社区慢性病综合防治评估标准(全)

第八部份第八部份 社区慢性病综合防治社区慢性病综合防治 一、考核评估标准一、考核评估标准 服务包服务包评估项目评估项目评估指标及要求评估指标及要求 分值分值 100 评估方法评估方法评分标准评分标准 1采取多种途径早 期发现高血压病与 糖尿病及其高危人 群，建立社区登记 管理制度，提高高 血压/糖尿病患者及 高危人群登记率。 （1）落实高血压、糖尿 病患者筛查措施；（2） 提高高血压/糖尿病 患者及高危人群登记 率。 40 （1）考察筛查措施及其落实情况，如：考 察日常服务中的测血压、测血糖的设施 及实际运行情况、随机查阅 1 年 20 份服 务记录中的血压、血糖检测记录情况； （2）统计高血压、糖尿病登记数，计算标 化登记率；（3）统计慢病高危人群数，计 算标化登记率。 （1）有制度及筛查措施 2 分、相关设备 2 分（含 血压、血糖的检查设备，或可以保证血压、血糖 检测的措施，如送标本或在本中心检查）；首诊 测血压率90%得 3 分，不足者按比例得分；首 诊测血糖30%得 3 分，不足者按比例得分；（2） 年龄标化高血压登记率不低于 5%得 10 分，低 于 5%按比例得分；（3）年龄标化糖尿病登记率 不低于 1.5%得 10 分，低于 1.5%按比例得分； （4）年龄标化高危人群登记率不低于 10%得 10 分，低于 10%按比例得分。 2执行社区高血压、 糖尿病及高危人群 随访管理制度，提 高规范管理率。 （1）建立高血压、糖尿 病患者及高危人群专 案并进行管理，提高 规范管理率；（2）医生 掌握高血压、糖尿病 及相关健康教育知识， 能进行个体化指导； （3）利用社区资源，开 展健康教育工作。 50 （1）统计高血压、糖尿病患者及高危人群 管理数，计算管理率=管理的高血压（糖 尿病、高危人群）患者数/登记高血压（糖 尿病、高危人群）患者数100%；（2）抽查 高血压、糖尿病患者专案各 2 份，高危人 群专案 1 份，检查档案完整性；（3）随机 抽取高血压、糖尿病专案管理的患者各 2 名，高危人群 1 名，电话复核其专案的 病情记录或流程表及相关资料，了解患 者自我管理技能掌握情况；（4）现场考察 医生掌握高血压、糖尿病及相关健康教 育与管理知识程度；（5）查阅高血压日和 糖尿病日的主题健康活动资料 （1）高血压、糖尿病患者登记管理率不低于 60% 得 10 分，低于 60%按比例得分；（2）高危人群 登记管理率不低于 20%得 10 分，低于 20%按 比例得分；（3）档案完整 5 分，每份档案 1 分； （4）患者自我管理技能掌握良好 10 分，每名患 者 2 分；（5）医生熟练掌握慢病健教及管理知识 5 分；（6）高血压日和糖尿病日开展主题健康教 育活动 5 分。 八、八、 社区慢性社区慢性 病综合防病综合防 治治 3上报社区慢病管 理报表 （1）按要求统计慢病 相关信息，准确填报 社区慢病管理季度、 年度报表。 10 （1）季度报表在下季度第一个月 5 日前上 报，年度报表在下一年 1 月 5 日前上报。 （2）报表数据准确。 （1）每次按时上报得 1 分，共 5 分；每延迟 1 天 扣 0.1 分，延迟超过 1 周不得分；（2）报表数据 准确得 1 分，共 5 分。经核实报表数据与社区 管理数据不相符，不得分。 二、指标的解析与评估操作二、指标的解析与评估操作 指标指标 1 1： 落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施 1 1、指标的解析：、指标的解析： （1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康 服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现 和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。通过落实门诊首诊测 血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早 进行随访管理。 （2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：一是发现和筛查； 二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了 50 分，表示社区健康服务中心 的社区健康服务防治中的重要工作环节。 