腰椎管狭窄教学查房

腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 教学查房目的：提高实习生对腰椎管狭窄的认识。 教学查房重点示范操作内容：x 片阅片、内固定方法、讲解手术治疗。 教学查房内容及时间安排：概念(5 分钟)、病因病机(15 分钟)、诊断(15 分钟)、鉴 别诊断(5 分钟)、治疗(10 分钟)。 具体内容如下； 1803 年 Porta 最先注意到椎管管径缩小是椎内神经受压的一个原因。1910 年 Sumita 首先记载了软骨发育不全者的腰椎管狭窄症，其后 Donath 和 Vogl 相 继描写了本症。1953 年 Schlesinger 和 Taverus 做了比较全面的叙述。1954 年 Verbi est 和 1962 年 Epstenin 先后提出因腰椎椎管狭窄，压迫马尾神经所引起 的神经并发症。1964 年 Brish 和 1966 年 Jaffe 等描述了间歇性跛行与椎管狭窄有 关。发育性脊椎狭窄又称原发性椎管狭窄：这种椎管狭窄，系由先天性发育异常 所致。故椎管的前后径和左右径都一致性狭窄。椎管容量较小，所以任何诱因都 可使椎管进一步狭窄，引起脊髓、马尾或神经症状。 【病因病理】 椎管横断呈三叶形常可使侧隐窝狭窄。退变型椎管狭窄，又称继发性椎管狭 窄，主要是由于脊椎发生退行性病变所引起。因脊椎有退行性病变，椎间盘萎缩 吸收，椎间隙变窄，环状韧带松弛，脊椎可发生假性滑脱或增生。更由于脊椎松 弛，椎板及黄韧带可由异常刺激而增厚(如椎板厚度超过 5mm，黄韧带厚度超过 4mm，即为不正常)，硬膜外脂肪可变性、纤维化，使硬脊膜受压，引起一系列马 尾及神经压迫或刺激症状。脊椎滑脱性狭窄，如病人有脊椎崩裂症或腰椎峡部不 连，常可发生脊椎滑脱。当有脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，可使椎管进一 步变窄。更由于脊椎滑脱，可促进退行性变，峡部纤维性软骨增生，更加重椎管 狭窄，压迫马尾或侧隐窝内神经根，引起椎管狭窄症。医源性椎管狭窄，由于各 种手术治疗的刺激，尤其是施行脊椎融合植骨术后，常可引起棘间韧带和黄韧带 肥厚或植骨部全部椎板增厚，结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起椎管狭窄 症。外伤性椎管狭窄，当脊椎受到外伤时，尤其是当外伤较重引起脊柱骨折或脱 位时常引起椎管狭窄，压迫或刺激马尾或神经根，引起椎管狭窄症。其他骨病所 致之椎管狭窄症，如畸形性骨症和氟骨症等，均可因椎体、椎板和软组织增厚而 使椎管内容减小，压迫或刺激神经根引起椎管狭窄症。 【临床表现】 一、症状 其主要症状是腰腿痛，常发生一侧或两侧根性放射性神经痛。严重者可引 起两下肢无力，括约肌松弛、二便障碍或轻瘫。椎管狭窄症的另一主要症状是间 歇性跛行。多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，即感到 下肢疼痛、麻木无力，越走越重。略蹲或稍坐后腰腿痛症状缓解。 二、体征 腰椎椎管狭窄症患者常无明显体征，因卧床检查时，体征已缓解或消失。 症状和体征的不一致也是本症的特点之一。在病人伸腰运动或活动后立即检查， 体征可能明显些。有的类似椎间盘突出症，有脊柱生理前凸度减弱或侧弯，但多 较轻。直腿抬高试验阳性者少，常为两侧性或一侧轻一侧重。 【检查方法】 一、X 线平片检查 二、椎管造影 三、CI 检查 采用 CI 检查可准确地测定椎管的形态和管径，对诊断腰椎椎管狭窄症有 重要价值。它可清楚地显示椎管前后径和横径的大小、侧隐窝及神经根管的情况， 可见椎体后缘、关节突骨赘及黄韧带肥厚等。 四、MRI 检查 MRI 检查图像清晰，可进行三维成像，立体感强，能确定狭窄的部位，可 显示对脊髓压迫的程度，了解脊髓有无萎缩变性，还可显示神经根周围脂肪消失， 提示神经根已受压。 