儿科疾病的诊治原则—小儿体液平衡的特点和液体疗法

小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点 和液体疗法和液体疗法 一、小儿液体平衡的特点 （一）体液的总量与分布 试计试计 算：算：1 1岁岁儿童儿童体液体液总总量量及及血血浆浆各各约约有多少有多少mlml？ （二）体液的电解质组成 细胞外液以细胞外液以NaNa + + 为主为主 细胞内液以细胞内液以KK + + 为主为主 （三）儿童水的代谢特点 水的需要量水的需要量相对相对大，交换率快大，交换率快 体液调节功能体液调节功能相对相对不成熟不成熟 尿量尿量 每日需水每日需水 量量 不显性失水量不显性失水量 细胞外液细胞外液 1 1岁儿童岁儿童 3000ml3000ml（3030） 1000ml1000ml （100ml/kg100ml/kg） 500ml500ml （2ml/kg.h2ml/kg.h） 250ml250ml （1ml/kg.h1ml/kg.h） 二、水与电解质平衡失调 脱水：程度 脱水程度 轻度 中度 重度 失水量/体重 3050ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 低渗性脱水 血清钠130mmol/L 高渗性脱水 血清钠150mmol/L 等渗性脱水 血清钠130150mmol/L 脱水：性质 脱水：临床表现 脱水程度 轻度 中度 重度 失水量/体重 3050ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 症状（尿量） 稍少 少 极少或无尿 精神 稍差 差 极差 体 皮肤 稍干 干 极干 弹性 可 差 极差 前囟 稍凹 凹 深凹 眼窝 稍凹 凹 深凹 征 眼泪 有 少 无 口唇 稍干 干 极干 四肢 尚暖 稍凉 厥冷 循环异常 无 可有 有 神经异常 无 无 可有 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液 正常水平 低渗性脱水 电解质损失比水多 血浆渗透压低 血清钠130mmol/L 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液 正常水平 高渗性脱水 电解质损失比水少 血浆渗透压高 血清钠150mmol/L 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液 正常水平 等渗性脱水 电解质损失与水成比例 血浆渗透压正常 血清钠130150mmol/L 脱水：临床表现 脱水征相对重 脱水征相对轻 低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L 【病因病因】 入量不足、失钾过多、排钾过多、分布异常、碱中毒。入量不足、失钾过多、排钾过多、分布异常、碱中毒。 【临床表现临床表现】 神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低、心肌兴奋性增高心肌兴奋性增高、肾脏损害肾脏损害。 心电图心电图 T T波低宽、出现波低宽、出现U U波、波、QTQT间期延长，间期延长，T T波倒置、波倒置、STST段下降等。段下降等。 【治疗治疗】 轻度低钾血症可每日口服钾轻度低钾血症可每日口服钾3mmol/kg3mmol/kg，重度低钾血症每日，重度低钾血症每日 静脉补钾静脉补钾46mmol/kg46mmol/kg。 积极治疗原发病。积极治疗原发病。 补钾原则四不宜。补钾原则四不宜。 补钾：原则为四不宜。补钾：原则为四不宜。 不宜过早不宜过早 见尿补钾或静脉输液前见尿补钾或静脉输液前6 6小时内排过尿方可补钾。小时内排过尿方可补钾。 剂量不宜过大剂量不宜过大 3-4mEq/kg/3-4mEq/kg/日日, , 缺钾症状明显者可增至缺钾症状明显者可增至4-64-6mEq/kg/mEq/kg/日。日。 浓度不宜过高浓度不宜过高 静脉补氯化钾浓度，不应超过静脉补氯化钾浓度，不应超过0.30.3。 速度不宜过快速度不宜过快 静滴时间不应短于静滴时间不应短于8 8小时，口服无困难者可予以分次口服。小时，口服无困难者可予以分次口服。 高钾血症：血清钾浓度高于5.5mmol/L 【病因病因】排钾减少、分布异常、入量过多。排钾减少、分布异常、入量过多。 【临床表现临床表现】 心肌兴奋性降低心肌兴奋性降低、神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低。 心电图心电图 T T波高耸、波高耸、P P波消失或波消失或QRSQRS波群增宽、心室颤动及波群增宽、心室颤动及 心脏停搏等。心脏停搏等。 