内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告汇编3篇

1、 内科晋升副主任医师专题报告单 位：姓 名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年 月 日支气管哮喘病史1病史摘要： 黄，男，37岁。主诉：发作性喘息、咳嗽10余年，再发加重7天。患者于10余年前淋雨后出现喘憋，喉中发出喘鸣音，有呼吸困难和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在当地医院予“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗后上述症状缓解。此后每年均反复发作喘息、咳嗽，常于35月份多发，自服“氨茶碱”治疗有效。半年前就诊后诊断为“支气管哮喘”，遵医嘱开始规律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“缓释茶碱片”治疗，仍有间歇咳嗽、气促和夜间轻度喘息。7天前感冒后，上述症状再发，白天及夜间均发作气促、咳嗽，活动后

2、明显，吸入“喘乐宁”可缓解，无发热、脓痰、盗汗等症状。既往有过敏性鼻炎史，家族中其母亲有支气管哮喘病史。2病史分析：(1)病史采集应重点询问呼吸困难的特点及其伴随症状、症状缓解的方式，询问与本病相关的家族史和过敏史。通过仔细询问病史，可以初步确定为支气管哮喘，但需要与COPD、心源性哮喘、支气管肺癌和气胸等疾病鉴别。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，运动或劳累后呼吸困难加重；心源性哮喘的症状特点为夜间阵发性呼吸田难，咳粉红色泡沫痰；支气管肺癌可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难，但咳嗽、喘息呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效；自发性

3、气胸表现为突然出现的呼吸困难，可有胸痛，平喘药物治疗无效。对有发作性呼吸闲难、喘鸣病史的患者，如平喘药物治疗有效，提示支气管哮喘可能性较大。(3)病史特点：中年男性，有过敏性鼻炎病史，其母有支气管哮喘史。反复咳嗽、喘息10余年，受凉易诱发本病的发作，平喘药物治疗有效。体格检查1结果： T 36.5，P 98次分，R 22次分，Bp 11575mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作；巩膜及皮肤无黄染；浅表淋巴结无肿大；两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音增粗、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率98次分，律齐，无杂音；腹软，全腹无

4、压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。2体检分析：(1)查体特点：双肺呼吸音增粗，、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音。(2)该患者阳性体征为呼气性哮鸣音，结合病史提示支气管哮喘可能。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：Hb 130.0gL，RBC 4.2l012 L，WBC 6.4l09L、N 0.58、L 0.28、E 0.14；肝肾功能正常，电解质正常。(2)肺功能检查：一秒量占预计值(FEV1) 60，一秒量(FEV1FVC) 52，最大呼气流速占预计值(PEF) 58，提示中度阻塞性通气功能障碍；支气管扩张试验阳性。(3)胸部X线：(发作时拍片)双肺透亮度增加，膈肌下降。 2辅助

5、检查分析： 该患者的实验室检查：血常规提示嗜酸性粒细胞增高，肺功能检查有中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性，有助于支气管哮喘的诊断；胸部X线片在急性发作时可见双肺透亮度增加，缓解期可正常。诊断与鉴别诊断1诊断：支气管哮喘急性发作期(中度)2诊断依据：(1)中年男性，既往有过敏性鼻炎史，其母亲有支气管哮喘病史。(2)反复喘息、咳嗽10余年，受凉常为诱因，平喘治疗有效。(3)体格检查：发作时双肺呼吸音增粗、可闻及哮鸣音，无湿啰音。(4)肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性。(5)发作时胸部X线提示双肺透亮度增加，膈肌下降。3鉴别诊断：(1)慢性支气管炎并阻塞性肺气肿：多见于

