胸腔闭式引流指南

Thorax 2003;58(Supplement 2 ):ii53-ii59; doi:10.1136/thorax.58.suppl_2.ii53 Copyright 2003 BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. BTS GUIDELINES 胸腔引流插管指南胸腔引流插管指南 D Laws1, E Neville2 and J Duffy3 on behalf of the British Thoracic Society Pleural Disease Group, a subgroup of the British Thoracic Society Standards of Care Committee 1 1 背景背景 当前医院实践中胸腔插管被用于许多不同的临床情况，并且需要多数专业 医生有能力将它们的安全插入。创伤后发生张力性气胸时紧急插入大孔的胸腔 引流管的方法在进展性创伤生命维持(ATLS)推荐指导手册中有很好的描述，并 且在他们对胸导管插入的每一步方法都有大体的描述。 报道显示医师经过方法训练后能够安全的实施胸膜腔造口术，并且只有 3% 的早期和 8%晚期并发症。这个指南主要讨论医师经常遇到的在可以控制的情况 下将胸管安全插入的方法。胸腔引流管插入过程总结见图 1。 2 2 训练训练 所有的与所有的与胸膜腔引流插入术有关的人员都应经过充分的训练和监督胸膜腔引流插入术有关的人员都应经过充分的训练和监督 在进行胸膜腔引流插入术之前，所有的操作人员都应该接受充分的训练并 且已经完成了这些适当的训练。在其他情况，应该由一位适当的教练员监督插 入。这是医师皇家学院发布的 SHO 必修课程训练过程的一部分，并且期望实习 生能都描述插入指征和并发症。实习生应该保证每个步骤在他们的日志中被记 录并且由教练员签字。在充分的指导下，可以减少发生并发症的风险和病人的 痛苦、忧虑。 这些指南将帮助年青医生进行操作，并且应该被所有可能被要求执行胸口 管插入术的医生容易的使用。 3 3 指征指征 胸导管会在很多情况下被使用，其中一部分被列在表 1 中。 2 图图 1 胸腔插管步胸腔插管步骤骤 胸腔置管指征（第 3 部分） 许可（第 6 部分） 术前用药（第 6 部分） 临床及影像上确认置管位置（第 8 部分） 患者定位（第 8 部分） 引流管尺寸（第 10、13 部分） 无菌操作（第 11 部分） 局部麻醉（第 12 部分） 钝性分离（第 13.3.2 部分） 引流管锋线固定（第 13.3.4 部分） 水下封闭（第 14.2 部分） 夹闭制度（第 14.1 部分） 再次抽吸判断（第 14.3 部分） 拔管（第 14.5 部分） 3 表表 1 胸腔引流管置入指征胸腔引流管置入指征 气胸 o任何的通气患者 o在先行针刺救治后的张力性气胸 o持续或单纯抽气后复发的气胸 o50 岁以上大的再次发作的自发性气胸患者 恶性胸腔积液 积脓或并发的肺炎旁胸膜腔积液 创伤性血气胸 手术后例如开胸术，食管切除术，心脏手术后 4 4 引流前风险性评估引流前风险性评估 出血危险，在胸腔引流前应该纠正凝血疾病及血小板缺陷疾病，但是常规的 血小板计数和凝血酶原时间检查只能在已知危险因素的住院病人中推荐。 在鉴别诊断气胸和肺大疱疾病时要求仔细的放射学评估。