升高的血糖刺激了胰岛素的分泌增加，使血糖在 短时间内降至空腹水平，此为耐糖现象。短时间内降至空腹水平，此为耐糖现象。 n n 糖耐量异常糖耐量异常：当糖代谢紊乱时，口服一定量的葡：当糖代谢紊乱时，口服一定量的葡 萄糖后血糖急剧升高萄糖后血糖急剧升高, ,或升高不明显或升高不明显, ,但短时间内不但短时间内不 能降至空腹水平能降至空腹水平( (或原来水平或原来水平) )，或称，或称糖耐量降低糖耐量降低。 23 OGTT的适应证 n n 有糖尿病症状，但空腹血糖未达到诊断标准者有糖尿病症状，但空腹血糖未达到诊断标准者 。 n n 无糖尿病症状，随机血糖或空腹血糖异常，以无糖尿病症状，随机血糖或空腹血糖异常，以 及有过一过性糖尿者。及有过一过性糖尿者。 n n 无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史。无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史。 n n 妊娠期、甲状腺功能亢进症、肝脏疾病时出现妊娠期、甲状腺功能亢进症、肝脏疾病时出现 糖尿者。糖尿者。 n n 分娩巨大胎儿或有巨大胎儿史的妇女。分娩巨大胎儿或有巨大胎儿史的妇女。 n n 原因不明的肾脏疾病或视网膜病变。原因不明的肾脏疾病或视网膜病变。 24 OGTTOGTT操作方法操作方法 试验前三天每日食物中糖含量不低于试验前三天每日食物中糖含量不低于150g150g， 且维持正常活动，影响试验药物应在三天前停且维持正常活动，影响试验药物应在三天前停 用。试验前应禁食用。试验前应禁食10-16h10-16h，坐位采血后，坐位采血后5 5分钟内分钟内 饮入饮入250ml250ml含含75g75g葡萄糖葡萄糖的糖水的糖水, ,以后每隔以后每隔3030分钟分钟 采血一次（采血一次（FPGFPG，30min, 1h, 2h, 3h30min, 1h, 2h, 3h) )。于采血同。于采血同 时留尿测定时留尿测定尿糖尿糖。试验过程中不可吸烟、喝咖。试验过程中不可吸烟、喝咖 啡、茶和进食。儿童给予葡萄糖量为啡、茶和进食。儿童给予葡萄糖量为1.75g/kg1.75g/kg， 但最多不超过但最多不超过75g75g。 25 OGTTOGTT的临床意义的临床意义 OGTT OGTT是一种葡萄糖负荷试验，用以是一种葡萄糖负荷试验，用以 了解机体对葡萄糖代谢的调节能力，是糖了解机体对葡萄糖代谢的调节能力，是糖 尿病和低血糖症的重要诊断性试验，临床尿病和低血糖症的重要诊断性试验，临床 上主要用于诊断糖尿病、判断糖耐量异常上主要用于诊断糖尿病、判断糖耐量异常 （IGT)IGT)、鉴别尿糖和低血糖症。、鉴别尿糖和低血糖症。 26 正常正常OGTT OGTT n n 空腹血糖：空腹血糖：3.93.9-6.1mmol/L-6.1mmol/L n n 30min-1h30min-1h血糖峰值浓度达高峰（一般血糖峰值浓度达高峰（一般7.8-7.8- 9.0mmol/L9.0mmol/L），峰值不超过），峰值不超过1 11.1 mmol/L1.1 mmol/L n n 口服葡萄糖口服葡萄糖2h2h血糖浓度血糖浓度 (PG) (PG)小于小于7.8 7.8 mmol/Lmmol/L n n 3h3h血糖恢复至空腹水平血糖恢复至空腹水平 n n 各检测点的尿糖均为阴性各检测点的尿糖均为阴性 27 诊断糖尿病诊断糖尿病 临床上有以下条件者，即可诊断糖尿病。临床上有以下条件者，即可诊断糖尿病。 糖尿病症状糖尿病症状+ +空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）大于）大于7.07.0mmol/Lmmol/L OGTTOGTT血糖峰值血糖峰值11.1mmol/L11.1mmol/L，OGTT OGTT 2h 2h PGPG 11.1mmol/L11.1mmol/L 糖尿病症状糖尿病症状+ +随机血糖大于随机血糖大于11.1mmol/L11.1mmol/L，且伴有尿且伴有尿 糖阳性者。