老年1型糖尿病典型病例讨论

老年老年 1 1 型糖尿病典型病例讨论型糖尿病典型病例讨论 干部病房干部病房 徐楠徐楠 患者，男，71 岁，1 年前无明显诱因突然出现口干、多饮、多尿，体重下 降 4kg，查随机血糖 27.1mmol/L，尿酮体(+)，诊断为“2 型糖尿病， 糖尿病酮症”。经补液及胰岛素治疗后血糖下降，改为阿卡波糖联合二甲双胍治 疗，但血糖控制差，FBG 在 15-16mmol/L 之间，20 天后改为胰岛素泵治疗 （基础量 12u，三餐前 4-6u），FBG 和 PBG 均小于 10mmol/L。偶有低血 糖反应发生。此后改为 Novolin30R 12u/早，7u/晚，阿卡波糖 50mg 午餐 中服用，监测 FBG 在 10-17mmol/L，PBG 在 8-17mmol/L 之间，为进一 步诊治入我院。入院查体：身高 173cm，体重 60.5kg，BMI 20.21kg/m2。血压：110/70mmHg，心率：72 次/分，双肺呼吸音清，腹 软，肝上界第五肋间，肋下未及肝脾，双下肢无水肿，足背动脉搏动可及。患 者既往平均体重约 62kg。2 年前体检血糖正常，35 年前行胃大部切除术，姐 姐患 2 型糖尿病。 入院后根据患者老年起病，有糖尿病家族史，初步诊断为 2 型糖尿病，以 门冬胰岛素各 8u 三餐前，甘精胰岛素 8u 睡前皮下注射。监测发现血糖波动于 2.618mmol/L 之间。根据 72 小时动态血糖监测结果将治疗调整为门冬胰岛 素 5u/早、4u/中、8u/晚，甘精胰岛素 10u/睡前注射，FBG 于 5-7 mmol/L，PBG 在 7-10 mmol/L 之间，未再发生低血糖反应。 该患者虽然为老年起病，病程较短，但是体型偏瘦，口服降糖药治疗效果不 佳，对胰岛素非常敏感，不符合典型 2 型糖尿病的特点，考虑是否存在成人隐 匿性自身免疫糖尿病（LADA）。入院后检查 HbA1c：8.8%，行 OGTT-胰岛 素-C 肽释放试验：血糖 0h 11.35mmol/L，0.5h 11.76mmol/L，1h 13.34mmol/L，2h 20.97mmol/L，3h 25.47mmol/L；胰岛素 0h 7.43uU/ml，0.5h 8.09uU/ml，1h 7.05uU/ml，2h 8.23uU/ml，3h 7.63uU/ml；C 肽 0h 92pmol/L，0.5h 72pmol/L，1h 72pmol/L，2h 92pmol/L，3h 120pmol/L。结果提示胰岛素释放为低平曲线。IAA（+）， GAD-Ab（+），ICA(-)，提示患者存在自身免疫损伤。LADA 常成年起病， 病程进展相对缓慢，初期表现酷似 2 型糖尿病，发病后不使用胰岛素治疗至少 6 个月内无酮症发生，自发病至发生口服降糖药失效的时间平均为 2 年，具有 胰岛自身免疫破坏的证据（一种或多种胰岛自身抗体阳性）。但是本例患者起 病突然，进展快，有典型“三多一少”症状，起病即为酮症，口服药物治疗并无 效果。 患者曾行胃大部切除手术。入院后监测血糖波动较大，考虑是否并发倾倒综 合症？倾倒综合征常发生在胃切除或胃肠吻合术后 1014 日，餐后 30 分钟 内常伴高血糖，由于胃排空过快，胰岛受刺激而致高胰岛素血症，餐后 1-2 小 时易发生低血糖反应，可伴有上腹胀痛、恶心、呕吐、腹泻、头昏、无力、心 悸等症状。