同样，当胸部光 片显示单侧的“白肺”时，区分全肺萎陷和胸腔积液是非常重要的。 肺紧密的与半侧胸壁粘连是胸腔引流管插入绝对禁忌症。 肺切除后的引流术应该只有在与心胸外科医生协商之后才能实行。 目前还没有已发表的证据证明凝血功能或血小板计数异常可以引起胸腔置 管术后出血的并发症。然而，有可能的话，在插管之前纠正任何凝血病或血小 板减少是有明显好处的。只能要求已知的风险因素的那些病人在操作前常规的 检查血小板计数和凝血酶原时间。择期胸腔引流术的患者，应该停止华法林的 使用，并且推迟到它的作用消失以后。 5 5 装置装置 在胸腔置管术操作前应该准备好所有的器械，在图 2 中列出 无菌手套和隔离衣 皮肤消毒溶液，例如：碘酒或氯已定酒精溶液 无菌单 纱布拭子 可选择的注射器及针头 4 局麻药，例如：利多卡因 1%或 2% 手术刀及刀片 缝线 钝性剥离器械（弯钳） 扩张导丝（如果使用小导管） 胸管 连接管 闭式引流系统（包括无菌水） 包扎敷料 图图 2 胸腔引流胸腔引流术术所需器械所需器械 6 6许可及术前用药许可及术前用药 在开始的胸口管插入之前应该依照国家指南向患者充分的解释并签署同意书。 除非有禁忌症，否则应该给予术前用药 (苯二氮卓类或阿片类)以减少患者的 焦虑。 许可的得到与记录应该与国家指南一致。医学总会(GMC)指南对许可陈述是， 解释它的性质和相关危险性是执行操作的医生，或者是具有充足知识的一个充分 5 训练的操作者的责任。有能力的患者有权利拒绝这样治疗。在紧急情况下，当患 者无意识并且这样的治疗可以救命时，也可以先行治疗，但是当患者恢复到可以 理解时必须尽快的进行解释。若可能，应该在操做之前给予信息传单。 胸腔引流管插入是一个非常痛苦的操作，一项研究报道说 50%患者的痛苦水 平在 10 分的比例尺中达到了 910 分，因此十分必要给予手术前用药。尽管这是 明显的常识，但几乎还没有确实的证据证明这些用药有效。术前用药可以是静脉 内抗焦虑药例如在操作前立即给予咪达唑仑 15 mg 滴定至达到满意的镇静状 态或提前 1 个小时肌肉注射阿片类药物，但还未证明这两种药物有明显地益处。 这两类药物也许会导致呼吸抑制，并且如果病人有潜在的肺疾病例如 COPD 患者 偶尔还会需要纳洛酮或氟马西尼这样的拮抗药物来逆转。 将阿托品作为纤维支气管镜检查前的用药已经被评价，有些中心也在将其用 于胸腔导管插入术前，但还没有对照试验来证明它的有效性。插管后迷走神经兴 奋导致的血管迷走神经反应和死亡的病例报道也许支持这样的术前用药。 7 患者位置 插入引流管的首选的位置是在床上，稍微旋转，使伤侧的胳膊放到患者脑后 暴露腋窝，另一种方法是让患者直坐倾斜靠在一张合适的桌子上，下垫一个枕头 或侧卧位。插管位置应该在“安全三角”内，见图 3。这个安全三角以背阔肌为 前缘，胸大肌为外侧缘，底边为过乳头水平做一横条为底边，顶点为腋窝。 图图三三 安全三角安全三角 6 8 8 确定引流管的位置确定引流管的位置 在麻醉时如果没有气体或液体被注射器吸出，则不应该在没有进一步的影像指 导下插入胸腔引流管。 应该使用影像为胸管选择合适的位置。 除了在张力性气胸情况下，胸部光片应该在插管前得到。 在操作前应该确认患者的身份，并且应该通过临床体征及胸片反复确认胸腔 引流管插入的位置。X 线透视法、超声检查法和 CT 扫描都可以被作为确定导管 插入位置的辅助检查，在插入之前，应该抽出气体或液体；如果什么都没有抽出， 则需要比胸部光片更加复杂的影像学检查。 