老年糖尿病健康教育1

老年糖尿病健康教育老年糖尿病健康教育 60 岁以后患糖尿病或 60 岁以前患病延续到 60 岁以后者，称为老 年糖尿病。老年糖尿病大多为 2 型糖尿病，仅有极少数属 1 型糖尿 病。而全部 2 型糖尿病患者中年龄超过 60 岁的约占 50，其中近 一半的病人没有及时诊断。这也就是为什么许多老年人，得了糖尿 病严重并发症后，才知道自己患糖尿病的原因。 糖尿病并发视网膜病变者占 24.3%，白内障者 48，肾脏病变者 占 33.6%，神经病变者占 60.3%，冠心病者占 14.9% 。 老年糖尿病并发症的发生率、严重程度、致残率、致死率都较高。 如心血管疾病的发生率及与之有关的死亡是无糖尿病老年人的 2 倍 。且冠状动脉管腔狭窄严重，受累血管多，病变较弥漫，无痛性心 肌梗死较多见。老年糖尿病患者脑血管病患病率是无糖尿病的 34 倍，以脑血栓最多见；下肢血管病变较非老年患者多见且严重。老 年糖尿病失明率高达 20%。糖尿病肾病常与高血压肾病并存，加速 肾功能衰竭。老年患者还常因神经病变而被发现有糖尿病，糖尿病 足的患病率较其它老年人高 34 倍。 一、教育一、教育 大家都知道，糖尿病症状有“三多一少”（多食、多饮、多尿、体 重减少），而老年患者有典型症状者仅占 20%40%，且程度轻微， 常被忽视。多数老年患者虽无“三多一少”典型症状，但常有疲乏 无力、轻度口渴、皮肤搔痒、尿频、多汗、阳痿等非特异性症状。 许多老年糖尿患者有多种代谢异常表现，主要包括肥胖、高血压、 高甘油三脂血症、低密度脂蛋白胆固醇增高和高密度脂蛋白胆固醇 降低，这一时期大血管并发症（如冠心病、脑血栓）的危险性已升 高。有些老年人只注重检测餐前血糖，但多数老年糖尿病患者以餐 后高血糖为主，空腹（餐前）血糖往往正常或在正常高限，所以只 作空腹血糖检测，会使很多糖尿病患者漏诊而失去及时诊断、治疗 的机会。此外，老年糖尿病患者在治疗过程中，低血糖的发生率较 高，这可能因为老年人肝糖原的合成减少、肾上腺素能神经对低血 糖反应的敏感性减低、生长激素合成和分泌减少等致使糖原分解、 糖异生作用减弱而致。而且老年人的低血糖可以无心悸、出汗等急 性低血糖的症状，而表现为脑功能障碍、昏迷，甚至诱发心肌梗死 或急性左心衰而危及生命。老年人糖尿病还可有一些特殊表现，应 引起足够重视。主要是：（1）肩关节疼痛，10%老年患者可有肩关 节疼痛伴中、重度关节活动受限；（2）糖尿病性肌病，包括不对称 的肌无力、疼痛和骨盆肌、下腹肌萎缩；（3）精神心理改变，表现 为精神萎糜、抑郁、焦虑、悲观，记忆力减退；（4）足部皮肤大疤 ，类似于度烫伤水泡疤，常在 1 周内逐渐消失；（5）肾乳头坏死 ，通常发生于老年糖尿病患者，往往无腰痛和发热的表现；（6）糖 尿病性神经病性恶病质，是老年人糖尿病常见的一种特殊并发症， 表现为抑郁、体重明显下降、周围神经病变伴剧痛，可在持续 12 年后自然缓解；（7）恶性外耳炎，为假单胞菌引起的一种坏死性感 染，几乎无一例外地发生在老年糖尿病患者。 二、控制饮食二、控制饮食 饮食控制是糖尿病治疗的基础。老年糖尿病人中约有 30的患者只 需要单纯的饮食疗法即可控制。饮食疗法的原则是： (1)既要饮食控制，又要营养充足，以保持理想体重。老年糖尿病人 每天总热量卡可按每公斤体重 30 卡左右估计。蛋白质每公斤体重 1015 克，需要高蛋白者可高一些。碳水化合物每天 200 300 克(主食 4-6 两)。脂肪要适量控制含饱和脂肪酸的摄人。 (2)肥胖者每日总热量卡要低一些，以利于逐渐减少体重，达到理想 体重后糖耐量往往会显著改善。降低总热卡逐渐减少体重可按下述 公式：总热量卡250 卡+30 分钟活动逐渐降体重。 (3)老年人的饮食习惯难以改变，饮食治疗应按病情、生活习惯、体 力消耗及经济条件个别制定。应使病人能充分理解饮食控制的重要 性并能主动配合自己掌握。 (4)对伴有高脂血症者，根据血脂情况掌握，如胆固醇增高者应予低 胆固醇饮食；对高甘油二脂者，应以严格限制碳水化合物为主。 (5)对应用降糖药物者，饮食要适应于药物治疗，特别是用胰岛素治 疗的患者，每天至少分成四餐吃，即睡前加餐一次。 三、运动疗法三、运动疗法 体育锻炼应进行有规律的合适运动。根据年龄、性别、体力、病情 及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。糖尿病患者适当 运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱 ，但如有心、脑血管疾病或严重微血管病变者，亦应按具体情况作 妥善安排。