痛经(中医妇科学)

痛经卢老师痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第1页。1.掌握痛经的定义、各型的辨证要点及治法方药。2.熟悉痛经的病因病机、诊断、急症处理。3.了解痛经的预防与调摄。【学习目标】痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第2页。妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰甑，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。若月经偶尔伴随轻微的腰酸腹坠，不影响生活者，不作病论。西医学的原发性痛经和子宫内膜异位症、子宫腺肌病及盆腔炎性疾病等引起的继发性痛经可参照本病辨证治疗。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第3页。【病因病机】痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第4页。经期及经期前后，冲任二脉气血变化较平时急骤，血海由满盈到泻溢，泻后暂虚，故易受致病因素干扰或体质因素的影响。若邪气内伏而使胞宫气血运行不畅，则不通则痛；若精血素亏冲任、胞脉失于濡养，则不荣则痛。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第5页。素性抑郁，复伤情志，肝气郁结，气滞血瘀；或经期产后，余血内留，感受外邪，邪与血搏，瘀滞冲任，胞脉血滞，不通则痛。1.气滞血瘀痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第6页。多因经期产后冒雨涉水、贪凉露宿，或久居湿地，或过食寒凉生冷，感受寒邪，寒湿客于冲任，与血相搏，血为寒凝，瘀阻冲任；或素体阳虚，冲任虚寒，不通则痛。2.寒凝胞中痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第7页。素有湿热内蕴，或经期、产后感受湿热之邪，湿热之邪与血相搏结，稽留于胞宫、胞脉，气血运行不畅，不通则痛。3.湿热蕴结痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第8页。先天禀赋不足，或多产房劳，或久病虚损，伤及肝肾，以致精亏血少，胞宫胞脉失于濡养，不荣则痛。4.肝肾亏损痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第9页。素体虚弱，气血不足，或大病久病，耗伤气血，或脾胃虚弱，化源不足，以致气虚血少，胞宫、胞脉失于濡养，不荣则痛。气虚无力推动血行，血行迟滞亦可发为痛经。5.气血虚弱痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第10页。【诊断要点】痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第11页。有经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。1.病史痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第12页。每遇经期或经行前后有小腹疼痛，随月经周期性发作，甚者疼痛难忍，可痛及全腹、腰甑部，或有外阴、肛门坠痛，或伴有呕吐、汗出、面色苍白、手足肢冷，甚至晕厥，经将净时疼痛渐缓。也有部分患者在经血将净或经净后的1〜2天，始觉小腹隐痛。2.症状痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第13页。(1)妇科检查：原发性痛经患者，妇科检查多无明显器质性病变，部分患者可见子宫体极度屈曲、宫颈口狭窄等。继发性痛经患者，多有明显的阳性体征：如子宫内膜异位症多有痛性结节、子宫粘连、活动受限，或伴有卵巢囊肿；子宫腺肌病患者的子宫体多呈均匀性增大，局部压痛明显；慢性盆腔炎性疾病的子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连、固定等炎症征象。(2)其他检查：盆腔B超、腹腔镜、宫腔镜检査有助于明确诊断。3.检查痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第14页。