胸腔积脓和积液时使用超声引导穿刺特别有用，因为当膈肌可以被限定、形 成的小腔和胸膜增厚能被确定。尽管呼吸会出现膈肌运动，但在操作时使用实时 扫描可以帮助确定安全的位置。图像引导下的胸膜腔穿刺术的并发症发生率很低， 气胸的发生率仅 3%。图像引导下胸膜腔穿刺术的成功率报告是 7186%。如果图 像技术仅被用于定位而不在操作时实时监测，必须明确记录患者当时的位置以便 在患者回到病房后能够准确的插入导管。如果引流量是非常小或最初的盲穿失败 后建议使用超声引导穿刺。 9 9 引流管插入位点引流管插入位点 最常用的胸腔引流管插入的位置在腋中线，通过图 3 中描述的“安全三角” 。 这个位置使伤害例如乳内动脉等潜在结构风险减到最小，并且避免损害肌肉和 乳房组织造成难看的瘢痕。如果有小腔形成，可以选择一个更加靠后的位置。 尽管这是安全的位置，但它不是唯一的位点，因为它使患者在插入后平躺时更 加难受，并且有引流管缠拧的危险。 对于肺尖部位的气胸，锁骨中线第二肋间有时也被选择。但是并不建议常 规使用，因为它会使患者很不舒服，并且许留下难看瘢痕。在开胸术后分腔的 气胸并不常见，胸腔置管时可用经验位置（肩胛上） 。这个技术应该由经验丰富 的操作者执行例如，胸部外科医生。 如果引流管要插入分腔的胸膜腔，需 通过影像检查出各个腔的位置来确定插入位置。 1010 引流管尺寸引流管尺寸 7 推荐使用小孔径的引流管，它比大孔径的更加适合。但是没有证据证明那一种 在治疗上更加优越。 大孔径的引流管被推荐用在急性血胸时，以监测进一步的出血。 使用大孔径的引流管以前是被推荐的，但感觉到它会增加引流管阻塞的频 率，特别由粘稠的恶性或传染性的液体。多数医师现在使用更小的导管(1014f)， 并且研究表示，这些与大口径导管一样有效，并且是更加舒适，有更好耐受性。 关于引流管最适宜的尺寸仍然存在激烈的争论，而且没有大规模的随机试验直 接地比较大、小引流管的差别。 在气胸时 9F 的导管使用成功率达 87%，尽管在一些患者中会出现似乎超出 这种小导管的能力的气体漏出。万一过度的气体泄漏导致气胸引流失败，建议 再插入一支更大的引流管。 还没有证据说明不同尺寸引流管导致外科气肿发生 率的区别。超声引导插入猪尾管治疗恶性胸膜腔积液的硬化疗法已经被特殊研 究，并有良好的反应。已允许在门诊使用小孔径的猪尾管治疗对化疗无效的恶 性胸膜腔积液，在溶栓药物的帮助下，超声引导防止小孔径引流管引流脓胸经 常成功。 然而，一旦出现急性血胸，推荐继续使用大孔径导管(至少 2830 F)，发挥 其胸腔引流和评估持续出血量的双重作用。 1111 无菌操作技术无菌操作技术 无菌操作应该贯穿于导管插入的整个过程 外伤病例应该预防性应用抗生素 由于引流管可能会在同一位置持续放置几天，所以无菌技术对于避免损伤 部位感染以及继发的脓胸是有必要的。尽管这种情况并不是经常发生，但估计 创伤感染后脓胸发病率约为 2.4%。虽然外科手术式的完全消毒技术通常并不需 要，但在用碘及氯已定有效的消毒皮肤后无菌手套，隔离衣，消毒器械以及无 菌巾的使用是值得推荐的。应该使用大范围的皮肤消毒。在一项对创伤部位插 入的胸导管的 80 例病例研究中，由于使用了完全消毒技术，无一例感染并发症。 在胸导管插入术中预防性使用抗生素的研究已经完成，但是由于发生感染 并发症数量小，其结果并没有统计学意义。