肺栓塞的诊断与治疗

肺栓塞的诊断与治疗 . 概述 n肺栓塞(PE)：以各种栓子阻塞肺动脉系统为其 发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包 括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、空气栓塞 等。 n肺血栓栓塞症(PTE)：来自静脉系统或右心的 血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环 和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 。 n肺梗死：肺动脉发生栓塞后若其支配区的肺组 织因血流受阻或中断而发生坏死。 概述 n栓子可是内源性血栓、脂肪或羊水等，也可为 外源性空气栓塞。 n最主要是血栓，其中又以下肢深静脉为主，可 达8090%。深静脉血栓(DVT)与（PTE）合称 静脉血栓栓塞症(VTE) n静脉血栓形成需要以下3个条件： （1）血流淤滞； （2）静脉系统内皮损伤； （3）血液高凝状态。 概述 n急性肺栓塞是临床上常见的危重症之一，发病 率在心血管病中仅次于冠心病和高血压病，居 第三位。常规尸检阳性率可达525%（国内统 计为3%，如使用特殊技术，有人估计可达 60%）。 n由于症状多种多样，缺乏特异性，临床上漏诊 、误诊多，延误治疗，病死率居高不下，据报 道约11患者在发病后1小时内死亡。 症状 1.气短及呼吸困难：近8090%有此症状，表 现为活动后突发性喘憋、胸闷，持续长短及轻 重可不一致。 2.胸痛(40-70%)：可有胸膜性或心绞痛样疼痛 。 3.咳嗽(20-37%)，咯血(11-30%,大咯血少见) 。 4.心悸(10-18%)。 5.烦躁不安、惊恐、濒死感(55%)。 6.其他：晕厥、休克或低血压见于大面积栓塞 者。 继发危险因素 静脉炎，下肢静脉曲张，制动/长期卧床，创伤 或骨折(尤其是髋骨骨折、脊髓损伤)，手术后( 尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手术)，植入人工 假体(人工髋关节置换、人工膝关节置换)，恶 性肿瘤，口服避孕药，血液粘滞度增高，吸烟 ，糖尿病，高血压，冠心病，COPD，脑卒中 ，肾病综合征，中心静脉插管，AMI，高龄， 肥胖，心力衰竭，Crohn病，真红，肺间质纤 维化，原发肺动脉高压等。 原发危险因素 40岁以下，无明显诱因或反复出现静脉 血栓栓塞症，有家族倾向者。如抗心脂 抗体综合症，V因子Leuden突变，蛋白S 缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天 性异常纤维蛋白原血症等。 体检 1.呼吸急促(70%)：R20次/min。 2.心动过速(30-40%)。 3.血压变化，严重时可出现血压下降或休克。 4.肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿罗音(18- 51%)。 5.肺动脉瓣区P2亢进或分裂(23%)，P2A2，三 尖瓣区收缩期杂音。 6.颈静脉充盈或怒张(12%)，肝脏肿大、压痛。 体检 7.下肢静脉血栓(DVT)：患肢肿胀，周径增粗、 疼痛或压痛，浅静脉扩张， 皮肤色素沉着， 行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 下肢周径测量方法： 大腿：距膑骨上缘15厘米处；小腿：距膑骨下 缘10厘米处，精确到0.2厘米，双侧相差1cm 怀疑下肢疾病。 8.其它：紫绀(11-16%)；发热(43%)多为低热 ；胸腔积液的相应体征(24%-30%)。 辅助检查 1.血常规，凝血分析，CK、CK-MB（除肺 梗塞者外，血清酶多无改变，以除外心 梗）。抗心磷脂抗体，Pr S, Pr C 。溶栓 前还需查血型，作好输血准备。 2.D-二聚体：低于500g/L可基本除外急性 PTE；但手术、肿瘤、炎症、感染、心脑 血管病也可增高。 敏感性：92100%; 特异性：4043% 辅助检查胸片 多有异常但缺乏特异性。 n区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，部分肺 野透亮度增加。 n右心负荷增加表现：右下肺动脉干增宽或伴截 断征；肺动脉段膨隆；右心室扩大。 n典型的尖端指向肺门的楔形阴影少见；此外还 可有肺不张或膨胀不全、病侧隔肌抬高、少 中量胸腔积液。 辅助检查心电图 n典型改变：SIQIIITIII(即I导S波加深，III导出现 Q/q波及T波倒置)。 n右心负荷增加表现：完全或不完全右束支阻滞 ，肺性P波，电轴右偏，顺钟向转位。 n大多数为非特异性，如V1-V4 T波倒置，II、III 、avF T波、ST段改变。 n可有动态变化，如急性右心室扩张表现减轻， 胸前导联T波倒置、加深、直立等改变。 辅助检查动脉血气分析 常低碳酸血症、低氧血症、PA-aO2增大。PaCO2和 PA-aO2正常则肺栓塞可能性不大。 正常值PaCO2为405mmHg PaO2 大于(102年龄/3)mmHg PA-aO2713FiO2-PaCO2/0.8-PaO2,在1015之 间。 辅助检查下肢深静脉检查 肺栓塞栓子7590%来源于下肢深静脉，而下肢 深静脉患者有51%发生肺栓塞 。 下肢静脉B超： 三型：中央型、周围型、混合型 三期：急性，亚急性，慢性。 