【鉴别诊断】痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第15页。1.异位妊娠异位妊娠疼痛不呈周期性，尿妊娠试验及B超可协助诊断。2.胎动不安胎动不安在阴道少量流血和轻微小腹疼痛的同时，妊娠试验阳性；B超可见宫腔内有孕囊和胚芽，或见胎心搏动。痛经还应与发生在经期的其他外科急腹症，如急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、结肠炎、膀胱炎等相鉴别。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第16页。【辨证论治】痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第17页。痛经以经期腹痛为主症，临床可根据腹痛的时间、部位、性质和程度，再结合经期、经量、经色、经质的变化及全身伴随症状、体质、舌象、脉象等辨其虚实寒热。一般痛在经前或经行之初多属实或虚中夹实，痛在经后多属虚；痛在少腹一侧或两侧病多在肝，痛连腰甑病多在肾；绞痛、掣痛、灼痛、刺痛、拒按多属实，隐痛、坠痛、喜揉喜按多属虚；得热痛增多属热，得热痛减多属寒；胀甚于痛、时痛时止多属气滞，痛甚于胀、持续作痛多属血瘀。本病以实证居多，虚证较少。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第18页。痛经的治疗原则，以调理冲任气血为主。经前、经期冲任二脉气实血盛，易生阻滞，治宜理气活血以行滞；经后血海暂虚，治宜益气养血以补虚。平时辨证求因以治本，经期兼以止痛以治标，实证当于经前一周开始服药，虚证重在平时治疗，一般需连续治疗2〜5个月经周期。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第19页。1.气滞血瘀证痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第20页。主要证候：经前或经期小腹胀痛、拒按；经行不畅，经行量少，色暗有块，块下痛减；伴有胸胁、乳房胀痛，舌紫暗或有瘀点，脉弦或弦涩有力。证候分析：肝郁气滞，瘀滞冲任，气血运行不畅，经前、经时气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，故经行小腹胀痛、拒按；冲任气滞血瘀，故经行量少、经色紫暗有块；血块排出后，胞宫气血运行稍畅，故腹痛减轻；肝气郁滞，经脉不利，故乳房、胸胁胀痛；舌紫暗或有瘀点、脉弦或脉涩有力均为气滞血瘀之征。治法：行气活血，化瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤(《医林改错》)。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第21页。当归川菖赤芍桃仁红花延胡索五灵脂枳壳香附乌药牡丹皮甘草方中桃仁、红花、川菖、赤芍活血化瘀；延胡索、五灵脂化瘀止痛；当归养血活血；香附、乌药、枳売理气行滞；牡丹皮凉血活血；甘草调和诸药。全方共奏理气活血，祛瘀止痛之功。疼痛剧烈伴见恶心呕吐者，酌加吴茱萸、生姜、半夏、陈皮和胃降逆；若小腹胀坠或痛连肛门，酌加姜黄、川楝子、柴胡、升麻以行气升阳；若小腹冷痛，酌加艾叶、小茴香以温经止痛；若兼经期延长，经色紫暗，质黏稠，口苦咽干，舌红苔黄，为肝郁化热之象，酌加栀子、连翘、黄柏、夏枯草以泄肝经郁热；若肝郁克脾，症见胸闷、食少，酌加鸡内金、茯苓、陈皮以健脾。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第22页。2.寒凝胞中证痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第23页。(1)寒湿凝滞证痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第24页。主要证候：经前或经期，小腹冷痛或绞痛、拒按，得热痛减；经行量少，色暗有块；畏寒肢冷，面色青白，带下淋漓；舌暗，苔白或白滑，脉沉紧。证候分析：寒湿客于胞宫、冲任，气血运行不畅，故经前或经期小腹冷痛或绞痛、拒按；血为寒凝，故经行量少，色暗有块；得热则寒凝稍通，故腹痛减轻；寒湿伤阳，阳气不能敷布，故畏寒肢冷、面色青白；寒湿下注，任带损伤，故带下淋漓；舌暗，苔白或白滑，脉沉紧，为寒湿凝滞之征。治法：温经散寒，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤(《医林改错》)加苍术、茯苓。