然而一项对这些研究的 meta 分析也 8 已经完成，结果表明：在胸部穿透伤或闭合性创伤中，预防性使用抗生素可以 使脓胸发病绝对危险性降低 5.57.1%，感染并发症的危险性可以降低 12.1 13.4%。因此在创伤病例中使用预防性抗生素是值得推荐的。在这些研究中所使 用的抗生素是头孢菌素和克林霉素。 在自发性气胸和胸腔积液引流病例中预防性抗生素使用并不明确，因为并 没有找到这方面的研究。有一项研究报道 39 例用胸导管治疗的自发性气胸的病 例中只有一例感染并发症（胸导管径路）发生。 1212 麻醉麻醉 局麻应该在插入引流管前进行 局麻要浸润引流管穿刺的部位。在肋间肌以及胸膜表面深层浸润麻醉前需 要小剂量注射针在皮肤表面打起皮丘。当胸壁较厚时可能会需要脊髓穿刺针。 常用的局麻药是利多卡因（最高剂量 3 mg/kg）。再高的剂量会导致中毒。向 患者胸膜内注入 3mg/kg 利多卡因，其中 85%患者利多卡因浓度峰值是 3 g/ml（神经毒性低危险性）。对于增加有效的麻醉区域，麻醉剂的给予的容积 比剂量更加重要。在一些医院用肾上腺素来止血及使麻醉局部化，但这些都是 没有证据可依的。 1313 胸管插入法胸管插入法 胸腔引流应该避免粗暴操作 胸导管的插入禁忌粗暴的操作，因为在胸膜突然穿透时会出现危险以及损 伤胸腔内重要的结构。这可以通过使用塞尔丁格技术或者在插入导管前通过钝 性分离胸壁进入胸膜腔来避免。那种方法适用取决于导管的尺寸，这些接下来 会继续讨论。 13.113.1 小孔径导管小孔径导管(8(81414 F)F) 在影像引导下用导丝插入小孔引流管不需要钝性分离 小孔胸导管通常使用塞尔丁格技术在导丝的协助下进行插入。由于扩张器 用于插入的过程，所以钝性分离是不必要的。局麻后，用注射器及针抽出气体 或胸水来确定导管插入的位置。然后导丝通过针的插孔，取出针，通道用扩张 器扩大。然后小型导管能沿着导丝进入胸腔。这些都在气胸，胸腔积液，分房 性脓胸中得到成功使用。 9 13.213.2 中孔径导管中孔径导管(16(162424 F)F) 插入中孔导管引流通过借助塞尔丁格技术或者按下面的所描述的钝性分离 进行。切口的大小应该适合于胸导管，所以不能在插入这个尺寸的导管时插入 手指探查胸膜。既然插入中型胸导管时可选择专业插入方法，用手指探测就是 没有必要的。 13.313.3 大孔径导管大孔径导管(24(24 F)F) 在插入大孔胸导管引流前应该进行进入胸膜腔的钝性分离 13.3.1 切口 胸腔引流的切口应该和导管的直径相似 一旦麻醉剂发挥作用就可以准备切口，这个切口应该比术者的手指或导管 稍大一些。切口应该在肋上缘且平行于肋间。 13.3.2 钝性分离 许多情况下，使用套管针（trocar）插入大孔径胸导管会造成胸腔内重要 组织损伤。因此钝性分离皮下组织及肌肉进入胸膜腔是通用的且重要的。在一 项回顾性调查研究中，477 例使用钝性分离的患者中只有 4 例并发症的发生。 将 Spencer-Wells 钳或相似的工具打开分离肌纤维可以制造一条通过胸壁的通 路。在插入与手指差不多粗的大号引流管前，需要用手指穿过这个通道进入胸 腔探查，以保证在插入引流管时不会损伤下面的脏器。建立胸膜腔开放性通道 能保证在插入引流管过程中不再需要额外的力。 13.3.3 导管顶端的位置 胸导管顶端的位置应该理想的对准气胸的顶端或者胸腔积液的底部。 然而， 由于是在 x 线胸片下确定的位置，所以任何导管位置可以有效的在排气或排液， 而且不应该擅自改变位置。 