静脉造影 静脉核素显影 肢体阻抗血流图 辅助检查核素通气/灌注扫描 n灌注扫描：肺栓塞区呈灌注缺损。灌注扫描敏 感性高（9095%），但特异性差，故灌注阴 性时排除意义较之灌注阳性的意义大。 n通气扫描：辅助灌注扫描诊断肺栓塞。 n通气/灌注扫描的评估： (1)高度可能：2个肺段局部灌注缺损而该部 位通气良好或X线胸片无异常； (2)正常或接近正常； (3)非诊断性异常：介于高度可能和正常之间 。 辅助检查超声心动图(一) 诊断:直接征象为肺动脉内或右心血栓,间接征 象为肺动脉高压和肺原性心脏病。 1)明确提示急性肺栓塞：直接征象肺原性心脏病 表现肺动脉高压征象 次大面积PTE：不符合大面积PTE标准，但UCG表 现右心室运动功能减弱(右心室前后径/左心室前后 径0.6，或右心室壁运动幅度180mmHg或舒张压110mmHg ；7)心肺复苏术后；8)血小板计数低于100109/L；9) 妊娠、分娩后2周之内的；10)感染性心内膜炎；11)严 重肝肾功能不全；12)糖尿病出血性视网膜病变；13) 明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞。 治疗 急性PTE (溶栓治疗) (4)主要并发症： 皮肤出血，内脏出血，颅内出血。 预防措施：溶栓前留置导管针，治疗 前避免注射和血管穿刺。严重出血者应停 药并给予6-氨基乙酸等治疗。 治疗 急性PTE (溶栓治疗) （5）治疗方案: 常用药物为尿激酶、链激 酶及组织型纤维蛋白溶酶原激酶 (rtPA) 。其作用均是激活体内纤维蛋白溶酶原 ，加速纤维蛋白溶解。rtPA 优点在于其 选择性作用于已形成血栓内的纤维蛋白 溶酶原，因而可减少出血几率。 治疗 急性PTE (溶栓治疗) 1）目前有5种溶栓方案： 尿激酶12h溶栓：UK 4400IU/kg+NS 20ml ivgtt 10分钟 ，随后2200IU/kg.hNS250500ml ivgtt 12h 尿激酶2h溶栓：UK 20000IU/kg+NS 100ml ivgtt 2h rtPA 50mg附带的注射用水50ml ivgtt 2h rtPA 100mg附带的注射用水100ml ivgtt 2h 链激酶SK 250000IU +NS 20ml ivgtt 30分钟，随后 100000IU/hNS 250500ml ivgtt 24h，用药前肌 注氟美松以防止过敏。 治疗 急性PTE (溶栓治疗) 2）溶栓结束后每4小时测APTT，当低于正常2倍 ，开始规则的肝素治疗。 3）应用肝素后1-2天加用华法林，初始剂量为3- 5mg。与肝素/低分子肝素至少重叠45d。当 连续2d INR达2.5(23)，或PT至1.5-2.5倍时 ，即可停用肝素。达到治疗水平前，每日测 INR。 溶栓完毕后应注意对临床及相关辅助检查情况 进行动态观察，及时评估疗效。 治疗 急性PTE(抗凝治疗) 3抗凝治疗 （1） 目的：防止血栓发展和形成新血栓 。 （2） 适应证：经V/Q、CT、MRI、肺动脉 造影确诊的非大面积、非次大面积肺栓 塞, 本次症状加重或证实栓子脱落在2月 之内, 年龄75岁，无溶栓禁忌证; 临床 疑诊PTE时也可先应用。 治疗 急性PTE(抗凝治疗) （3）禁忌证：年龄75岁；大面积PTE， 次大面积PTE；妊娠；近期内脑出血、活 动性内脏出血；肝素过敏；既往患肝素 相关性血小板减少症；慢性栓塞性肺动 脉高压无近期新发肺栓塞。妊娠前3个月 的最后6周禁用华法令。 治疗 急性PTE(抗凝治疗) （4）治疗方案（1支肝素12500IU，2ml） 1)普通肝素： 80IU/kg静脉注射，随后 18IU/kg.h微量泵入(NS 49.2 ml+肝素0.8 ml=肝素100IU/ml=NS 250ml+肝素2ml)。头 24h每4-6h测APTT，尽快使APTT达到并维持于 正常的1.5-2.5倍。达稳定治疗水平后，每天上 午测APTT 1次。 第3-5天，疗程长者第7-10天、第14天复查PLT 。如PLT迅速或持续降低达30%以上，或 PLT7d者每隔2-3天查PLT。 应用肝素后1-2天加用华法林，初始剂量为3- 5mg。至少重叠45d。当连续2d INR达 2.5(23)，或APTT延长至1.5-2.5倍时，即可 停用肝素。大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素 约需用至10d或更长。 溶栓完毕后应注意对临床、相关辅助检查情况 、并发症进行动态观察，及时评估疗效。 治疗 急性PTE(抗凝治疗) (5)并发症：出血，出血几率约510%。出 血常见部位是皮肤、消化道、腹膜后间 隙及颅内。肝素引起小量出血者可停用 肝素，出血量大者可静注鱼精蛋白对抗 （1mg 可中和肝素100IU，注射速度 20mg/min，每次总量50mg ）。华发 令过量所致出血时可静点维生素K 1020mg。 治疗 其它 4.经静脉导管碎解和抽吸血栓，球囊 血管成形术，局部小剂量溶栓。 5.下腔静脉静脉滤器植入术 6.肺动脉血栓摘除术 慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 (1)重者，若阻塞部位在肺动脉近端，可行肺动脉 血栓内膜剥脱术。 (2)介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。 (3)口服华法令3.05.0mg