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第25页。肉桂干姜小茴香延胡索没药五灵脂蒲黄当归川菖赤芍方中肉桂、干姜、小茴香温经散寒；延胡索、蒲黄、五灵脂、没药化瘀止痛；当归、川菖、赤芍养血活血行瘀，加茯苓健脾渗湿，苍术燥湿化浊。全方共奏温经散寒，除湿止痛之功。若小腹胀甚于痛，或兼见胸胁胀满者，酌加乌药、香附、郁金以理气止痛；若因寒盛，症见小腹绞痛、手足不温或冷汗淋漓、面色青白者，酌加附子、艾叶、细辛以辛温散寒；腰痛甚者，酌加杜仲、狗脊、川断以强腰壮肾；若经血如黑豆汁，伴肢体酸重、苔白腻，或久居潮湿之地者，可酌加慧茵仁、羌活、苍术、茯苓以增强散寒除湿之功。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第26页。(2)阳虚内寒证痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第27页。主要证候：经期或经后小腹冷痛，喜温喜按；月经量少，色暗淡；腰酸腿软，大便澹软，小便清长，舌淡胖、苔白润，脉沉。证候分析：肾阳虚弱，虚寒内生，冲任、胞宫失去温煦，气血运行不畅，故经期或经后小腹冷痛、经量少、色暗淡；寒得热化，故得温则舒；肾阳不足，故腰膝酸软、小便清长；肾虚不能温暖脾土，则大便澹软；舌淡胖，苔白润，脉沉为阳虚内寒之象。治法：扶阳暖宫，温经止痛。方药：温经汤（《金匮要略》）加艾叶、附子、小茴香。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第28页。吴茱萸桂枝当归芍药川菖人参生姜麦冬半夏牡丹皮阿胶甘草方中吴茱萸、桂枝温经散寒止痛；当归、川菖养血活血调经；人参、半夏、生姜益气温中和胃；芍药、甘草缓急止痛；阿胶、麦冬补血益阴；牡丹皮化瘀行血；加艾叶、附子、小茴香以增强温肾扶阳，散寒止痛之力。全方共奏温经暖宫止痛之功。若手足不温，大便澹软者，去阿胶、麦冬，加白术以健脾益气；若腰痛者，加杜仲、续断、菟丝子以补肾强腰。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第29页。3.湿热蕴结证痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第30页。主要证候：经前或经期小腹胀痛、拒按，痛连腰甑，或平时小腹痛，至经前、经期加重；经行量多或经期延长，经色紫红，质稠有块；平素带下量多、黄稠、臭秽，小便黄赤；舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。证候分析：湿热蕴结冲任，气血运行不畅，经前、经行之际气血下注冲任、胞脉，湿热与血互结更加壅滞不通，故经行小腹胀痛、拒按；胞脉者系于肾，湿热蕴结胞脉，故腹痛连腰甑；热迫血行，故经期延长或经行量多；血为热灼，故经色紫红，质稠或有血块；湿热下注，故带下量多、黄稠、臭秽；小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数为湿热内蕴之征。治法：清热除湿，化瘀止痛。方药：清热调血汤（《古今医鉴》）加红藤、败酱草、慧茵仁。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第31页。牡丹皮黄连生地黄当归白芍川菖红花桃仁延胡索莪术香附方中黄连、慧茵仁清热燥湿；红藤、败酱草清热除湿化瘀；当归、川菖、桃仁、红花、牡丹皮活血祛瘀通经；香附、莪术、延胡索行气化瘀止痛；生地黄、白芍清热凉血，缓急止痛。若月经过多或经期延长，可酌加地榆、槐花、马齿菟以清热凉血止血；若带下量多，可酌加黄柏、土茯苓以清热除湿止带；若痛连腰甑，酌加续断、狗脊、秦茏以强腰健肾，除湿止痛。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第32页。4.肝肾亏损证痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第33页。主要证候：经期或经后小腹隐隐作痛、喜按，月经量少、色暗淡、质清稀；常伴头晕耳鸣，或有潮热，腰甑酸痛，舌淡苔薄白或薄黄，脉沉细。证候分析：肝肾亏损，精血不足，经期或经后精血更虚，胞宫、胞脉失于濡养，故小腹隐痛、喜按；肝肾亏损，精血俱虚，故月经量少、色暗淡质稀；精血不足，不能上养清窍，故头晕耳鸣；阴精亏虚，虚热内生，可见潮热；肾虚则外府，故腰甑酸痛不适；舌淡苔薄白或薄黄，脉细弱为肝肾亏损之征。