2 2、指标的要求：、指标的要求： （1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实； （2）20 岁以上人群首诊测血压比例在 90%以上； （3）45 岁以上人群首诊测血糖比例在 30%以上。 3 3、推荐做法：、推荐做法： （1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立 20 岁以上患者首诊测血压制度和 45 岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询 问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病 高危人群。对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。对确诊 的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT 和 IFG），登记基 本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。 （2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公 共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技 能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外， 并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。 （3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将 落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转 诊制度等，而不是流于形式及应付检查。 （4）社区健康服务中心的医生在日常服务中对首诊患者或居民进行血压、 血糖检测，并询问慢性病相关患病情况；对于 45 岁以上的服务对象要求每年 至少测量一次血糖，对于拒绝测血糖的患者，应在 SAOP（SOAP？）记录中注 明原因，已经在其他医疗卫生机构检查过的数据可以录入，而不需要重复检查。 （5）在日常服务中，对于到社区健康服务中心购买高血压药、治疗糖尿病 药物的人群，应该及时咨询并建立专案，这是一种较为直接有效的发现手段。 4 4、考核方法：、考核方法： （1 1）数据参照：）数据参照： 查社区相关制度中是否包括首诊测血压和血糖制度。通过抽查门诊日志， 检查符合条件的首诊患者是否按要求进行血压、血糖的测量。 （2 2）查阅方法及考核方式：）查阅方法及考核方式： 1）建立制度： 首诊测血压、血糖制度在社区相关制度中体现或有上墙。制度首先要符合 我市慢性病筛查工作的目标及要求；其次制度的要求具体、实用性强，利于医 护人员长期坚持并落实。 2）制度落实情况：主要通过以下两种方法进行： 一是抽查检查年度（上年度 10 月 1 日到本年度 9 月 30 日）任意 2 天的门 诊日志 20 份（无纸质门诊日志，则查阅信息系统中全科诊疗记录（SAOP 记录）， 统计首诊患者中符合条件服务对象的血压、血糖测量和记录的情况，并计算比 例。 二是现场检查相关设备及其运行情况（如血压计是否正常、检验设备是否 正常运转等），无血糖检验设备的社康中心，需查看标本运送及转诊情况。 （3 3）评分标准：）评分标准： 1）建立首）建立首诊测诊测血血压压和血糖制度及和血糖制度及筛查筛查措施措施 5 分分：未建立制度不得分，制度 的文字部份完善与否，保障措施文字是否合理，实际的可行性是否符合标准暂 不列入打分，但可在评估反馈中提出； 2）有各相关）有各相关设备设备设备设备并运行良好并运行良好 5 分分：血压和血糖检测设备各 2.5 分,如发 现血压计漏水银、带气泡、电子血压计存在较大的误差、血糖检验设备运行不 正常、如未配备血糖仪，则不得分； 3）首）首诊测诊测血血压压比例达比例达 90以上以上 5 分分：不足 90，按照（首诊测血压比例 /90）5 计算得分。 