糖阳性者。 28 特征：特征： n n FPGFPG降低；降低； n n 服糖后血糖升高不明显，不出现血糖高峰，曲服糖后血糖升高不明显，不出现血糖高峰，曲 线低平；线低平； n n 2h PG2h PG仍处于低水平。仍处于低水平。 原因：原因：可由于可由于胃排空延迟胃排空延迟，小肠吸收不良引起或，小肠吸收不良引起或 脑垂体、肾上腺皮质功能减退、脑垂体、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退甲状腺功能减退 及及胰岛素胰岛素分泌过多、胰岛分泌过多、胰岛B B细胞瘤等引起。此时细胞瘤等引起。此时 由于糖异生作用降低，组织对糖的氧化利用加强由于糖异生作用降低，组织对糖的氧化利用加强 而表现为糖耐量增加。而表现为糖耐量增加。 平坦型糖耐量曲线平坦型糖耐量曲线 29 储存延迟型储存延迟型糖耐量曲线糖耐量曲线 特征：特征： 口服葡萄糖后血糖急剧升高，提前出现峰值，且口服葡萄糖后血糖急剧升高，提前出现峰值，且 峰值峰值11.1mmol/L11.1mmol/L，而，而2hPG2hPG又低于空腹水平又低于空腹水平 原因：原因：常见于胃切除或严重肝损伤。由于胃切除常见于胃切除或严重肝损伤。由于胃切除 后胃肠道迅速吸收葡萄糖或肝脏不能迅速摄取和后胃肠道迅速吸收葡萄糖或肝脏不能迅速摄取和 处理葡萄糖而使血糖急剧增高处理葡萄糖而使血糖急剧增高, ,反应性引起胰岛反应性引起胰岛 素分泌增高素分泌增高, ,进一步导致肝外组织利用葡萄糖增进一步导致肝外组织利用葡萄糖增 多多, ,而使而使2hPG2hPG明显降低。明显降低。 30 鉴别低血糖鉴别低血糖 n n 功能性低血糖：功能性低血糖：FPGFPG正常，空腹葡萄糖后出正常，空腹葡萄糖后出 现高峰时间及峰值均正常，但现高峰时间及峰值均正常，但2 23 3后出现后出现 低血糖，见于特发性低血糖低血糖，见于特发性低血糖 n n 肝源性低血糖：肝源性低血糖：FPGFPG低于正常，口服葡萄糖低于正常，口服葡萄糖 后血糖高峰提前并高于正常，且尿糖阳性后血糖高峰提前并高于正常，且尿糖阳性 。见于广泛性肝损伤、病毒性肝炎等。见于广泛性肝损伤、病毒性肝炎等 31 血清胰岛素检测血清胰岛素检测 胰岛素是由胰岛胰岛素是由胰岛 细胞所产生并且第细胞所产生并且第 一个被测序的蛋白质激素，也是首次通一个被测序的蛋白质激素，也是首次通 过重组过重组DNADNA技术生产的蛋白质。主要作技术生产的蛋白质。主要作 用的靶器官是肝、骨骼肌和脂肪组织，用的靶器官是肝、骨骼肌和脂肪组织， 促进这些组织细胞摄取葡萄糖，促进葡促进这些组织细胞摄取葡萄糖，促进葡 萄糖转化成糖原或脂肪贮存，抑制肝脏萄糖转化成糖原或脂肪贮存，抑制肝脏 的糖异生，刺激蛋白质合成并抑制蛋白的糖异生，刺激蛋白质合成并抑制蛋白 质分解，总效应是降低血糖。质分解，总效应是降低血糖。 32 胰岛素释放试验胰岛素释放试验 n n 胰岛素释放试验胰岛素释放试验：在：在OGTTOGTT的同时，分别的同时，分别 于空腹和口服葡萄糖后于空腹和口服葡萄糖后3030、6060、120120、180180 分钟检测血清胰岛素浓度的变化。分钟检测血清胰岛素浓度的变化。 n n 参考值参考值 空腹胰岛素：空腹胰岛素：10-20mU/L, 10-20mU/L, 胰岛素（胰岛素（U/LU/L） / /血糖（血糖（mg/dlmg/dl）0.4(0.4(mu/l:mg%)mu/l:mg%) 其他：其他：肥胖、肝功能损伤、肾功能不全、肢端肥大症、巨肥胖、肝功能损伤、肾功能不全、肢端肥大症、巨 人症等血清胰岛素水平增高；腺垂体功能低下、肾上人症等血清胰岛素水平增高；腺垂体功能低下、肾上 腺皮质功能不全或饥饿血清胰岛素降低腺皮质功能不全或饥饿血清胰岛素降低 34 C-C-肽的检测肽的检测 n n C-C-肽特征肽特征：胰岛素原被分解为胰岛素和胰岛素原被分解为胰岛素和C-C-肽。