【诊断】 一、辨病要点 根据病史、症状和体征，以及 x 线照片，是腰椎 45 和腰 5 骶 1 最多见。其 主要症状是腰腿痛，常发生一侧或两侧根性放射性神经痛。严重者可引起两下肢 无力，括约肌松弛、二便障碍或轻瘫。椎管狭窄症的另一主要症状是间歇性跛行。 多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，即感到下肢疼痛、 麻木无力，越走越重。略蹲或稍坐后腰腿痛症状缓解。 二、辨证要点 1 中医治疗: 辨证要点: 1肾精不足 腰酸痛无力，遇劳更甚，卧则减轻，形赢气短，肌肉瘦削。舌质淡，苔薄，脉沉细。 2风寒湿阻 腰部重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓。舌质淡，苔白滑，脉沉紧。 3气虚血瘀 腰不耐久坐，疼痛缠绵，不能久行久立，下肢麻木，面色少华，神疲乏力。舌质瘀 紫，苔薄，脉弦紧。 【鉴别诊断】 1.腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。 腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X 线片上可见椎体或椎弓根的破坏。 CT 扫描对 x 线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。 2.椎体转移瘤：疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X 线片可 见椎体溶骨性破坏。 3.脊膜瘤及马尾神经瘤 ：慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便 失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。 【治疗】 一、治疗思路 腰椎管狭窄症绝大多数非手术治疗有效，仅 15左右的患者需采取手术治 疗。非手术治疗应采取手法、牵引、中药电渗、针灸、中药辨证施治等综合疗法， 1 个月 1 疗程，一般 1 至 3 个疗程，常可见到显著的效果。 二、一般性措施 睡硬板床，切忌睡弹簧床。急性发作期应卧床休息 23 周，腰部可外贴天和骨 通膏药，内服芬必得等止痛药。 三、治疗方法 1.中医治疗 1.1.1 肾精不足：治以补肾益精，方用左归丸。 1.1.2 风寒湿阻：治以祛风除湿，温经通络，方用独活寄生汤为主。寒邪重者，以 麻桂温经汤为主；湿邪重者，以加味术附汤为主。 1.1.3 气虚血瘀：治以益气养血，活血化瘀，方用补阳还五汤加牛膝、桑寄生、五 加皮。 1.2 外用药 可局部外贴麝香壮骨膏药或黑药膏以活血化瘀通络止痛。 1.3 水针治疗 可选用复方当归注射液 2ml，维生素 B1 lOOmg，维生素 B12 lOOmg 穴位注射 或痛点注射，每日或隔日 1 次，每周为 1 疗程，可进行 23 周。 1.4 针灸手法推拿理疗 2 西医治疗: 2.1 非手术治疗少数病人经非手术治疗后，症状能缓解。 2.2 手术治疗多数病人需要进行椎管减压术，前路手术或者后路手术，并注意颈 椎术后稳定性.不典型的病例首先应采用非手术疗法，如卧床休息、牵引、按摩、 理疗及药物治疗等。同时应避免着凉与过劳，以促进神经刺激之症状恢复。经非 手术疗法治疗无效的典型病例，应考虑手术治疗。 手术的目的是解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受 的压迫。手术指征是疼痛剧烈，影响日常生活，行走或站立时间不断缩短，有明 显的神经根传导功能障碍，尤其是某些肌肉无力和萎缩。常用的手术方式为椎板 切除、神经根减压。根据临床表现、脊髓造影 X 线征象，以及 CT 或