【治疗治疗】 异丙托溴铵及沙丁胺醇对豚鼠哮喘支 气管平滑肌的舒张作用可能部分是通 过激活平滑肌细胞大电导钙激活钾通 道large conductance calcium activated potassium (BKCa) channel 而实现的。罗雅玲等异丙托溴 铵对慢性缺氧大鼠气管平滑肌细胞钙 激活钾通道的作用中华结核和呼吸 杂志，2002，25（5）：287-291 【治疗治疗】 1 1立即立即终止所有的含钾药物、食物等终止所有的含钾药物、食物等。 2 2紧急治疗：紧急治疗：血清钾血清钾 6.5mmol/L6.5mmol/L、或有心电图异常者应迅速采取以下措施：、或有心电图异常者应迅速采取以下措施： 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙缓慢静脉应用，可对抗高钾的心脏毒性作用。缓慢静脉应用，可对抗高钾的心脏毒性作用。 静脉应用静脉应用碳酸氢钠碳酸氢钠或或葡萄糖加胰岛素葡萄糖加胰岛素，促使钾进入细胞内。，促使钾进入细胞内。 沙丁胺醇沙丁胺醇静脉应用或雾化吸入，促使钾进入细胞内。静脉应用或雾化吸入，促使钾进入细胞内。 离子交换树脂、血液或腹膜透析，减少体内总钾。离子交换树脂、血液或腹膜透析，减少体内总钾。 排钾利尿剂排钾利尿剂 高钾血症 代谢性酸中毒 细胞外液碳酸氢盐的丢失 【治疗治疗】 积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病；积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病； pHpH值值7.307.30，采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物。，采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物。 酸中毒纠正后及时补钾、补钙。酸中毒纠正后及时补钾、补钙。 细胞外液酸的产生过多 所需碱性溶液mmol数BE0.3体重(kg) 所需5碳酸氢钠量(ml)BE0.5体重(kg) 先给计算量的1/2，复查血气后调整剂量 其它酸碱平衡紊乱 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸碱平衡紊乱 先纠呼酸先纠呼酸 再纠代酸再纠代酸 儿童呕吐儿童呕吐 H和Cl丢失饥 饿 酸性物质产生过多 代谢性酸中毒代谢性碱中毒 ？代谢性酸中毒代谢性酸中毒 儿童代谢旺儿童代谢旺 盛盛 临床酸碱平衡状态的评估 pH值： 酸中毒？碱中毒？ 原发因素： 代谢性？呼吸性？ 代酸： AG高？低？ 代偿： 充分？ 患儿，男，患儿，男，1 1 6 6 / / 1212岁，因 岁，因“ “发热伴呕吐腹泻发热伴呕吐腹泻2 2天天” ”于于02-10-25,10:0002-10-25,10:00 收入院。收入院。2 2天前患儿无明显诱因开始发热天前患儿无明显诱因开始发热3838左右；伴呕吐，为胃左右；伴呕吐，为胃 内容物，非呈喷射性，内容物，非呈喷射性，5 56 6次日，每次量约次日，每次量约10ml10ml50ml50ml不等不等；继；继 之腹泻，蛋花汤样大便，带少量粘液，无脓血，之腹泻，蛋花汤样大便，带少量粘液，无脓血，1010余次日，每次余次日，每次 量约量约30ml30ml50ml50ml不等不等；当地予；当地予“ “5 5GS500mlGS500ml丁卡丁卡0.10.1及中药及中药” ”治疗治疗 无效，昨日吐泻加重，进食少，无效，昨日吐泻加重，进食少，尿量尿量明星减少。明星减少。PEPE：T T 38.138.1，Bp Bp 8/5Kpa8/5Kpa，精神精神萎，萎，皮肤皮肤干，干，弹性弹性稍差，稍差，前囟前囟及及眼窝眼窝凹陷，哭无凹陷，哭无泪泪， 口唇口唇干。呼吸深大，干。呼吸深大，4040次次/ /分，心音稍低钝，心率分，心音稍低钝，心率150150次次/ /分，毛细血分，毛细血 管再充盈时间管再充盈时间1313秒。肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，秒。肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，四肢四肢稍凉，神稍凉，神 经系统无异常。经系统无异常。 