肽。C-C-肽肽 无生物学活性，不受肝脏和肾脏胰岛素酶的灭活，无生物学活性，不受肝脏和肾脏胰岛素酶的灭活， 仅在肾脏中降解和代谢。仅在肾脏中降解和代谢。C-C-肽与外源性胰岛素无抗肽与外源性胰岛素无抗 原交叉，其生成量不受外源性胰岛素的影响，检测原交叉，其生成量不受外源性胰岛素的影响，检测 C-C-肽也不受胰岛素抗体的干扰。肽也不受胰岛素抗体的干扰。C-C-肽水平可更好评肽水平可更好评 价胰岛价胰岛B B细胞分泌功能和储备功能细胞分泌功能和储备功能 n n 参考值：参考值：空腹空腹C-C-肽肽0.3-1.3nmol/L0.3-1.3nmol/L。C-C-肽释放试验：肽释放试验： 口服葡萄糖后口服葡萄糖后30-6030-60分钟出现高峰，峰值为空腹分钟出现高峰，峰值为空腹C-C- 肽的肽的5-65-6倍倍 35 C-C-肽测定的临床意义肽测定的临床意义 C-C-肽检测常用于糖尿病的分型诊断，且肽检测常用于糖尿病的分型诊断，且C-C-肽可肽可 以真实反映实际胰岛素水平，故也可以指导胰以真实反映实际胰岛素水平，故也可以指导胰 岛素用量的调整岛素用量的调整 n n C-C-肽水平增高：肽水平增高：胰岛胰岛B B细胞瘤时空腹血清细胞瘤时空腹血清C-C- 肽增高，肽增高，C-C-肽释放试验呈高水平曲线。肽释放试验呈高水平曲线。肝硬肝硬 化时血清化时血清C-C-肽增高，且肽增高，且C-C-肽肽/ /胰岛素比值降低胰岛素比值降低 n n C-C-肽水平降低：肽水平降低：空腹空腹C-C-肽降低，见于糖尿肽降低，见于糖尿 病。病。C-C-释放试验：空腹葡萄糖后释放试验：空腹葡萄糖后1 1血清血清C-C-肽肽 降低提示胰岛降低提示胰岛B B细胞储备功能不足。释放曲线低细胞储备功能不足。释放曲线低 平提示平提示1 1型糖尿病，释放曲线延迟或呈低水平见型糖尿病，释放曲线延迟或呈低水平见 于于2 2型糖尿病。型糖尿病。C-C-肽水平不升高，而胰岛素增肽水平不升高，而胰岛素增 高，提示外源性高胰岛素血症，如胰岛素用量高，提示外源性高胰岛素血症，如胰岛素用量 过多等过多等 36 糖化血红蛋白检测糖化血红蛋白检测 n n 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHbGHb）是红细胞生存期间）是红细胞生存期间血红蛋血红蛋 白白A(HbA)A(HbA) 与己糖缓慢、连续的非酶促反应与己糖缓慢、连续的非酶促反应 n n GHbGHb分为分为HbA1a(HbA1a(与磷酰葡萄糖结合与磷酰葡萄糖结合) )、HbA1b(HbA1b(与与 果糖结合果糖结合) )、HbA1c(HbA1c(与葡萄糖结合与葡萄糖结合) )，其中，其中HbA1cHbA1c 含量最高（含量最高（60608080） n n 糖化过程非常缓慢糖化过程非常缓慢, ,一旦生成不再解离，且不受一旦生成不再解离，且不受 短期血糖浓度波动的影响，因此，短期血糖浓度波动的影响，因此，GHbGHb可为较长可为较长 时间段的血糖浓度提供回顾性评价。时间段的血糖浓度提供回顾性评价。 n n 参考值：参考值：HbA1c 4-6HbA1c 4-6，HbA1 5-8HbA1 5-8 37 GHbGHb检测的临床意义检测的临床意义 n n 评价糖尿病血糖控制情况：评价糖尿病血糖控制情况：GHbGHb增高提示近增高提示近2-32-3个月个月 糖尿病控制不良。糖尿病控制不良。GHbGHb愈高，血糖水平愈高，病情愈愈高，血糖水平愈高，病情愈 重。