有关糖尿病知识的讲座

糖 尿 病 diabetes mellitus 历史 公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识 1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes （弯弯的泉水） 1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus （甜蜜） 1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切 除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺 有关。 1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取 了一种激素，导致该病的明确。 lobal PrGojections for the Diabetes Epidemic: 2003 2025(millions) 25.0 39.7 59% 10.4 19.7 88% 38.2 44.2 16% 1.1 1.7 59% 13.6 26.9 98% World 2003 = 189 million 2025 = 324 million 增加 72 81.8 156.1 91% 北美 中美 南美 非洲 欧洲 亚州 18.2 35.9 97% 中东 大洋洲 1995年-2025年糖尿病患病人数 前三位的国家 糖尿病已成为发达国家中 继心血管病和肿瘤之后的第 三大非传染病，是严重威胁 人类健康的世界性公共卫生 问题。 定义 糖尿病是由多种病因引起以慢性高 血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛 素分泌或作用的缺陷，或两者同时存 在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解 质等一系列代谢紊乱。久病可引起多 系统损害，病情严重或应激时可发生 急性代谢紊乱。 病因 遗传 环境因素 自身免疫 胰岛素分 泌缺陷 胰岛素作 用缺陷 糖尿病病因学分类 q 1型糖尿病 q 免疫介导糖尿病 q 典型 q LADA q 特发性糖尿病 q 2型糖尿病 q 其他特殊类型糖尿病 q 妊娠期糖尿病 1型糖尿病 2型糖尿病 遗传易感 HLA有关联 强 环境 病毒感染 危险因素 自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现 机制 胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷 胰腺病理 残存10%B细胞 残存30%B细胞以上 胰岛素 低 释放延迟；高；低 年龄 青少年 成年人 症状 三多一少明显 不明显 体型 少肥胖 肥胖/脂分布异常 酮症 易发生 不易发生 治疗 胰岛素 口服药；胰岛素 其他特殊类型的糖尿病 q按病因和发病机制分为8种亚型 q所有继发性糖尿病 q已经明确病因的类型 qMODY不同染色体基因位点出现异常 特点：发病年龄25Y；有3代或以上家族发 病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮 症倾向、 5年内不需胰岛素治疗 妊娠期糖尿病（GDM） q在确定妊娠后，若发现有任何程度葡萄 糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否 需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分 娩后这一情况是否持续，均可认为是 GDM。 q妊娠结束6周后复查血糖，再分类 自然病程 病因病因 正常正常 糖耐量糖耐量 IGTIGT IFGIFG IGRIGR 糖尿病糖尿病 致残致残 死亡死亡 血 管 损 害 IFG：空腹血糖受损 IGT：糖耐量异常 IGR：血糖调节受损 1型糖尿病 1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段 q第1期遗传学易感性 HLA系统多态性 q第2期启动自身免疫反应 病毒感染 q第3期免疫学异常 ICA、IAA、GAD65 q第4期进行性胰岛B细胞功能丧失 q第5期临床糖尿病 q第6期病后数年，临床表现明显 2型糖尿病 2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段 q遗传易感性及环境因素 q胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷 q糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受 损（IFG） q临床糖尿病 2 型糖尿病自然病程 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 血浆 葡萄糖 水平 相对的 细胞 功能 患糖尿病的年数 胰岛素抵抗 是指机体对 一定量的胰 岛素的生物 学反应低于 预计正常水 平的一种现 象。 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 q 第一时相：快速分泌相 q细胞接受葡萄糖刺激,在0.5- 1.0分钟的潜伏期后,出现快速 分泌峰,持续5-10分钟后减弱. 反映细胞储存颗粒中胰岛素 的分泌 q 第二时相：延迟分泌相 q快速分泌相后出现的缓慢但持 久的分泌峰,其峰值位于刺激后 30分钟左右.反映新合成的胰岛 素及胰岛素原等的分泌 300 200 100 0 0 20 40 60 80 时间(分钟) 血 浆 胰 岛 素 第一 时相 第二 时相 葡萄糖= 7.9mmol pmmol/L 时间 0600100014001800220002000600 800 600 400 200 胰岛素分泌 (pmol/min) 正常 2型糖尿病 胰岛素分泌模式 Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777 0 各种状态下胰岛素的分泌情况 正常 T1DM T2DM 胰岛素分泌量 时间 1型糖尿病 2型糖尿病 遗传易感 HLA有关联 强 环境 病毒感染 危险因素 自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现 机制 胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷 胰腺病理 残存10%B细胞 残存30%B细胞以上 胰岛素 低 释放延迟；高；低 年龄 青少年 成年人 症状 三多一少明显 不明显 体型 少肥胖 肥胖/脂分布异常 酮症 易发生 不易发生 治疗 胰岛素 口服药；胰岛素 病理生理 q糖代谢 q肝、肌肉和脂肪组织的利用减少 q肝糖输出增多 q脂肪代谢 q合成减少、脂蛋白酯酶活性低下 q胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加酮症 q蛋白质代谢 q负氮平衡 高血糖高血糖 临床表现 q代谢紊乱症候群：三多一少 q并发症和（或）伴发症 q反应性低血糖 q围手术期或健康体检时发现高血糖 代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群 临床表现 q代谢紊乱症候群：三多一少 q并发症和（或）伴发症 q反应性低血糖 q围手术期或健康体检时发现高血糖 反应性低血糖？ 