使用大孔径导管情况下，在其轻柔的插入胸壁后，将套管针置于距导管顶端 几公分的位置，可以起到支持导管以及保护脏器作用。也可以用一个较小的夹 子使导管达到理想的位置。 如果可能，导管的顶端应该对准需引流气体的顶部，液体的底部。然而，当 引流位置不佳时，仍然是可以成功引流的，所以不能因为欠佳的影像表现而简 单的复位具有有效功能的导管。 10 13.3.4 固定引流管 大孔和中孔的胸腔引流管应用缝线固定 不应使用荷包缝合 通常采用两种缝合方法：一是为了随后取出导管后的伤口关闭，二是加强缝 合，目的是加固引流管 预留关闭伤口的缝线应该在钝性分离前进行。加强缝合应使用 1 号缝线。无 论怎么关闭伤口，都应采用褥式缝合或交叉缝合，并使用合适的缝线。（见图 4）不适用复杂的荷包缝合，因为荷包缝合会使直线的伤口转变圆形的，这会使 病人感到疼痛，而且会留下伤疤。对于小型导管通常不需要缝线。 图图四四 固定和固定和缝闭缝闭切口示例切口示例 在导管插入后通常需要缝线加固预防脱落。各式各样的技术已采用，但是 并没有对照试验来验证最简单的方法。所选择的缝线应该坚固并且不可吸收以 防断开，缝合时应该包括足够的皮肤以及皮下组织以保证牢固。 用大量的系带以及敷料包裹是不必要的，因为这会限制胸壁的运动以及增 加水分聚积。透明的敷料可使护士更方便检查伤口的泄露和感染。膜式的系带 可以允许导管稍微离开胸壁，以防止管在插入部位扭曲以及紧张（图 5）。 11 图图 5 当允当允许许引流管稍微离开胸壁引流管稍微离开胸壁时时可以使用膜片固定可以使用膜片固定导导管管 1414 引流系统管理引流系统管理 14.1 夹紧引流管夹紧引流管 鼓泡的胸导管不应夹紧 大量胸腔积液引流时应预防肺再膨胀后的肺水肿 气胸引流时，胸导管不应夹紧 如果要把为气胸引流的胸导管夹紧，必须在呼吸内科医生或胸外科医生的监督 下进行，并且病人须在监护室内由经验丰富的护士照管，而且病人不能离开监 护室。 如果病人的引流管夹紧后发生呼吸困难或发生皮下气肿，应该立即打开引流管 并给予医疗指导。 并没有证据显示在拔管前夹紧胸导管可以增加成功率或者预防气胸的在发生， 这样做可能是危险的。因此这通常是不提倡的。夹紧持续引流气体的胸导管可 能导致致命性并发症张力性气胸的发生。因此鼓泡的胸导管一定不能夹紧。 然而，许多有经验的专科医生支持：可以使用夹紧的未鼓泡的胸导管插入气胸 以探测床旁不能立即发现的小气漏。胸片检查后夹紧胸导管几个小时，可以检 测到小气漏，避免以后再次插入胸导管。在 ACCP Delphi 共同声明中，一半 12 的人支持使用夹紧的导管，另一半不支持使用，这个观点同英国的普遍意见相 似。因此安全起见，不推荐夹紧胸导管，但是，在接受过管理胸导管训练并且 在发生恶化情况时有能力打开导管的护士监管下是可取的。带着夹紧的胸导管 引流的气胸病人不能离开监护室。 有报道表明再膨胀性肺水肿与迅速引流出大量的引流物以及自发性气胸有关， 在有些情况下是致命的（在一系列 53 个案例中有多至 20%）。自发性气胸时 很少发生再膨胀性肺水肿的并发症，在两宗各含 400 和 375 病人大规模的研究 中均无再膨胀性肺水肿的发生。这通常与滞后的诊断有关，因此对该并发症可 能发生的意识是很重要的。 在对胸腔积液的病人施行胸腔穿刺术引流大量液体后病人有咳嗽及不适的症 状是发生再膨胀性水肿的指征。建议再引流一升后应该将导管关闭一小时。