重。GHbGHb可作为糖尿病长期控制的良好观察指标。可作为糖尿病长期控制的良好观察指标。 n n 筛检糖尿病：筛检糖尿病：HbA19%9%预测预测 糖尿病的准确性糖尿病的准确性7878，灵敏度，灵敏度6868，特异性，特异性9494； 1010预测糖尿病准确性预测糖尿病准确性8989，灵敏度，灵敏度4848，特异性，特异性 9999 n n 预测血管并发症：预测血管并发症：GHbGHb与氧的亲和力强与氧的亲和力强，可导致组织，可导致组织 缺氧，长期缺氧，长期GHbGHb增高，可引起组织缺氧而发生血管并增高，可引起组织缺氧而发生血管并 发症。发症。HbA1HbA11010，提示并发症严重，预后较差，提示并发症严重，预后较差 n n 鉴别高血糖鉴别高血糖：糖尿病高血糖：糖尿病高血糖GHbGHb增高，应激性高血糖增高，应激性高血糖 GHbGHb正常正常 38 第二节第二节 血清脂质和脂蛋白检测血清脂质和脂蛋白检测 39 教学目的与要求教学目的与要求 n n 掌握血清脂质检测临床意义掌握血清脂质检测临床意义 n n 掌握血清脂蛋白检测临床意义掌握血清脂蛋白检测临床意义 n n 掌握血清载脂蛋白检测临床意义掌握血清载脂蛋白检测临床意义 40 一、血清脂质检测一、血清脂质检测 血清脂质包括血清脂质包括胆固醇胆固醇(cholesterol)(cholesterol)、甘甘 油三酯油三酯(triglyceride)(triglyceride)、磷脂、磷脂(phospholipid)(phospholipid)游游 离脂肪酸离脂肪酸(free fatty acid,FFA)(free fatty acid,FFA)。血清脂质检。血清脂质检 测除了可作为脂质代谢紊乱及有关疾病的测除了可作为脂质代谢紊乱及有关疾病的 诊断指标外，还可协助诊断原发性胆汁性诊断指标外，还可协助诊断原发性胆汁性 肝硬化、肾病综合征、肝硬化及吸收不良肝硬化、肾病综合征、肝硬化及吸收不良 综合征等。综合征等。 41 ( (一一) )总胆固醇测定总胆固醇测定 胆固醇胆固醇(CHO)(CHO)是脂质的组成成分之一。胆固是脂质的组成成分之一。胆固 醇中醇中7070为为胆固醇酯胆固醇酯(CE)(CE)、3030为为游离胆固醇游离胆固醇 (FC),(FC),总称为总称为总胆固醇总胆固醇(TC)(TC)。CHOCHO在血液中与在血液中与apoapo 结合结合, ,以可溶性脂蛋白的形式存在，其中以可溶性脂蛋白的形式存在，其中3/43/4存在存在 于低密度脂蛋白于低密度脂蛋白(LDL)(LDL)中中,1/4,1/4存在于高密度脂蛋白存在于高密度脂蛋白 (HDL)(HDL)中。人体中中。人体中CHOCHO大约有大约有140g,140g,广泛分布于全广泛分布于全 身各组织中。血液中的身各组织中。血液中的CHOCHO仅有仅有10%-20%10%-20%是直接是直接 从从食物食物中摄取中摄取, ,其他主要在其他主要在肝脏和肾上腺肝脏和肾上腺等合成。等合成。 CHOCHO是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及 维生素维生素D D (VitD)(VitD)的重要原料的重要原料, ,也是构成细胞膜主要也是构成细胞膜主要 成分之一。成分之一。 42 参考值参考值 合适水平合适水平: :5.20mmol/L5.20mmol/L。边缘水平边缘水平 :5.23-5.69mmol/L:5.23-5.69mmol/L。升高升高5.72mmol/L5.72mmol/L。 临床意义临床意义 血清血清TCTC水平受年龄、家族、性别、遗水平受年龄、家族、性别、遗 传、饮食、精神等多种因素影响传、饮食、精神等多种因素影响, ,且男性高于女且男性高于女 性性, ,体力劳动者低于脑力劳动者。