该患者于 35 年前行手术，而糖尿病病史仅 1 年，此前并无低血糖 症状发生，目前也无胃肠道症状，故排除倾倒综合症致血糖异常。 综合以上临床资料，患者 1 年前以酮症起病，无肥胖，发病时有典型的“三 多一少”症状，口服降糖药无效，对胰岛素治疗敏感，血胰岛素及 C 肽基础水 平低，糖耐量试验刺激后释放曲线低平，GAD-Ab（+），最终诊断为 1 型糖 尿病。 治疗策略治疗策略 患者对胰岛素十分敏感，治疗中血糖波动较大，常有低血糖发生，为脆性糖 尿病。使用预混胰岛素时血糖难以控制，且低血糖发生率高。NPH 胰岛素存在 明显的峰效应，其吸收峰值出现在注射后 57 小时，且存在较大的个体变异， 增加发生低血糖的风险。常规短效胰岛素因其药代动力学特点及皮下注射后具 有吸收变异性等原因，亦增加了低血糖的发生。因此推荐使用甘精胰岛素作为 基础治疗，联合门冬胰岛素餐前皮下注射，更好地模拟人体生理状态下的胰岛 素作用模式，有效而稳定地降糖，并减少低血糖的发生。 点评点评 按照 1999 年 WHO 颁布的糖尿病诊断和分型标准，根据该患者的年龄以 及空腹、餐后 2h 血糖和 HbA1c 水平，可确诊为老年糖尿病；结合病人的发病 特点、临床表现、病情进展以及胰岛素和 C-肽释放试验和胰岛细胞自身抗体测 定结果等，该老年糖尿病属于 1 型。 临床上 95%的糖尿病患者属于 2 型，1 型糖尿病仅占 5%左右，老年 1 型 糖尿病更为罕见（国外有报道 70 岁以上老年 1 型糖尿病约有 10%），且无确 切的发病率和患病率数据报告。其原因是由于老年发病的 1 型糖尿病患者，在 发病初期临床症状不典型和/或部分病人可能暂时尚不依赖胰岛素，往往被误诊 为 2 型糖尿病并按 2 型糖尿病进行治疗；当数年后胰岛功能逐渐丧失达到 80%以 上出现典型症状时，才被确诊为 1 型糖尿病。 老年 1 型糖尿病的诊断要点包括以下几点：首先，急性起病患者年龄60 岁，具有典型的临床症状，并且空腹和餐后 2h 血糖达到 WHO 规定的糖尿病 诊断标准，HbA1c 明显升高。其二，空腹血清胰岛素及 C-肽水平低下，其释 放试验显示呈低平无峰值曲线。其三，遗传为重要诱因，表现在第 6 对染色体 上 HLA 某些抗原的阳性率增减。其四，根据胰岛细胞自身抗体测定结果进行分 析判断，目前临床上常应用的胰岛细胞自身抗体是胰岛细胞抗体（ICA）、胰 岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）和胰岛细胞瘤相关蛋白 （IA）-2 抗体等；此外，新近发现锌转运体 8 自身抗体（ZnT8A）和胰岛特 异性的葡萄糖-6-磷酸酶催化亚基相关蛋白抗体（IGRPA）可能在诊断上也具 有重要价值。1 型糖尿病在免疫破坏期筛查胰岛细胞自身抗体的阳性率较高， 其中 ICA 仅出现在胰岛炎发生前无高血糖阶段及 1 型糖尿病发病初期可有 70%阳 性率，在血清中存在的时间很短，且随着发病年龄的延长而降低的特性；IAA 应在使用胰岛素之前监测不影响测定结果，1 型糖尿病初期 IAA 在儿童中最早 出现而在成人中则降低；GADA 在 1 型糖尿病发病前和发病时其阳性率较高， 12 岁后发病的儿童主要存在 GADA，且该抗体可能成为成人隐匿性 1 型糖尿 病（LADA）的主要免疫标志物。在以上所列举的自身抗体免疫指标中，两种 或以上自身抗体组合的联合监测，对诊断具有更高的特异性和敏感性