英国肝硬化静脉曲张出血防治指南.docx

2015年英国肝硬化静脉曲张出血防治指南内容精选2015-08-05消化界本指南主要参考2010年发表的bavenov共识意见和2012年发表的急性上消化道出血nice指南（cg141），它们已被广泛地应用于临床实践，且提供了有益的循证医学指导。但鉴于近年来的研究进展，进一步补充和完善已发表的指南很有必要。此前的指南并未涉及所有最近的研究结果，尤其是在急性静脉曲张出血和经颈内静脉肝内门体分流术（tipss）方面。另外，也有必要更新药物治疗的有效性，尤其是非选择性受体阻断剂（nsbb）在预防静脉曲张和静脉曲张出血中的作用方面。指南经作者们讨论后完成，必要时，需经指南开发团队（gdg）成员投票以确定，初稿接受cssc、bsg委员以及gut杂志编辑的逐级评审。此更新版指南尽可能保持原指南的格式，并增添了其他部分，如服务发展、患者路径及一级前预防。考虑到介入放射治疗、药物治疗和复苏方面的重大进展，治疗急性静脉曲张出血部分已被重新编写。1 指南质量评估：agree工具agree工具是公认的临床指南质量的评估方法。包括六个领域：1.1 范围和目的本指南参考了nice指南和bavenov共识，主要用于指导临床医生和其他健康卫生专业人员以防治肝硬化和食管胃静脉曲张，主要适用于成年患者。1.2 团队成员及利益关系本指南团队成员包括胃肠病学家、肝脏病学家、介入放射学医生、以及护理及患者代表。1.3 严谨性在pubmed、medline、webofknowledge和cochrane数据库中，检索2013年10月2015年2月发表的文献。gdg通过电话会议进行商讨，指南着重参考了nice指南和bavenov共识，参考牛津循证医学研发中心研制的证据等级量表评价证据等级，具体如下：a：1级证据；b：23级证据或者1级证据的推论；c：4级证据或23级证据的推论；d：5级证据或任何级别证据，但研究结论不一致或不确定。对于推荐等级尚存争议的领域，需进一步讨论。1.4 明确性指南推荐可用于特定的医疗环境和患者。必要时，需给出不同的选择，讨论流程发表在bsg论坛上。1.5 应用性为了能够采用指南推荐，我们已经讨论了必要的结构改变。我们尝试鉴定监控与审核的主要标准。1.6 独立性和利益冲突指南开发团队成员已声明了利益关系。2 规划指南审查考虑到新的研究进展，预计5年后需重新审查该指南。指南发表后，所有bsg会员均可在bsg论坛对该指南进行评论。参照agree工具，bsg论坛将相应地作出反馈。3 推荐意见：肝硬化静脉曲张出血的一级预防3.1 一级预防的最佳方案（1）nsbb和静脉曲张套扎术（vbl）。普萘洛尔应为一线药物治疗方法；vbl适用于伴有nsbb禁忌证的人群。vbl和nsbb的选择也应该遵从患者意愿（1a，a级）。（2）卡维地洛和纳多洛尔可作为普萘洛尔的替代药品（1b，a级）。（3）剂量普萘洛尔：40mg次，2次d。渐增至最大耐受剂量，或心率达5055次min，或剂量达到320mgd（1a，a级）。纳多洛尔：40mg次，1次d。渐增至最大耐受剂量，或心率达5055次min，或剂量达到240mgd（1a，a级）。卡维地洛：6.25mg次，1次d。若能耐受，一周后渐增至维持剂量12.5mg，或心率达5055次min（1a，a级）。自发性细菌性腹膜炎、肾损害或低血压时，停用nsbb（2b，b级）。（4）nsbb禁忌证和剂量不耐受时，推荐使用vbl（1a，a级）。3.2 哪些患者应该监测静脉曲张出血？建议所有肝硬化患者在诊断时应行内镜检查（1a，a级）。对于正在服用nsbb预防静脉曲张出血的患者，无需反复行内镜检查。3.3 肝硬化患者应该多久复查内镜？（1）如果第1次内镜检查未发现静脉曲张，建议每隔23年复查1次内镜（2a，b级）。（2）如果诊断为级静脉曲张，建议每年都复查1次内镜（2a，b级）。（3）如果有明确的病情进展证据，建议根据临床医生的判断调整复查内镜时间。当出现肝硬化失代偿时，应立即复查内镜（2a，b级）。3.4 哪些肝硬化患者应行一级预防？