因此，很难制体力劳动者低于脑力劳动者。因此，很难制 定统一的参考值。根据定统一的参考值。根据CHOCHO高低及其引起心、高低及其引起心、 脑血管疾病的危险性分为合适水平脑血管疾病的危险性分为合适水平(desirable)(desirable)、 边缘升高边缘升高(boardenline)(boardenline)升高升高( (或降低或降低) )即危险水平即危险水平 (risk)(risk) 43 作为诊断指标作为诊断指标,TC,TC不够特异不够特异, ,也不够灵敏，只能作也不够灵敏，只能作 为某些疾病为某些疾病, ,特别是动脉粥样硬化的一种危险因特别是动脉粥样硬化的一种危险因 素。因此素。因此, ,测定测定TCTC常作为动脉粥样硬化的预防、常作为动脉粥样硬化的预防、 发病估计、疗效观察的参考指标发病估计、疗效观察的参考指标 1.TC1.TC增高增高: :常见于常见于 动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病。动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病。 各种高脂蛋白血症、阻塞性黄疽、甲状腺功能各种高脂蛋白血症、阻塞性黄疽、甲状腺功能 减退症、类脂性肾病、肾病综合征、糖尿病等减退症、类脂性肾病、肾病综合征、糖尿病等 长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等。长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等。 44 应用某些药物，如环孢素、糖皮质激素、阿司应用某些药物，如环孢素、糖皮质激素、阿司 匹林、口服避孕药、匹林、口服避孕药、-肾上腺素能阻滞剂等肾上腺素能阻滞剂等 2.TC2.TC减低减低: :常见于常见于 甲状腺功能亢进征甲状腺功能亢进征 严重的肝脏疾病严重的肝脏疾病, ,如肝硬化和急性肝坏死如肝硬化和急性肝坏死 贫血、营养不良和恶性肿瘤等贫血、营养不良和恶性肿瘤等 应用某些药物，如雌激素、甲状腺激素、钙拮应用某些药物，如雌激素、甲状腺激素、钙拮 抗剂等抗剂等 45 参考值参考值 0.56 0.561.70mmol/L1.70mmol/L ( (二二) )三酰甘油测定三酰甘油测定 甘油三酯甘油三酯(TG)(TG)是甘油和是甘油和 3 3个脂肪酸所形成的酯个脂肪酸所形成的酯 ，又称为中性脂肪，又称为中性脂肪(neutral fat)(neutral fat)。TGTG是机体恒定的是机体恒定的 供能来源，主要存在于供能来源，主要存在于-脂蛋白和乳糜颗粒中，适脂蛋白和乳糜颗粒中，适 应症有：应症有：早期识别动脉粥样硬化的危险性和高早期识别动脉粥样硬化的危险性和高 脂血症的分类。脂血症的分类。对低脂饮食和药物治疗的监测对低脂饮食和药物治疗的监测 46 临床意义临床意义 血清血清TGTG受生活习惯、饮食和年龄等受生活习惯、饮食和年龄等 的影响，在个体内及个体间的波动较大。由于的影响，在个体内及个体间的波动较大。由于 TGTG的半衰期短的半衰期短(5-15min),(5-15min),进食高脂、高糖和高热进食高脂、高糖和高热 饮食后饮食后, ,外源性外源性TGTG可明显增高可明显增高, ,且以乳糜微粒的形且以乳糜微粒的形 式存在。由于乳糜微粒的分子较大式存在。由于乳糜微粒的分子较大, ,能使光线散能使光线散 射而使血浆浑浊射而使血浆浑浊, ,甚至呈乳糜样甚至呈乳糜样, ,称为饮食性脂血称为饮食性脂血 。因此。因此, ,必须在空腹必须在空腹121216h16h后静脉采集后静脉采集TGTG测定测定 标本标本, ,以排除和减少饮食的影响。以排除和减少饮食的影响。 