血气分析：Po2 90mmHg、Pco2 25mmHg、pH 7.25 、SB 10mmol/L、AB 9mmol/L、BE -10mmol/L 电解质：K+ 3.8mmol/L、Na+ 119mmol/L、Cl 90mmol/L、Ca2+ 2.5mmol/L、CO2-CP 11mmol/L 代酸（高代酸（高AGAG型）伴呼碱部分代偿型）伴呼碱部分代偿 二、液体疗法时常用补液溶液 5葡萄糖 10葡萄糖 氯化钠 氯化钾 碳酸氢钠 2：1 含钠液，等张 2：3：1 含钠液，1/2张 4：3：2 含钠液，2/3张 非电解质溶液 （无张力溶液） 电解质溶液 混合溶液 2：3：1含钠液 5葡萄糖 50ml 0.9氯化钠 33ml 1.4碳酸氢钠 17ml 5葡萄糖 100ml 10氯化钠 3ml 5碳酸氢钠 5ml 100ml液体中 有50ml等张液体 2盐3糖1碱 100ml液体中 有氯化钠约0.3g 有碳酸氢钠约0.24g 12张 临床常用 口服补液盐（口服补液盐（oral rehydration saltsoral rehydration salts，ORSORS） 其理论基础是基于其理论基础是基于小肠的小肠的NaNa + + 葡萄糖偶联转运吸收葡萄糖偶联转运吸收机制。机制。 口服补液盐可用口服补液盐可用NaCl NaCl 3.5g3.5g，NaHCONaHCO 3 3 2.5g2.5g，枸橼酸钾，枸橼酸钾 1.5g1.5g，葡萄糖，葡萄糖20.0g20.0g，加水到，加水到1000ml1000ml配成；配成； 其电解质的渗透压为其电解质的渗透压为220mmol/L220mmol/L（2/32/3张张）。应用时一）。应用时一 般需要稀释。般需要稀释。 2/32/3张的理由：（张的理由：（1 1）用于治疗霍乱时不用稀释。）用于治疗霍乱时不用稀释。 （2 2）张力偏高，容易稀释；）张力偏高，容易稀释； 张力偏低，不易浓缩。张力偏低，不易浓缩。 四、液体疗法四、液体疗法 （一）生理需要量 热量 液量 满足基础代谢所需之热量，50卡kg日 每代谢100kcal能量需100150ml水。 约6080mlkg日。 电解质 Na+、K+ 、Cl消耗量平均为23mmol/100kcal 速度：1224小时输完、尽量口服。 1/41/5张含钠液，同时给予生理需要量的钾。 （二）补充累积损失量 轻度脱水3050ml/kg 中度脱水50100ml/kg 重度脱水100150ml/kg 定量 定速度 定张 纠酸补钙，见尿补钾 低渗性脱水补2/3张含钠液 等渗性脱水补1/2张含钠液 高渗性脱水补1/31/5张含钠液 扩容 2：1等张含钠液 20ml/kg 3060分钟内静脉输入 其余累积损失量于812小时内完成 高渗性脱水需缓慢，延长到2天，以防 止钠下降过快出现脑水肿。 （三）补充继续丢失量 补液量：婴幼儿腹泻禁食时水样便时为 1030mlkg日。 补液种类：l/3l/2张含钠液 补液速度：24小时内滴入（1216小时） 注意补钾 低钾血症、高钾血症对骨骼肌的影响 细胞外细胞外KK + + 浓度浓度 细胞内外细胞内外KK + + 梯度梯度 细胞内细胞内KK + + 外流外流 ，加剧了原本，加剧了原本内负外正内负外正 的状态的状态静息电位静息电位绝对值绝对值 需要增加刺激强度才能应起兴奋，故需要增加刺激强度才能应起兴奋，故兴奋性兴奋性 细胞外细胞外KK + + 浓度浓度 故故兴奋性兴奋性 -90 -90 -80 -80 -70 -70 正常正常 低钾低钾 高钾高钾 阈电位阈电位 静息电位静息电位 mVmV -60 -60 细胞外细胞外KK + + 浓度浓度 静息电位静息电位绝对值绝对值 接近达到接近达到阈电位阈电位 NaNa + + 内流（去极化）的电势能过小内流（去极化）的电势能过小 兴奋性兴奋性 。 兴奋性兴奋性 传导传导 自律性自律性 收缩力收缩力 KK + + 神经肌肉神经肌肉 心肌心肌 ？ KK + + 神经肌肉心肌神经肌肉心肌 KK + + 神经肌肉心肌神经肌肉心肌 KK + + 神经肌肉心肌神经肌肉心肌 -90 -90 -60 -60 -30 -30 mVmV 0 0 KK + + 0 0期期NaNa + + 内流的电势能过小内流的电势能过小0 0期期NaNa + + 内流内流传导传导 KK + + 3 3期期KK + + 外流外流 ，NaNa + + 内流相对内流相对（异位）自律性（异位）自律性 KK + + 兴奋性兴奋性 ( (但又不会象但又不会象KK + + 时时静息电位静息电位绝对值绝对值, ,兴奋性反而兴奋性反而 ) ) KK + + 抑制抑制NaNa + + 通道通道0 0期期NaNa + + 内流内流传导传导 （传导阻滞（传导阻滞, ,心律紊乱）心律紊乱） KK + + 抑制抑制NaNa + + 通道通道3 3期期NaNa + + 内流内流自律性自律性 （心律减慢）（心律减慢） KK + + 抑制抑制CaCa 2 2+ + 内流内流( (KK + + 与与CaCa 2 2+ + 竞争进入细胞竞争进入细胞) )收缩力收缩力 （心音低钝）（心音低钝） KK + + 或慢性或慢性KK + + 时时症状均不明显，常被原发病症状掩盖而被忽视。症状均