如果诊断有级静脉曲张且红色征阳性或 级静脉曲张，无论肝功能如何，均建议行一级预防（1a，a级）。3.5 不推荐的治疗（1）不推荐使用质子泵抑制剂，除非伴有消化性溃疡（1b，b级）。（2）不推荐使用单硝酸异山梨酯作为一线预防药物（1b，a级）。推荐联合使用单硝酸异山梨酯和nsbb，但证据并不充分（1b，a级）。（3）不推荐使用外科分流术和tipss作为一级预防（1a，a级）。（4）不推荐使用内镜硬化疗法作为一级预防（1a，a级）。3.6 待进一步研究的领域（1）nsbb对于无静脉曲张患者的作用，尤其是卡维地洛。（2）nsbb对于轻度静脉曲张患者的作用，尤其是卡维地洛。（3）比较卡维地洛和普萘洛尔作为一级预防药物的疗效。（4）尝试研发和评估新的一级预防药物，如他汀类药物。3.7 质量指标（1）肝硬化患者在诊断时行内镜检查静脉曲张所占的百分比（分子：诊断为肝硬化前后的6个月内行内镜检查的患者；分母：新诊断的肝硬化患者）（1a，a级）。（2）伴有级静脉曲张且红色征阳性或 级静脉曲张患者接受一级预防所占的百分比（分子：伴有级静脉曲张且红色征阳性或 级静脉曲张、同时接受一级预防的肝硬化患者；分母：伴有级静脉曲张且红色征阳性或 级静脉曲张的肝硬化患者）。4 推荐意见：肝硬化急性静脉曲张出血的治疗4.1 复苏和初步治疗的建议（1）急性上消化道出血的急诊治疗应具备vbl、球囊压迫以及胃静脉曲张出血的治疗措施（5，d级）。（2）大量出血的患者应输血、血小板及凝血因子，同时应遵守当地的输血管理规范（5，d级）。（3）过度输血与输血量不足均会导致损害。血流动力学稳定的患者中，血红蛋白应调整至7080gl（1b，b级）。（4）对于非急性出血和血流动力学稳定的患者来说，不应输注血小板（5，d级）。（5）对于急性出血且血小板计数5010l的患者来说，应输注血小板（5，d级）。（6）有下列任何一项者，应输注新鲜冰冻血浆：纤维蛋白原1gl（5，d级）；凝血酶原时间（国际标准化比值）或活化部分凝血酶原时间1.5倍正常值上限（5，d级）。（7）正在服用华法林的急性出血患者，应给予凝血酶原复合物（5，d级）。（8）正在服用华法林、但上消化道出血已停止的患者，应遵守当地华法林的使用原则（5，d级）。（9）重组活化凝血因子可用于治疗急性静脉曲张出血，但证据并不充分（1b，b级）。4.2 上消化道内镜的时机（1）严重急性上消化道出血、病情不稳定的患者，应在复苏后立即行内镜（5，a级）。（2）其他上消化道出血患者，应在入院24h内行内镜（2b，a级）。（3）每年做内镜超过330例的医院应提供每日内镜检查清单；每年做内镜少于330例的医院应根据当地条件调整内镜检查规划（5，d级）。4.3 控制出血（1）所有怀疑或者已明确诊断为静脉曲张出血的患者，应使用抗生素（1a，a级）。（2）所有怀疑有静脉曲张出血的患者，应尽早使用血管收缩剂，如血管加压素或生长抑素，直到出血控制或连续使用5d后。无法获得血管加压素或生长抑素的情况下，建议使用奥曲肽（1a，a级）。（3）优先选择vbl作为内镜治疗方法（1a，a级）。（4）上述措施取得令人满意的止血效果后，依据当地医疗条件，有急性出血的childb级或child评分14分的childc级患者应尽早行tipss（急性静脉曲张出血后2h内）（1b，b级）。（5）不推荐使用质子泵抑制剂，除非伴有消化性溃疡（1b，b级）。4.4 无法控制的急性出血（1）如果出血难以控制，可使用三腔二囊管压迫止血，直至内镜治疗、tipss或者手术治疗。后期治疗方法的选择应根据当地医疗条件及专科医生意见而决定（1b，b级）。（2）应寻求专科医生协助并转至专科医院。无法行tipss的医院应将患者安全转至具备24h内紧急行tipss的医院（2a，b级）。4.5 待进一步研究的领域（1）限制性输血策略在治疗静脉曲张出血的有效性。（2）血制品在治疗静脉曲张出血中的作用。（3）早期tipss（72h）治疗急性静脉曲张出血的疗效。（4）止血剂在治疗急性静脉曲张出血中的作用。（5）质子泵抑制剂在治疗急性静脉曲张出血中的作用。