47 1.TG1.TG增高增高: :TGTG增高见于增高见于 - - 冠心病冠心病 - - 原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症 、糖尿病、痛风、甲状旁腺功能减退症、肾病、糖尿病、痛风、甲状旁腺功能减退症、肾病 综合征、高脂饮食和阻塞性黄疸等。综合征、高脂饮食和阻塞性黄疸等。 2.TG2.TG减低减低: :TGTG减低见于减低见于 - - 低低-脂蛋白血症和无脂蛋白血症和无-脂蛋白血症脂蛋白血症 - - 严重的肝脏疾病、吸收不良、甲状腺功能亢严重的肝脏疾病、吸收不良、甲状腺功能亢 进症、肾上腺皮质功能减退症等。进症、肾上腺皮质功能减退症等。 48 二、血清脂蛋白检测二、血清脂蛋白检测 脂蛋白脂蛋白(lipoprotein)(lipoprotein)是血脂在血液中存在、转是血脂在血液中存在、转 运及代谢的形式运及代谢的形式, , 超高速离心法根据密度不同将脂超高速离心法根据密度不同将脂 蛋白分为乳糜微粒蛋白分为乳糜微粒(CM)(CM)、极低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白(VLDL)(VLDL) 、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白(LD)(LD)、高密度脂蛋白、高密度脂蛋白(HDL)(HDL)和和 VLDLVLDL的代谢产物中间密度脂蛋白的代谢产物中间密度脂蛋白(IDL);(IDL);电泳法可电泳法可 将脂蛋白分为将脂蛋白分为CMCM、前、前 脂蛋白脂蛋白(prelipoprotein)(prelipoprotein)、- 脂蛋白脂蛋白(-lipopro-tein)(-lipopro-tein)和和 脂蛋白脂蛋白-lipoprotein-lipoprotein， LP(a)LP(a) 49 参考值参考值 阴性。阴性。 临床意义临床意义 血清血清CMCM极易受饮食中的极易受饮食中的TGTG的影响的影响, ,易易 出现乳糜样血液。如果血液中脂蛋白酯酶出现乳糜样血液。如果血液中脂蛋白酯酶(LPL)(LPL)缺缺 乏或活性减低乏或活性减低, ,血清血清CMCM不能及时廓清不能及时廓清, ,使血清浑浊使血清浑浊 。常见于。常见于I I型和型和V V型高脂蛋白血症。型高脂蛋白血症。 ( (一一) )乳糜微粒测定乳糜微粒测定 乳糜微粒乳糜微粒(CM)(CM)是最大的脂蛋白，是最大的脂蛋白，CMCM脂质含量高达脂质含量高达 9898，蛋白质含量少于，蛋白质含量少于 2 2，其主要功能是运输，其主要功能是运输 外源性外源性TGTG。由于。由于CMCM在血液中代谢快，半衰期短，在血液中代谢快，半衰期短， 食物消化需要食物消化需要4 46h6h，故正常空腹，故正常空腹12h12h后血清中不后血清中不 应有应有CMCM。 50 ( (二二) )高密度脂蛋白测定高密度脂蛋白测定 高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL)(HDL)是血清中颗粒密度最是血清中颗粒密度最 大的一组脂蛋白，以其蛋白质和脂质各占大的一组脂蛋白，以其蛋白质和脂质各占5050 。HDLHDL主要作用是将外组织中的主要作用是将外组织中的CHOCHO转运到肝转运到肝 脏进行分解代谢，使血清脏进行分解代谢，使血清FCFC在在HDLHDL中转化为中转化为 CECE，可阻止，可阻止FCFC在动脉壁和其他组织中积聚。在动脉壁和其他组织中积聚。 HDLHDL水平增高有利于外周组织清除水平增高有利于外周组织清除CHOCHO，从而，从而 防止动脉粥样硬化的发生，故防止动脉粥样硬化的发生，故HDLHDL被认为抗动被认为抗动 脉粥样硬化因子。临床上一般检测脉粥样硬化因子。