4）首）首诊测诊测血糖比例达血糖比例达 30以上以上 5 分分：不足 30，按照（首诊测血糖比例 /30）5 得分。 指标指标 2 2：提高高血压、糖尿病患者及高危人群登记率：提高高血压、糖尿病患者及高危人群登记率 1 1、指标的解析：、指标的解析： 此项指标是评价社区落实高血压、糖尿病及高危人群筛查措施的重要指 标，客观反应了社区慢病防治工作的开展情况，能够粗略估计社区的工作量， 目的在于早期发现患者和高危人群，尽早进行随访管理，以防止或延缓疾病的 发生、发展。 针对工业区等人口结构偏年轻化的社区健康服务中心，直接计算高血压、 糖尿病的登记率与其它社康不具有可比性，因此全市社康按照中国第五次人 口普查资料进行年龄标化，计算标化登记率。 高危人群的分类： （1）高血压的高危人群： 收缩压介于 120-139mmHg 之间和/或舒张压介于 80-89mmHg 之间； 超重或肥胖（BMI24kg/m2 ）； 高血压家族史（双亲或同胞患高血压）； 长期过量饮酒（每日饮白酒100ml，且每周饮酒在 4 次以上）； 长期高盐饮食。 （2）糖尿病的高危人群： 年龄45 岁，且常年不参加体力活动者； 有糖尿病家族史者（双亲或者同胞患糖尿病） 超重、肥胖：体重指数（BMI）24kg/m2; 分娩过巨大儿（体重4kg）或有过妊娠期糖尿病病史者； 高血压患者（血压140/90mmHg），或者心脑血管疾病者； 有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dL，即 0.91mmol/L）和/或高甘油三酯 （250mg/dL，即 5.45mmol/L）； 糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG）患者。 2 2、指标的要求：、指标的要求： 建立登记制度，对确诊的高血压、糖尿病和高危人群进行登记。登记内容 包括个人基本信息、疾病相关信息以及是否接受社区随访管理等。年龄标化高 血压登记率 5%以上，糖尿病登记率 1.5%以上，高危人群登记率 10%以上。 3 3、推荐做法：、推荐做法： 登记的高血压、糖尿病患者和高危人群可来源于首诊测血压、血糖发现的 患者，以及在日常购药中及时发现和登记，也可来源于医院转诊，或者由义诊 咨询、健康教育活动、建立家庭健康档案等渠道发现登记。 建议社区健康服务中心根据自身条件，建立“慢性病防治工作团队”，成员 可包括医生、护士等社康工作人员。所有的医生都承担慢性病的筛查和登记工 作。同时可设立队长 1 名，负责统筹管理本社区全年的慢性病综合防治工作 （如主题宣传日、专题讲座、义诊咨询等活动的安排，以及相关报表、工作计划 和总结等）。 4 4、考核方法：、考核方法： （1 1）数据参照：）数据参照： 1）建立的高血压、糖尿病、IGT、高危人群等的专案数； 2）健康档案中“20 岁及以上、居住属性为常住”的人口数； 3）“社区人口（高血压、糖尿病）标化率”。 （2 2）查阅方法）查阅方法 1）查阅社区健康服务信息系统中建立的高血压、糖尿病、IGT、高危人群 等专案数； 2）查阅信息系统中的“健康档案分类管理”中进行各条件的分类查询的健 康档案中， “20 岁及以上、居住属性为常住”的人口数； 3）将以上两项数据进行标化，计算“标化率”（标标化方法化方法见见下下页页 年年龄标龄标准化准化 登登记记率率计计算表算表 ）。 （3 3）评分标准：）评分标准： 1）年）年龄标龄标化高血化高血压压登登记记率率 5%以上以上 10 分分：低于 5%按（登记率/5）10 得 分。 3）年）年龄标龄标化糖尿病登化糖尿病登记记率率 1.5%以上以上 10 分分：低于 1.5%按（登记率/1.5） 10 得分。 4）年）年龄标龄标化高危人群登化高危人群登记记率率 10%以上以上 10 分分，低于 10%按（登记率/10） 10 得分。 5）若）若查阅查阅数据与原数据与原标标化表中的数据差异超化表中的数据差异超过过10%，且没有合理的解析，且没有合理的解析， 则则此此项项不得分。不得分。 5 5、其它说明：、其它说明： 深圳人口结构趋于年轻化，而高血压、糖尿病等慢性病以中老年人患病居 多，因此为真实反映各社区慢病综合防治工作情况，按照中国第五次人口普查 数据进行年龄标化（见下表）。 