6、中老年人，长期吸烟为最常见的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困难，且在运动或劳累后呼吸困难加重，胸部X线检查有慢支炎和肺气肿的改变。(2)心源性哮喘：多见于老年人，可有高血压、冠心病、风心病、心肌病等心脏病病史。急性左心功能不全时的喘息症状（心源性哮喘）与支气管哮喘相似，但心源性哮喘的特点为夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律；胸部x线检查可见心脏增大，肺淤血征。 (3)支气管肺癌：中央型肺癌导致支气管狭窄可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难、肺部闻及哮鸣音。但肺癌引起的咳嗽、喘息症状呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗

7、无效，痰中可找到癌细胞，胸部X线片、CT或MRI检查、纤维支气管镜检查常可明确诊断。(4) 自发性气胸：病程较长的支气管哮喘患者由于肺气肿和肺大泡的形成，可在哮喘急性发作时可并发气胸，表现为呼吸困难突然加重，可有胸痛，平喘药治疗效果不理想，通过体格检查和胸部X线检查可助诊断。治疗1治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则：消除病因，快速缓解症状、平喘、抗炎，提高病人的生命质量。2治疗方案：(1)消除病因。(2)支气管扩张剂：2-受体兴奋剂：可用吸入型长效2-受体兴奋剂，如沙美特罗或福莫特罗，或口服缓释片剂；按需使用吸入型短效2-受体兴奋剂，如沙丁胺醇。茶碱类药物；2-受体兴奋剂效果不佳

8、时，可选用茶碱缓释片。抗胆碱能类药物：患者无法耐受2-受体兴奋剂可选用异丙托溴铵。(3)抗炎药物：常选择吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特罗替卡松干粉吸入剂等。(4)其他药物：白三烯受体拮抗剂：如安可来或顺尔宁。肥大细胞膜稳定剂，如酮替芬等。急性左心衰一、病史1病史摘要： 杨某，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、

9、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支日，无嗜酒。2病史分析：(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。(2)常见呼吸困难的鉴别：肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼

10、气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。(3)病史特点：男性，有急性心肌梗死病史。用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。二、体格检查1结果： T 36.5，P 138次分，R 40次分，Bp

11、160100mmHg。自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及36级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。2体检分析：(1)查体特点：双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示

12、急性左心衰。心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述体征。(2)该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。三、辅助检查1结果：(1)心电图：窦性心律，电轴不偏，、III和aVF导联见病理性Q波，ST段在等电位线上，、III和aVF导联的T波倒置。(2)实验室检查：血常规：WBC11.0109L 、N 0.78、L 0.22；尿常规：蛋白尿阴性；心肌酶谱：磷酸肌酸激

13、酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CKMB)16 U，乳酸脱氢酶(L DH)526 U，天门冬酸氨基转移酶(AST)520 U，心肌肌钙蛋白I(cTnI)2.5ngm1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmolL，肌酐(Cr)12umolL；肝功能、血脂，血糖均正常。(3)超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不全；多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反流面积6cm2，提示二尖瓣前乳头肌功能不良，二尖瓣中度关闭不全。(4)胸部X线片：肺血管影边缘模糊不清，肺门中央部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。2辅助检

14、查分析 该患者心肌酶谱不正常，心电图、III、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。四、诊断与鉴别诊断1诊断： （1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全 窦性心律 心功能IV级（2）急性左心衰竭2诊断依据：(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。

15、(2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提示心肌酶谱不正常，超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。(3)胸部x线片提示肺淤血。3鉴别诊断：(1)支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音，胸部x线有肺淤血的征象。(2)急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血

16、栓（尤其下肢），若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查：心电图：典型改变有SIQIIITIII波型(I导联深S波，导联显著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心电图正常不能排除肺栓塞。胸部X线表现：多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。胸部CT和MRI：可有效显示中心性血栓栓塞。肺动脉造影：是诊断最正确可靠的方法；血气分析：85有明显低氧血症。(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸

17、衰竭；临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；而ARDS的呼吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。五、治疗1. 治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。2. 治疗方案：（1）抢救措施：坐位双腿下垂，减少静脉回流。高流量给氧，氧气瓶中加入50酒精消除泡沫。快速利尿。静脉给血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。有心房颤动伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地