临床上一般检测HDLHDL胆固醇胆固醇 (HDL-C)(HDL-C)的含量来反映的含量来反映HDLHDL水平水平 51 参考值参考值 1.03 1.032.07mmol/L2.07mmol/L 合适水平：合适水平：1.04mmol/L1.04mmol/L 减低：减低： 0.9lmmol/L0.9lmmol/L 电泳法：电泳法： 3030 4040。 临床意义临床意义 1.HDL1.HDL增高增高: :HDLHDL增高对防止动脉粥样硬化、预防增高对防止动脉粥样硬化、预防 冠心病的发生有重要作用。冠心病的发生有重要作用。HDLHDL与与TGTG呈负相关，呈负相关， 也与冠心病的发病呈负相关，且也与冠心病的发病呈负相关，且HDLHDL亚型亚型HDL2HDL2与与 HDLHDL的比值对诊断冠心病更有价值的比值对诊断冠心病更有价值 52 HDLHDL水平低的个体患冠心病的危险性大，水平低的个体患冠心病的危险性大，HDLHDL 水平高的个体患冠心病的危险性小，故水平高的个体患冠心病的危险性小，故HDLHDL可可 用于评价患冠心病的危险性。另外，绝经前女用于评价患冠心病的危险性。另外，绝经前女 性性HDLHDL水平较高，其冠心病患病率较男性和绝水平较高，其冠心病患病率较男性和绝 经后女性为低。经后女性为低。HDLHDL增高还可见于慢性肝炎、增高还可见于慢性肝炎、 原发性胆汁性肝硬化等。原发性胆汁性肝硬化等。 2.HDL2.HDL减低减低: :HDLHDL减低常见于动脉粥样硬化、急减低常见于动脉粥样硬化、急 性感染、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合性感染、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合 征，以及应用雄激素、征，以及应用雄激素、-受体阻滞剂和孕酮等受体阻滞剂和孕酮等 药物药物 53 ( (三三) )低密度脂蛋自测定低密度脂蛋自测定 低密度脂蛋白低密度脂蛋白(LDL)(LDL)是富含是富含CHOCHO的脂蛋白的脂蛋白 。正常人空腹血浆。正常人空腹血浆2/32/3的的CHOCHO结合于结合于LDLLDL中，其中，其 余则由余则由VLDLVLDL、HDLHDL携带，也有极少部分结合于携带，也有极少部分结合于 IDLIDL和和LP(a)LP(a)上。上。2121的的LDLLDL为蛋白质，为蛋白质，7979为脂为脂 质，其蛋白质部分为质，其蛋白质部分为apoB-100 apoB-100 。LDLLDL是动脉粥是动脉粥 样硬化的危险性因素之一，样硬化的危险性因素之一，LDLLDL经过化学修饰后经过化学修饰后 ，其中的，其中的apoBapoB100100变性，通过清道夫受体被吞变性，通过清道夫受体被吞 噬细胞摄取，形成泡沫细胞并停留在血管壁内噬细胞摄取，形成泡沫细胞并停留在血管壁内 ，导致大量，导致大量CHOCHO沉积，促使动脉壁形成动脉粥沉积，促使动脉壁形成动脉粥 样硬化斑块，故样硬化斑块，故LDLLDL为致动脉粥样硬化的因子。为致动脉粥样硬化的因子。 临床上以临床上以LDLLDL胆固醇胆固醇(LDL(LDLC)C)的含量来反映的含量来反映 LDLLDL水平。水平。 54 参考值参考值 合适水平合适水平: 3.12mmol/L: 3.12mmol/L 边缘水平边缘水平:3.15:3.153.16mmol/L3.16mmol/L 升高升高: :3.641mmol/L3.641mmol/L。 临床意义临床意义 1.LDL1.LDL增高增高 判断发生冠心病的危险性；判断发生冠心病的危险性；LDLLDL是是 动脉粥样硬化的危险因子，动脉粥样硬化的危险因子，LDLLDL水平增高与冠心水平增高与冠心 病发病呈正相关，因此，病发病呈正相关，因此，LDLLDL可用于判断发生冠可用于判断发生冠 心病的危险性。