社康中心慢性病标准化登记率计算表社康中心慢性病标准化登记率计算表 社康中心社康中心计算计算 年龄年龄20002000 年中国标准人口数年中国标准人口数 人口数人口数登记数登记数实际登记率实际登记率预期登记数预期登记数标准化登记率标准化登记率 20-20-9633.400619633.4006126200.000.00 0 0 25-25-11979.9118511979.9118566800.000.00 0 0 30-30-12969.3504812969.35048106800.000.00 0 0 35-35-11118.390411118.390491100.000.00 0 0 40-40-8276.63598276.635966000.000.00 0 0 45-45-8711.882498711.8824944640.900.90 78137813 50-50-6448.722576448.7225732472.162.16 1393213932 55-55-4723.926024723.92602195105.135.13 2422524225 60-60-4248.097754248.097759988.088.08 3432834328 65+65+8990.761388990.7613821662.782.78 2497424974 合计合计 87101.0794587101.079454849350.720.72 105273105273 1.211.21 注：此表中社康中心的数据是虚拟的，直接以登记患者数/人 20 岁以上常住口数*100%计算登记率为 0.72%，经过标准化之后，登记率上升至 1.21%。实际运用中，社康中心仅需填写白色表格数据，此 EXCEL 表即可自动计算出标准化登记率。 指标指标 3：建立高血压、糖尿病患者及高危人群管理专案并进行管理，提：建立高血压、糖尿病患者及高危人群管理专案并进行管理，提 高规范管理率高规范管理率 1 1、指标的解析：、指标的解析： 此项指标是落实社区慢病防治工作的重点。通过对社区人群的筛查，发现 高血压、糖尿病患者，对愿意接受社区管理的患者建立专案，按照项目要求进 行管理。 2 2、指标的要求：、指标的要求： （1）高血压、糖尿病管理率 60%以上；高危人群管理率 20%以上； （2）对患者进行规范化的管理，包括定期随访、监测血压、血糖水平、进行 健康教育等内容。 （3）相关的随访管理要求： 高血压患者的随访管理，以高血压心血管危险水平的分层为依据，按如 下规定进行随访： 1）一级管理：低危的高血压病人，每 3 月随访 1 次，全年不少于 4 次； 2）二级管理：中危的高血压病人，每 2 月随访 1 次，全年不少于 6 次； 3）三级管理：高危和极高危的高血压病人，每月随访 1 次，全年不少于 12 次。随访中密切注意患者的病情，发现异常情况及时处理和转诊。 糖尿病患者的随访管理，以血糖水平为依据，并按如下规定进行随访： 1）一级管理：空腹血糖6.1mmol/L 和餐后血糖8.0mmol/L，且无其它伴发 和并发症的患者，每 3 个月随访 1 次，全年不少于 4 次。 2）二级管理：空腹血糖 6.1-7.0mmol/L 和餐后血糖 8.0-10.0mmol/L，伴发或 并发症病情稳定的患者，每 2 个月随访 1 次，全年不少于 6 次。 3）三级管理：空腹血糖7.0mmol/L，或餐后血糖10.0mmol/L 的患者， 每 1 个月随访 1 次，全年不少于 12 次。符合条件但不愿意参加三级管理的患 者，可按患者意愿，加入一级或二级管理。 高危人群的随访管理： 每 1 年随访 1 次，监测高危因素：血压、血糖、体重以及高危行为改变情况。 血脂异常人群每半年监测 1 次血脂，其余有条件者每年监测 1 次血脂。IFG 和 IGT 患者，每半年进行 1 次随访，监测空腹及餐后血糖、血压、体重等，若连续 随访 4 次血糖结果均正常，则可改每年随访 1 次。 （4）管理级别的确定与调整 1）首次建档管理的高血压、糖尿病患者，根据建档时的血压、血糖水平和 危险因素情况进行临床评估，确定管理级别。 2）随访管理中，患者病情加重，发生新的并发症时，应及时进行评估，重 新确定管理级别进行随访管理。 3）病情平稳的患者，根据年度评估的结果重新确定分级，并按照新的分级 进行随访管理。 