治法：补肾益精，调肝止痛。方药：调肝汤（《傅青主女科》）。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第34页。当归白芍山茱萸巴戟天阿胶山药甘草方中巴戟天、山茱萸填肾精，补肾气；当归、白芍养血柔肝，缓急止痛；阿胶滋阴益血；山药、甘草补脾肾，生精血。若经行量少，酌加鹿角胶、熟地黄、枸杞子以填精益血；腰甑酸痛者，酌加桑寄生、杜仲、川续断以强腰壮肾；伴有潮热、心烦者，酌加地骨皮、鳖甲以滋阴清热；若伴少腹或两胁胀痛，酌加川楝子、柴胡、小茴香、郁金以理气止痛；若小便清长，夜尿多，可加补骨脂、益智仁、桑螵蛸以补益肾阳。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第35页。5.气血虚弱证痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第36页。主要证候：经期或经后小腹隐痛喜按，或小腹及阴部空坠疼痛，月经量少、色淡质稀；伴神疲乏力，失眠多梦，头晕心悸，面色无华，舌淡苔薄，脉细弱。证候分析：平素气血亏虚，加之经期经血外泄，气血更虚，胞宫、胞脉失于濡养，故经期或经后小腹隐痛喜按；气血亏虚，冲任不足，故月经量少、色淡质稀；气虚中阳不振，项目五痛经故神疲乏力；血虚心神失养，故心悸、失眠多梦；气血亏虚不能上荣头面，故头晕、面色无华；舌淡、脉细弱为气血虚弱之征。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第37页。治法：补气养血，和营止痛。方药：圣愈汤(《兰室秘藏》)去生地黄，加白芍、香附、延胡索。人参黄荘熟地黄生地黄当归川菖方中人参、黄荘补脾益气；熟地黄、当归、川菖补血和血，加白芍既能养血又可缓急止痛；加香附、延胡索理气止痛。全方益气补血，气充血沛，冲任、胞宫复其濡养，则疼痛自除。若失眠多梦者，酌加茯神、远志、五味子养心安神；腰酸肢冷者，酌加杜仲、狗脊以温肾壮阳。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第38页。【其他疗法】痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第39页。(1)前列腺素合成酶抑制剂：布洛芬200〜400mg,每日2〜3次，通过抑制前列腺素合成酶的活性，减少前列腺素产生，防止过强的子宫收缩和痉挛，达到止痛目的。(2)田七痛经胶囊、血府逐瘀胶囊：每次3〜5粒，每日3次，连服7天，适用于血瘀证。1.急症处理痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第40页。(1)体针：选取足三里、三阴交、关元、气海、中极等穴针刺或针后加灸。(2)耳针：选取子宫、交感、内分泌、肾等穴埋豆治疗。3.穴位敷贴用麝香痛经膏外敷穴位，取穴子宫、三阴交、气海或腹部痛点，痛经发作时敷贴，1〜3天更换1次，痛经消失后除去，适用于气滞血瘀证。2.针灸痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第41页。【预后与转归】痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第42页。功能性痛经只要治疗得当，可很快痊愈；器质性痛经病程缠绵，经综合治疗后方可逐渐缓解疼痛，减轻病情。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第43页。【预防与调摄】痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第44页。1.宣传月经生理常识，消除恐惧、焦虑心理，以免气机郁滞。2.经期注意保暖，忌冒雨涉水、游泳，以免受寒。3.经期禁房事，以免发生子宫内膜异位症及盆腔感染。4.不宜食用生冷、寒凉、油腻之品，以免伤脾碍胃，寒湿内生。痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第45页。【病案举例】痛经(中医妇科学)全文共52页，当前为第46页。张某，女，22岁，未婚。2010年3月29日初诊。患者13岁月经初潮，既往月经规律，近1年来每于经期出现小腹疼痛难忍，有时需服镇痛药。2010年3月28日行月经，小腹绞痛，月经量少色暗，较多紫黑色血块，块下痛减，以暖水袋温暖腹部可缓解疼痛，伴畏寒肢冷、唇青面白