原发性肝癌的诊治进展

原发性肝癌的诊治进展原发性肝癌的诊治进展 北京协和医院消化内科 方秀才 . 中国属原发性肝癌高发病地区 病例数占世界总病例数42.25% 为我国第三位肿瘤 每年911万人死于肝癌 原发性肝癌的诊断（分期） 全国肝癌会议拟订的分期标准 I期- 无明显症状和体征，又称亚临床期； II期- 出现临床症状/体征，但无III期表现者； III期-有明显的恶液质、黄疸、腹水或远处 转移之一者； 小肝癌：肿瘤直径小于5CM； 微小肝癌： 原发性肝癌的诊断（分期） 试用国际抗癌联盟TNM标准分期（IIV期） 早期肝癌（中国肝癌病理协作组） 单个癌结节最大直径小于3CM 癌结节数目不超过2个， 最大直径总和小于3CM 我国早期肝癌的诊断率逐步提高 60年代 0% 70年代 17.8% 80年代 24.1% 如何进一步提高早期小肝癌的诊断率？ 用AFP、HBV指标和B超对自然人群(40岁)进行年检； 用AFP、HBV指标和B超对高危人群进行定期检查 (每半年1次)； 将AFP、HBV指标、肝功能及B超列为肝病的常规检查项目； 对肝占位性病变：慢性肝病背景、HBV阳性； 力求明确除外肝癌的诊断； 对良性实性肝占位性病变：决定随诊方案； 剖腹手术时，常规探查肝脏 “意外癌” AFP对原发性肝癌的诊断价值 对原发性肝癌的敏感性和特异性仍属最高 与肝癌细胞的分化程度有关 与肝癌的大小有关 具有动态变化性：持续低浓度、先低后高、 马鞍型 应警惕肝病活动的同时存在早期肝癌 AFP用于原发性肝癌的诊断标准 AFP500g/l，持续4周； AFP由低浓度逐渐升高； AFP在200g/l以上中等水平，持续8周。 血清酶谱对原发性肝癌的诊断价值 ALP-I、GGT-II对AFP阴性具有较好的互补作用 -L-岩藻糖苷酶(AFU)、同工铁蛋白等： 需进一步证实 影像学检查对原发性肝癌的诊断和鉴别诊断 . 手术切除 手术切除是治疗原发性肝癌最有效的方法 我国早期小肝癌的切除率：80-90 5年存活率：61.9-79.8% 10年存活率： 45.5% 手术前的有关问题术前诊断 不是单纯的定性诊断，应同时明确： 肿块在肝内的明确位置 有无包膜及卫星灶 与肝内外血管的关系 门静脉内有无瘤栓 肝外有无转移等 手术前的有关问题对肝功能的全面评价 常规肝功能化验正常肝脏无损害 术前积极纠正低蛋白血症和贫血 对有出血倾向者补充VitK 手术前的有关问题切肝量的决定 根据肝内病变、肝功能和病人的全身情况决定 50岁，ALB4g/l，20%慎行半肝切除术； 55岁，ALB3.5g/l，25%/食管静脉曲张 慎切肝叶； 腹水难以控制，Bil2.0mg/dl 不能行肝叶切除。 肝动脉化疗栓塞术(TACE) 肝动脉化疗栓塞是目前公认的有肯定疗效的非手术疗法 国内外几组TACE治疗中晚期肝癌的疗效 生 存 期(%) 生存 作者/单位 例数 1年 2年 3年 5年 中位数(月) 贾雨辰等 385 66.6 29.5 12.5 7.6 17.4 黄平等 180 46.9 9.3 5.0 - 10 Nara MU 863 61 38 22 7 - Osaka U 215 64 - 27 13 - 导致TACE疗效差异大的原因 病例选择上的差异 所用化疗药和栓塞物以及栓塞范围的不同 不严格掌握适应证/片面强调经济效益 主张：化疗+碘油+明胶海绵栓塞 TACE的适应证 不能手术切除的巨块型、多结节型肝癌 位于肝门部位的肝癌 门静脉内有瘤栓者： 2、3级门脉分支内瘤栓超选择TACE TACE+门静脉化疗栓塞（半量） 肝癌病灶中存在动-静脉瘘 肝内少血管肿瘤：疗效较差 手术后复发者 能手术切除的原发性肝癌，术前是否应常规行 TACE？ 支持点 反对点 能使肿瘤缩小 损害肝功能 防止术中的扩散 出现并发症 减少术后的复发 肿瘤部分坏死， 术后易复发/转移 TACE后II期切除 占TACE病人的 15-20% 依据：TACE后周边残留癌率为67% 门脉成为肿瘤的引流静脉 时机：2-3次，肝功能恢复、瘤体缩小50%以上 （