3 3、推荐做法：、推荐做法： 加强社区宣传，通过发放各种健康教育宣传资料、社区活动以及病友会、 互助小组等形式，使更多社区居民认识到社区慢病管理的便利，主动接受社区 的随访管理。按照深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册的要求， 对高血压、糖尿病及其高危人群进行规范的管理和健康教育。 4 4、考核方法：、考核方法： （1 1）数据参照：）数据参照： 管理率=建档管理的高血压（糖尿病、高危人群）患者数/登记的高血压（糖 尿病、高危人群）患者数100% （2 2）查阅方法及考核方式：）查阅方法及考核方式： 1）查阅社区健康服务信息系统专案管理，分别统计高血压、糖尿病、高危 人群管理患者数进行计算。 2）抽查高血压、糖尿病患者专案各 4 份，高危人群 2 份，共 10 份。检查档 案完整性。 3）随机抽取高血压、糖尿病专案管理的患者各 2 名、高危人群 1 名，共 5 名，进行电话复核其专案的病情记录或流程表及相关资料，了解患者自我管理 技能掌握情况。 （3 3）评分标准：）评分标准： 1）高血）高血压压、糖尿病患者管理率不低于、糖尿病患者管理率不低于 60%各得各得 10 分分:高血压、糖尿病各 5 分，低于 60%按计算公式“实际管理率60%5”计算得分； 2）高危人群管理率不低于）高危人群管理率不低于 20%得得 10 分分：低于 20%按计算公式“实际管理 率20%10”计算得分； 2）档案完整性）档案完整性 10 分分：抽查高血压、糖尿病患者档案各 4 份，高危人群档案 2 份，每份档案 1 分。包括专案首页、随访管理记录以及周期性体检三部分内 容。 项项 目目分值分值内内 容容评分标准评分标准 首页0.2 病史、体格检查、诊断 以及诊疗计划等 各项内容完整，得 0.2 分；每错漏 1 项， 扣 0.05 分，错漏项 50%以上，不得分。 随访记录0.6 体重、血压（血糖）、药 物及非药物措施等 按分级管理的要求完成全年随访，每次随 访内容真实、完整得分，共 0.6 分。 周期性体检0.2 血脂、肾功能、尿常规、 心电图等 管理患者至少进行年度体检 1 次，项目完 整得 0.2 分。每缺漏 1 项扣 0.02 分，扣完 为止。 3） ）电话电话复核复核 10 分分：随机抽取近期有随访记录的高血压、糖尿病专案管理的 患者各 2 名，高危人群 1 名进行电话访谈，了解患者自我管理技能掌握情况， 每人 2 分，共 10 分。 项项 目目分值分值内内 容容评评 分分备注备注 核实患 病信息 0.2 核实患者是否患 病 患病情况属实得 0.2 分 若患者否认患病或电话号码是错 号、空号，以下各项均不得分。 社区随 访管理 0.3 是否接受社区随 访管理 患者接受过社区随访管理服 务，得 0.3 分 患者否认接受过社区随访管理， 此项不得分。 了解病 情 0.5 知道自己目前的 血压、血糖水平 了解自己的血压、血糖水平 得 0.5 分 膳食、运 动关键 知识点 1 总热量控制、限 油、限盐、运动以 及定期监测 1. 知道慢病患者需控制总热 量摄入 0.2 分 2. 每日需限制油脂摄入量 25g，0.2 分 3. 每日需限制盐的摄入量 6g， 0.2 分 4. 坚持适量运动，有氧运动， 每日 30 分钟以上，0.2 分 5. 定期监测血压、血糖等 0.2 每个知识点 0.2 分，患者能够说 出基本的要领即可，不要求患 者能够牢记具体数字。 分 5 5、其它说明：、其它说明： 目前社区高危人群的随访管理处于起步阶段，且工作量大、居民依从性较 差，管理难度大，因此目标设定较高血压、糖尿病患者管理指标低。 指标指标 4 4：医生掌握高血压、糖尿病及相关健教知识，能进行个体化指导：医生掌握高血压、糖尿病及相关健教知识，能进行个体化指导 1 1、指标的解析：、指标的解析： 此项指标是保证社区慢病随访管理质量的重要指标，考核慢病医生是否 具有管理慢性病患者及高危人群的基本临床诊疗技能和生活方式干预技能。 2 2、指标的要求：、指标的要求： （1）社区慢病医生熟练掌握高血压的诊断、临床评估、非药物治疗措施、控 制目标以及基本药物治疗； （2）糖尿病的诊断、分型、控制目标、非药物治疗以及基本药物治疗； （3）此外社区慢病医生还需熟知对患者周期性体检内容的具体要求，以及 患者合理膳食和运动的一般知识。 