胰岛素 时间 血糖 132 并发症 q急性并发症 q糖尿病酮症酸中毒 q高渗性非酮症糖尿病昏迷 q感染 q慢性并发症 q大血管病变 q微血管病变 q神经病变 q眼的其他病变 q糖尿病足 糖尿病慢性并发症 脑血管病 白内障、眼底改变 口腔念珠菌病 结核 冠心病 皮肤黄色瘤 肝脏脂肪沉积 体位性高/低血压 慢性肾脏疾病 腹泻 阳痿、阴道炎等 胰岛素性脂肪 萎缩或肥大 夏科关节 脂肪渐进性坏死 神经性溃疡 腱反射消失 骨病 大血管病变 主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉 肢体外周动脉 微血管病变 q微血管是指微小动脉和微小静脉之 间管脉直径在100um以下的毛细血 管及微血管网 q典型改变：微循环障碍、微血管瘤 形成、微血管基底膜增厚。 q主要累及：视网膜、肾、神经、心 肌组织 神经病变 机制 q主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增 强以致山梨醇增多所致。 病变部位 q中枢神经 q周围神经 q感觉异常 q运动神经受累 q自主神经 q1期：血流动力学改变 q2期：结构改变 q3期：早期肾病（微量白蛋白尿） q尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min q4期：临床肾病 qUAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白 0.5g/24h;可有肾功能减退 q5期：尿毒症 微血管病变 糖尿病肾病 眼部病变 糖尿病性视网膜病变 q背景性视网膜病变 q1期：微血管瘤 出血 q2期：微血管瘤 出血并硬性渗出 q3期：出现棉絮状软性渗出 q增殖性视网膜病变 q4期：新生血管形成，玻璃体出血 q5期：机化物增生 q6期：继发性视网膜脱离、失明 微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张 眼底片状出血 新生血管形成 出血机化 视网膜剥离 眼的其他病变 q黄斑病 q白内障 q青光眼 q屈光改变 糖尿病足 q下肢远端神经 异常和不同程 度的周围血管 病变相关的足 部（踝关节或 踝关节以下的 部分）感染、 溃疡和/或深 层组织破坏定 义为糖尿病足 。 尿毒症失明下肢血管心、脑血管心、脑血管 17倍 25倍 5-10倍 3倍 糖尿病与牙齿病变 糖尿病与痈 糖尿病合并肝脓肿 糖尿病合并 严重的高甘 油三酯血症 、皮肤脂肪 瘤 实验室检查 q尿糖测定 q血糖测定 q是诊断DM重要依据，氧化酶法 q静脉血浆测定：3.96.0mmol/L q便携式血糖仪 q葡萄糖耐量试验 qOGTT qIVGTT q糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白 qHbA 1C ，可反映取血前812周血糖的总 水平，约36% qFA（果糖胺） 正常1.72.8mmol/L，近 23周血糖水平 实验室检查 q血浆胰岛素、C-肽测定 q血浆胰岛素 正常空腹基础520mU/L q C肽 正常为400pmol/L 实验室检查 各种状态下胰岛素的分泌情况 正常 T1DM T2DM 胰岛素分泌量 时间 实验室检查 q其他 q血脂、血压 、肾功能、电 解质等 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 （WHO咨询报告1999年） 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 空腹血浆葡萄糖（FBG）水平 7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L 注：需再测一次，予以证实，诊断才成立 6.1 7.0 7.8 11.1 FPG 2HPG DM 正常 IFG IGT 2003年国际糖尿病专家委员会 5.6 7.0 7.8 11.1 DM IFGIGR NGTIGT 鉴别诊断 FPG -1HPG 2HPG 肾性糖尿 甲亢 胃空肠吻合术后 弥漫性肝病 或 非葡萄糖糖尿 其他原因所致的尿糖阳性 应激 鉴别诊断 q药物对糖耐量的影响 q 利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿 斯匹林 q继发性糖尿病 q 肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤 等 治疗 q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治 疗措施个体化。 q治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠 正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并 发症。 