4.6 质量指标（1）急性静脉曲张出血行内镜检查前后1d内使用抗生素患者的百分比（分子：急性静脉曲张出血行内镜检查前后1d内使用抗生素的患者；分母：急性静脉曲张出血的患者。）（1a，a级）。（2）急性静脉曲张出血24h内行内镜检查患者的百分比（分子：急性静脉曲张出血24h内行内镜检查的患者；分母：急性静脉曲张出血的患者。）（2b，a级）。5 推荐意见：肝硬化静脉曲张出血的二级预防5.1 vbl是否应该与nsbb联合使用？（1）推荐nsbb（普萘洛尔或纳多洛尔）vbl联合治疗作为二级预防（1a，a级）。（2）结合患者意愿及临床判断，选择nsbb或vbl单一治疗作为二级预防（1a，b级）。（3）卡维地洛可作为普萘洛尔和纳多洛尔的替代选择药物（1b，b级）。（4）nsbb单药时，无需再行内镜，除非伴有临床指征（1a，a级）。（5）患者不能耐受nsbb或伴有禁忌证时，应使用vbl单一治疗，以消除曲张静脉。5.2 vbl最佳方案（1）每隔24周行vbl治疗，直到曲张静脉被消除（1b，b级）。（2）成功消除曲张静脉后，患者应分别在3、6个月后复查内镜。对于所有复发的曲张静脉，应立即行vbl，直至曲张静脉被消除（1b，b级）。（3）不推荐使用质子泵抑制剂，除非伴有消化系疾病（1b，b级）。5.3 tipss指征（1）vbl和nsbb联合治疗（或因不能耐受联合治疗，或伴有禁忌证而行vbl或nsbb单一治疗）的患者发生再出血，应行tipss，也应遵从患者的意愿，选择tipss。tipss支架类型应考虑聚四氟乙烯覆膜支架（1a，a级）。（2）如果childa级或b级的患者无法行tipss，那么可根据当地医疗条件给予外科分流术（1b，b级）。5.4 待进一步研究的领域（1）比较vbl联合卡维地洛（或其他nsbb药物）治疗与卡维地洛单药治疗之间的疗效。（2）比较卡维洛尔与普萘洛尔作为二级预防的疗效。（3）vbl治疗的最佳间隔时间。（4）vbl和nsbb联合治疗消除曲张静脉后，vbl或nsbb中止时机。（5）nsbb单一治疗失败后，加用vbl的策略。（6）vbl单一治疗失败后，加用nsbb的策略。（）早期行tipss在二级预防中的作用。（）他汀类药物在二级预防中的作用。5.5 质量指标急性静脉曲张出血后二级预防的实施（分子：急性静脉曲张出血4周内行nsbb或vbl单一或联合治疗的患者；分母：急性静脉曲张出血的患者。）（1a，a级）。6 推荐意见：急性胃静脉曲张出血的治疗6.1 胃食管静脉曲张出血最佳治疗方案（1）胃食管静脉曲张（gov）1：应遵从食管静脉曲张治疗策略（2b，b级）。（2）gov2和孤立性胃静脉曲张（isolatedgastricvarices，igv）：早期内镜黏合胶注射术（1a，a级）；凝血酶（4，c级）。（3）根据当地医疗条件及临床判断，可考虑行tipss（3a，b级）。6.2 出血控制失败后（1）gov和igv1患者可行球囊压迫止血，直至其他标准治疗（2b，b级）。（2）条件允许的话，建议紧急tipss治疗（3a，b级）。（3）如果tipss术不可行（如门静脉血栓），那么可根据当地医疗条件，行逆行性经静脉球囊栓塞术（balloonoccludedretrogradetransvenousobliteration，brto）或外科分流术（3a，b级）。6.3 预防胃静脉曲张再出血的治疗方案（1）gov1患者应被归入vbl监察项目（2b，b级）。（2）内镜下黏合胶注射术可用于治疗gov2和igv（2b，b级）。目前，最佳内镜随访策略尚不清楚，也可考虑使用凝血酶（4，c级）。（3）根据患者意愿及临床判断，可考虑使用nsbb（1b，b级）。（4）黏合胶注射术后发生再出血的患者，建议行tipss。tipss也可用于其他患者（如伴有严重的或多条胃静脉曲张的患者）（1b，b级）。（5）根据当地医疗条件，肝硬化代偿期的患者可考虑行外科分流术（3c，b级）。（6）伴有脾静脉血栓或左半门静脉高压的患者，建议行脾切除术或脾动脉栓塞术（4，c级）。6.4 一级预防胃静脉曲张出血的作用（1）根据患者意愿及临床判断，伴有严重gov2的高危患者可给予nsbb（2a，b