心病的危险性。其他：遗传性高脂蛋白血症、其他：遗传性高脂蛋白血症、 甲状腺功能减退症、肾病综合征、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症、肾病综合征、阻塞性黄疸、 肥胖症以及应用雄激素、肥胖症以及应用雄激素、-受体阻滞剂、糖皮质受体阻滞剂、糖皮质 激素等激素等LDLLDL也增高。也增高。 2.LDL 2.LDL减低减低 LDLLDL减低常见于无减低常见于无-脂蛋白血症、甲脂蛋白血症、甲 状腺功能亢进症、吸收不良、肝硬化，以及低脂饮状腺功能亢进症、吸收不良、肝硬化，以及低脂饮 食和运动等。食和运动等。 55 （四）脂蛋白（四）脂蛋白（a a）测定）测定 脂蛋白（脂蛋白（a a）的结构与）的结构与LDLLDL相似，可以携相似，可以携 带大量的带大量的CHOCHO结合于血管壁上，有促进动脉结合于血管壁上，有促进动脉 粥样硬化的作用。同时，粥样硬化的作用。同时，LPLP（a a）与纤溶酶原）与纤溶酶原 有同源性，可以与纤溶酶原竞争结合纤维蛋有同源性，可以与纤溶酶原竞争结合纤维蛋 白位点，从而抑制纤维蛋白水解作用，促进白位点，从而抑制纤维蛋白水解作用，促进 血栓形成。血栓形成。 参考值参考值 0-300mg/L 0-300mg/L 56 临床意义临床意义 血清血清LPLP（a a）水平的个体差异性较大，）水平的个体差异性较大，LPLP（a a ）水平高低主要由遗传因素决定，基本不受）水平高低主要由遗传因素决定，基本不受 性别、饮食和环境的影响。性别、饮食和环境的影响。 LPLP（a a）增高主要见于：）增高主要见于： LPLP（a a）作为动脉粥样硬化的独立危险因子）作为动脉粥样硬化的独立危险因子 ，与动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死冠状，与动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死冠状 动脉搭桥术后或经皮腔内冠状动脉成形术（动脉搭桥术后或经皮腔内冠状动脉成形术（ PTCAPTCA）后再狭窄或中风发生有密切关系。）后再狭窄或中风发生有密切关系。 57 LP LP（a a）300mg/L300mg/L者冠心病发病率较者冠心病发病率较LPLP（a a） 497mg/L497mg/L的中风的中风 危险性增加危险性增加4.64.6倍。倍。 因此，可将因此，可将LPLP（a a）含量作为动脉粥样硬化的）含量作为动脉粥样硬化的 单项预报因子，或确定为是否存在冠心病的多单项预报因子，或确定为是否存在冠心病的多 项预报因子之一。项预报因子之一。 LPLP（a a）增高还可见于）增高还可见于型糖尿病、肾脏疾型糖尿病、肾脏疾 病、炎症、手术或创伤后以及血液透析后等。病、炎症、手术或创伤后以及血液透析后等。 58 三、血清载脂蛋白检测三、血清载脂蛋白检测 脂蛋白中的蛋白部分称为载脂蛋白。脂蛋白中的蛋白部分称为载脂蛋白。apoapo一一 般分为般分为apoAapoA、apoBapoB、apoCapoC、apoEapoE和和apo(a),apo(a),每类每类 中又分有若干亚型。中又分有若干亚型。apoapo在脂蛋白代谢中具有重在脂蛋白代谢中具有重 要的生理功能要的生理功能, ,可构成脂蛋白并稳定其结构可构成脂蛋白并稳定其结构, ,激活激活 或抑制脂蛋白代谢的有关酶活性或抑制脂蛋白代谢的有关酶活性, ,作为脂蛋白受作为脂蛋白受 体的配体体的配体, ,参与脂蛋白与细胞表面受体结合及其参与脂蛋白与细胞表面受体结合及其 代谢过程。各种代谢过程。各种apoapo主要在肝脏合成主要在肝脏合成, ,小肠也能合小肠也能合 成少量。成少量。 59 ( (一一) )载脂蛋白载脂蛋白A-IA-I互测定互测定 载