q方案：“五套马车” q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血 糖血测 糖尿病教育 认识糖尿病是终生疾病 了解糖尿病基本知识和治疗控制要求 良好生活方式 配合饮食、运动和药物治疗 学会测定尿糖、血糖 学会胰岛素注射方法 饮食控制 三步曲 第一步确立每日饮食总热量 q计算标准体重 q理想体重（kg）=身高（cm）105 q计算每日所需食物总热量 q食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重 所需热量 休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal 轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上 第二步： 饮食控制 三步曲 营养要素占总热量的比例 产生的热量 碳水化合物50%60%4 kcal /g 蛋白质0.81.2g/kg/天4 kcal /g 脂肪20 % 30%9kcal /g 每日所需的各营养要素的比例 A：尽量少吃的食 物-糖、脂肪、酒 类 B：蛋白质类，是 每天重要的副食 C：主食（淀粉类 ）蔬菜和适当水 果 第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或 1/3，1/3，1/3 随访调整 饮食控制 三步曲 运动治疗 q目的 减轻体重 改善胰岛素抵抗 q制定运动计划、循序渐进、长期坚持 q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不 同条件 q注意安全 控制血糖 药物治疗 口服药物治疗 促分泌剂 磺脲类口服降糖药 苯甲酸衍生物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） 胰岛素治疗 口服降糖药物的作用机理模拟图 高血糖 磺脲类药物 和苯甲酸衍 生物刺激胰 岛素分泌 -糖苷酶抑制剂 延迟碳水化合物的 分解吸收 双胍抑制糖异生 及糖原分解 双胍类促进 外周组织无 氧糖酵解 TZD增加外周 组织对胰岛素 的敏感性 口服药物治疗 磺脲类口服降糖药 q适应症 q无急性并发症 qT2 DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制 q胰岛素每日用量20-30/U q对胰岛素抗药性或不敏感 q禁忌症 q作用机制 q失效 q原发性 q继发性 q种类 q第一代 D860 氯磺丙脲 q第二代 q格列本脲（优降糖、消渴丸） q格列齐特（达美康） q格列吡嗪（美吡达、瑞易宁） q格列喹酮（糖适平） q第三代 格列美脲 q副作用 低血糖、肝损、粒细胞减少等 磺脲类口服降糖药 药 名 mg/片 半衰期(h) 肾排率 低血糖 作用特点 甲磺丁脲 500 3-8 100 作用平和价格便宜 格列齐特 40 、80 10-12 70 作用时间较长 格列喹酮 30 13 5 作用平和 肾病可用 格列吡嗪 5 24 90 作用较强快速短效 格列苯脲 2.5 1016 50 作用最强价格便宜 格列美脲 1 、2 34 60 作用快而强 磺脲类药物的种类 q与药物相互作用 q增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、 氯霉素、利血平 B受体阻滞剂 q降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿 酸、糖皮质激素 口服药物治疗 磺脲类口服降糖药 药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2 （苯甲酸衍生物） 那格列奈 唐力 60mg、120mg （ D 苯丙氨酸衍生物） 口服药物治疗 非磺脲类促分泌剂 口服药物治疗 双胍类 q机制 q提高外周组织对糖的摄取和利用 q抑制糖异生和糖原分解，降低HGO q降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力 q改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 q适应症 q是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物 q1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者 口服药物治疗 双胍类 q常用药 q二甲双胍 q副作用 q胃肠道反应，乳酸酸中毒 q禁忌症 口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂 q适应症：可作2型糖尿病的第一线药物 q副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖 ，一旦发生应直接用葡萄糖处理 q常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波 糖 q注意事项 q服用方法 口服药物治疗 噻唑烷二酮（TZD） q适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者 q代表药 q罗格列酮 文迪雅 q帕格列酮 q曲格列酮 口服降糖药应用 q任何一类口服降糖药中的一种均可 与另一类口服降糖药中的一种合用 q同类口服降糖药不宜合用 q任何一类口服降糖药均可与胰岛素 合用 q严格掌握适应症和禁忌症 世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物 胰岛素 胰岛素治疗 q适应症 q制剂类型和作用时间 q使用原则和剂量调节 q胰岛素的抗药性和副 作用 q1型糖尿病 q糖尿病合并各种急、慢性并发症 q围手术期 q妊娠和分娩 q2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗 未获得良好控制 q继发性糖尿病 胰岛素治疗 适应症 胰岛素种类 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰島素 胰岛素类似物 物种、纯度、PH值 可影响药用胰岛素抗体的形成 动物胰岛素人胰岛素 物种 （氨基酸序列 ） 与人体不同与人体相同 纯度杂质水平7.0 非空腹4.48.010.010.0 GHbA1c%7.5 血压mmHg160/95 体重指数（ BMI） Kg/m2男1.11.10.94.5 监测 q尿糖监测 q自我血糖监测 qGHbA1C（2-3月）或FA（3周） q定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经 功能和眼底情况 q一级预防：避免糖尿病发病 q二级预防：及早检出并有效治疗糖尿 病 q三级预防：延缓和防治糖尿病并发症 预防 糖尿病酮症酸中毒 诱因 q1型糖尿病有自发DKA倾向 q2型糖尿病多有诱因 q感染 q胰岛素治疗中断或不适当减量 q饮食不当 q创伤、手术、妊娠和分娩等 病理生理 q酸中毒 q乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮 q严重失水 q电解质平衡紊乱 q携带氧系统失常 q周围循环衰竭和肾功能障碍 q中枢神经功能障碍 酮症 酮症酸中毒 酮症酸中毒昏迷 临床表现 q烦渴、多饮、 多尿、乏力 q消化系统症状 q呼气中有烂苹 果味 q脱水表现 q神经系统症状