体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不 宜过长，并予餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加 胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。 运动量的评估指标有：（1）运动量适宜：运动后有微汗，轻松愉快 ，稍感乏力，休息后可消失，次日体力充沛。（2）运动量过大：运 动后大汗、胸闷气短，非常疲乏，休息几分钟脉搏未恢复，次日周 身乏力。（3）运动量不足：运动后无汗，无发热感，脉率无变化或 在休息 2 分钟内恢复。 四、自我监测血糖四、自我监测血糖 自我监测血糖是近 10 年来老年糖尿病患者管理方法的主要进展 之一，应用便携式血糖计可经常观察和记录患者血糖水平，为调整 药物剂量提供依据。每 23 个月去医院复查糖化血红蛋白 A1 或每 3 周复查果糖胺，以了解糖尿病病情控制程度，以便及时调整治疗 方案。每年 12 次全面体检，并着重了解血脂水平，心、肾、神经 功能和眼底情况，以便尽早发现大血管、微血管并发症，给予相应 的治疗。 五降糖药物疗法五降糖药物疗法 1目前口服降糖药有两类目前口服降糖药有两类： 一类为磺脲类降糖药，这类药物主要作用是通过刺激胰岛 B 细 胞分泌胰岛素，还可增加肝糖原的储备和增加组织对葡萄糖的摄取， 而使血糖下降。第一代磺脲类代表药物为 D860，此类药物几乎完 全由肾脏排出，老年人不适用，特别是有肾功能不全的老人禁用； 近年来第二代磺脲类药物已相继问世，如优降糖、达美康、美吡哒、 克糖利、糖肾平等。此类药物的特点有： 作用强，剂量小，副作用低。 兼有降血脂，改善血液流变学及有一定防止微血管病变等作用。 糖肾平 95由胆道排出，应用于老年人特别是伴有肾功能不全 者最适用。但优降糖 50由肾脏排出，且易引起低血糖反应，老年 患者应用时应密切观察。 另一类为双胍类降糖药：这类药物主要作用是通过抑制肠道回 收葡萄糖和促进葡萄糖在组织中分解而起到降糖作用，常有消化道 反应，其代表药物为降糖灵、降糖片、二甲双胍等。由于此类药物 副作用明显，有些国家已不生产。但根据国内经验，合理地应用疗 效还是不错的，副作用也可减少，尤其是降糖片的副作用弱于降糖 灵，作用也比降糖灵弱。 2胰岛素疗法胰岛素疗法 (1)应用胰岛素的指征：老年糖尿病 95以上为非胰岛素依赖 性的型糖尿病，一般说来不需要胰岛素治疗，但是临床约有 20 的老年糖尿病人饮食疗法及口服降糖药物不能控制，而需要用胰岛 素治疗。老年糖尿病人应用胰岛素指征如下： 胰岛素依赖性的 1 型糖尿病人。 酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病人。 口服降糖药物失效的型糖尿病人。 合并感染、创伤、大手术、脑血管意外、心肌梗塞、心力衰竭 等应激情况时，即使原来口服降糖药有良好效果，也要暂时使用胰 岛素治疗。 饮食疗法不能控制，又不宜应用口服降糖药的型糖尿病人。 (2)应用胰岛素的方法：正常人每日分泌 2448 个单位胰岛素， 故胰岛素的应用剂量要低于此标准为宜，因为糖尿病人的胰岛素分 泌只是相对或绝对不足。在严格饮食控制的条件下，一般尿糖(+) 加用胰岛素 4 单位，血糖每高于正常 50mgdL(298mmolL) 增加胰岛素 2-3 个单位。如饮食控制的不好或未控制饮食，则胰岛 素剂量应根据情况增加，短效与长效胰岛素之比为 2：1，每日三次 剂量分配为：早餐前晚餐前午餐前。当血糖尿糖接近正常时，胰 岛素剂量应偏小(按上述标准减去 12-13)，这样会安全些。若 餐后血糖高，选用短效胰岛素每日 3 次或中效胰岛素每日 1-2 次； 若空腹血糖也高，可在早或晚加用长效胰岛素。注射时间一般在餐 前 15-30 分钟，老年患者应注意夜间低血糖症。 (3)病情监测及控制标准：应用胰岛素时的病情监测项目主要有尿 酮体、空腹血糖、餐后 2 小时血糖、糖尿病“三多”症状及低血糖症。 应用胰岛素时的病情控制标准，目前国内尚无统一规定。1994 年亚太地区规定的标准是空腹血糖78mmolL，餐后 2 小时血 糖111mmolL 及消除糖尿病症状。应当注意的是对老年糖尿 病的控制标准松一些为宜，我们多年来临床经验认为老年糖尿病人 血糖控制标准，以空腹血糖8mmolL，餐后 2 小时血糖 12mmolL 为宜。因为老年人不像年轻人那样能耐受低血糖。 (4)影响胰岛素作用的因素： 饮食。当胰岛素 B 细胞功能极差时，即基本上已无胰岛素分 泌，一旦饮食有了变化，血糖也随之明显变化。进食多，血糖就高； 进食少，则发生低血糖。所以病人应做到定时、定量进餐。如发生 饮食变化时，胰岛素(也包括口服降糖药)用量，用时应灵活掌握， 既要做到控制高血糖，又要避免发生低血糖。 活动。活动应定时、定量，根据胰岛素作用时间和