没 有充分的实践以及大量证据说明，一次引流不能超过 1.5 升，或引流速度应该 减慢到每小时 500ml 14.2 引流封闭系统引流封闭系统 所有的胸导管应该与单一的引流系统相连，例：水封闭引流瓶，或翼型阀 使用翼型阀系统可以使胸腔引流的病人早日活动，以及可以更早的引流净。 胸导管所连接引流系统只允许有一个流出方向。引流系统通常为水封闭系统， 在这个系统中导管位于水下大约 3cm 处，并带有一个可释放气体的通风口，或 者连上吸入泵。这可以使术者观察到气胸患者肺再膨胀时气泡冒出，以及脓胸， 胸腔积液，血胸的患者液体流出的速度。持续不断的气泡说明胸膜内有持续的 气漏，虽然这在一部分引流管口在胸腔外或引流管的一个开口暴露在空气的患 者吸气时也可能发生。 胸导管中呼吸所致液体摆动对于评价管的开放性及证实 管的位置是否在胸腔是有用的。水封闭系统的缺点包括病人的必须住院管理， 患者活动困难，以及引流瓶破碎的危险性。 气胸的病人提倡使用完整的 Heimlich 翼型阀，这可允许病人不必卧床，甚 至可以不住院管理，成功率可到 8595%。在 176 个用小导管和 Heimlich 翼型 阀处理的气胸病例中只有 8 个失败。使用翼型阀装置的病人中位住院时间为 5 小时，使用水封闭系统得用 144 小时，前者可节省 5660 美元。然而，有案例 报道这种翼型阀的错误使用（错误的引流方向），结果导致张力性气胸。翼型 13 阀不能用于引流液体，因为这可能造成管道堵塞。然而，在英国可以通过对气 胸首次的抽吸达到相同短的住院时间。(见气胸指南, ii39 页). 带有合适翼型阀以及通气口的引流袋已经成功的应用于术后。一项对 119 个的择期开胸术后患者的随机试验比较了带翼型阀的引流袋和水封闭系统，结 果发现在引流量，需要抽吸，并发症方面并无差别，并且还有增加早期活动的 优点。在恶性胸腔积液引流病例中，封闭系统使用引流袋或经过三通龙头吸出， 这种方式已被用来帮助门诊病人缓解积液。一项 12 例患者的研究报道，为延长 胸腔引流的时间，对脓胸、支气管漏和与肺气肿有关的气胸患者使用了改进的 尿袋，而且没有并发症的发生。 14.3 抽吸抽吸 当胸腔引流管必须抽吸时，应该使用一个大容积/低压系统。 当必须抽吸时，患者必须被受过训练的人员护理。 在尚未辨别的气胸或随后的化学胸膜粘连术患者中主张使用大容积/低压抽吸泵 了，但是对于初治的自发性气胸患者，尚没有支持常规使用这种泵。如果需要 抽吸，可以通过在水平面 1020 cm 的水下封闭执行。需要一个大容积泵 (例如 弗农汤普森)来应付大的漏出。一个小容积泵(例如罗伯特泵浦)是不适当的，因 为无法应付快速引流，从而造成类似夹闭的影响和张力性气胸的形成的风险。 一个壁式吸引接头也是有效的，尽管胸腔引流没有必要准备能直接连到高负压 的壁式吸引。 在胸膜感染的管理中，抽吸的使用还不清楚。多数观察性研究在冲洗后使用通 过胸管的抽吸以防止阻塞，并报道成功，但是这并未与没有抽吸的病例进行比 较。关于这方面的进一步讨论参阅胸膜感染指南(ii18 页)。 还没有证据证明在自发气胸或胸腔积液是短暂的断开引流管和吸引的连接是不 利的。 所以，只要给患者、看护及与保证水封平在胸部水平一下的有关护理人 员充分的指导，短时间的停止抽吸（例如拍胸片时）是可以接受的。 14.414.4 病房制度病房制度 胸腔引流患者应该在专门的病房中被管理，并配备受过