18、黄类药物强心治疗，但在急性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。无禁忌症可使用吗啡，镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。氨茶碱解除支气管痉挛。其他：四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。（2）消除诱因。（3）治疗原发疾病。自身免疫性溶血性贫血病史l病史摘要：秦，女，16岁。主诉：尿黄、头昏、乏力半月。患者半月前无明显诱因出现尿色发黄如浓茶色，并感头昏、乏力，有时胸闷，但无心悸、发热、盗汗、咳嗽，无骨关节痛和腰背痛，无酱油色尿、皮肤瘙痒等。无皮疹、皮肤淤点、淤斑，无鼻出血、牙龈出血。大便黄、成形、无陶土样大便。精神、睡眠和食欲可。既往体健，无肝炎、关节炎等病史。月经正常

19、。2病史分析：(1)病史中有尿色发黄时，应考虑是黑疸的症状，需询问的诱因包括有无饮食、药物的影响，是否伴溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的相关症状，如是否有贫血、消化道症状、皮肤瘙痒、陶土样大便等。(2)溶血性黄疸还要注意溶血的急慢性、血管内外溶血情况：是否有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，尿色有无酱油色等。还要重点询问溶血可能继发的各种疾病史：如造血系统肿瘤：慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；如结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；如感染性疾病：特别是儿童病毒感染；如免疫性疾病：低丙种球蛋白血症及免疫缺陷综合征；如胃肠系统疾病：溃疡性结肠炎等；以及良性肿瘤：如卵巢皮样囊肿。(3)贫血

20、症状还应考虑有无失血过多等溶血以外的因素。有无出血倾向，推则是否合并血小板减少情况。(4)病史特点：年轻女性，既往体健，无特殊病史。无明显诱因下出现尿色发黄；无骨关节及腰背痛，无酱油色尿、纳可、无皮肤瘙痒、无陶土样大便。有头昏、乏力、胸闷等贫血表现，无出血倾向、月经过多等失血过多表现。体格检查1结果： T 37.2，P100次分，R 20次分，Bp11868mmHg。发育正常，自主体位，精神萎靡，面色偏黄，神志清楚、查体合作；皮肤轻度黄染，无皮疹、淤斑、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；巩膜轻度黄染，唇色淡红；胸骨无压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰、未闻干湿啰音；心界无扩大，心率100次分，律齐，

21、未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无浮肿、关节无畸形。2体检分析： 体检特点：皮肤、巩膜黄染。无淤斑、皮疹、浅表淋巴结未触及肿大、胸骨无压痛、肝脾未触及、关节无畸形，不支持血小板减少、造血系统肿瘤、结缔组织疾病。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：Hb 51gL、RBC1.121012L ，WBC 27.5109L 、N 0.86，Plt 112109L，Ret0.442；尿常规：深黄，清，Hb(-)，尿蛋白(+)，胆红素(-)；大便常规正常，隐血试验阴性；血生化：ALT29UL ，AST23UL，TBIL107.4umolL，DBIL 9.9umolL，IBIL 97.5umolL，LDH 986UL，余肝肾功能、血糖和电解质等正常；血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均（-）；RF(-)，ASO(-)，ESR 70mmh；抗人球蛋白试验(Coombs试验)：直接(+)，间接(+)；血清游离血红蛋白、血清结合珠蛋白均正常。(2)骨髓常规：骨髓有核细胞增生明显活跃，红系增生明显活跃，粒系、巨核系增生活跃，血小板成簇可见；骨髓幼红细胞内外铁染色正常。结论；增生性贫血。(3)影像学检查：腹部B超：脾大(肋下斜径14.3cm，肋间厚度4.8cm)，肝、胆、胰未见异常；上腹部CT：脾大，肝胆胰未见异常，腹膜后淋巴结未见肿大。2辅