社区医生慢性健康教育及管理知社区医生慢性健康教育及管理知识识要点：要点： （1）高血压的健康教育、管理知识要点，健教记录中措施的合理性要求： 1）血压水平的分级： 正常血压值120/80mmHg 正常高值120139/8089mmHg 1 级高血压值140159/9099mmHg 2 级高血压值160179/100109mmHg 3 级高血压值180/110mmHg 单纯收缩期高血压SBP140 和 DBP90mmHg 注：注：适用于 18 岁以上人群；当收缩压和舒张压属于不同级别时，应取较高的级别分类；患者既 往有高血压病史，目前正在服用抗高血压药物，血压虽已低于 140/90mmHg，仍应诊断为高血压。 2）高血压的危险分层： 血 压（mmHg） 其它 CVD 危险因素和病史 1 级高血压 SBP140-159 或 DBP90-99 2 级高血压 SBP160-179 或 DBP100-109 3 级高血压 SBP180 或 DBP110 无其它 CVD*危险因素低 危中 危高 危 II 1-2 个 CVD 危险因素中 危中 危很高危 III 3 个 CVD 危险因素或靶器 官损害或糖尿病 高 危高 危很高危 并存相关疾病（包括糖尿病）很高危很高危很高危 注：注：CVD 即“心血管病” 3）高血压的治疗原则： 对于无心血管疾病危险因素，高血压分级为一级的低危患者，首先进行 单纯非药物治疗 6-12 个月 对于有 1-2 个心血管疾病危险因素，高血压分级为一级的中危患者，首 先进行单纯非药物治疗 3-6 个月，后视血压水平决定是否开始用药。 高血压危险分层处于中危以上的高血压患者，要同时药物与非药物治 疗 4）降压药物的使用原则： 强调治疗要达到目标血压，轻度高血压的药物治疗也是必要和有益的。 从小剂量开始，逐步递增以获得最低有效剂量。 最好使用长效制剂，每日给药一次，达到 24 小时平稳降压。 在单药治疗效果差时，采用两种或两种以上联合治疗方案。 避免频繁换药,但患者耐受性差,或用药 4-6 周后疗效很差,可换药。 个体化治疗原则。 5）高血压治疗的总体目标： 普通高血压患者血压降至 140/90mmHg 以下 老年高血压患者血压降至 150/90mmHg 以下 年轻人或糖尿病及肾病患者血压降至 130/80mmHg 以下 6）常用降压药物的分类： 利尿剂、 受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血 管紧张素受体拮抗剂（ARB）和 受体阻滞剂六大类。 7）高血压的非药物治疗： 健康体重、合理膳食、限盐、烟酒控制及适量运动等。 8）高血压患者年度评估内容： 体检指标：血压、体重、BMI、腰围、血糖、血脂、肾功能、尿常规、心电 图、眼底检查等。 非药物治疗措施：体重、饮食控制、限盐、烟酒、运动以及患者自我管理 技能掌握情况等。 （2）糖尿病的健教、管理知识要点，健教记录中措施的合理性要求： 1）糖尿病诊断标准及 OGTT 注意事项： 2）糖尿病的控制目标：亚-太地区 2 型糖尿病政策组 控制标准控制标准目标目标 空腹4.4-6.1 mmol/L 血糖 非空腹4.4-8.0 mmol/L 糖化血红蛋白6.5 血压130/80 mmHg 体重指数18.5-23.9 kg/m2 总胆固醇4.5 mmol/L 高密度脂蛋白1.0 mmol/L 甘油三脂1.5 mmol/L 低密度脂蛋白2.5 mmol/L （男）2.5 mg/mmol 尿白蛋白肌酐比 （女）3.5 mg/mmol 运动150 分钟/周 3）糖尿病的综合治疗措施：包括糖尿病的教育、血糖监测、控制饮食、运动 治疗和药物治疗 5 个方面。 4）糖尿病患者年度评估内容： 体检指标：体重、体重指数（BMI）、血压、眼：视力眼底镜、足部：动脉搏 动神经病变、血糖、糖化血红蛋白、胆固醇/HDL-胆固醇、血脂、尿常规、肌酐/ 尿素氮、心电图、微量白蛋白尿 非药物治疗措施：体重、饮食控制、烟酒、运动以及患者自我管理技能 掌握情况等。 （3）高危人群的健康教育、管理知识要点，健康教育记录中措施的合理性 要求： 针对高危因素进行健康教育和管理，包括平衡膳食、适量运动、保持健康 体重以及定期监测高危因素等。 3 3、推荐做法：、推荐做法： 慢病医生（慢病防治工作团队）加强对深圳市高血压、糖尿病社区综合防 治项目工作手册的学习，积极参加各种慢病防治相关知识技能的专题培训班， 提高专业技能和沟通交流技巧。利用随访、专题讲座、义诊咨询、宣传活动等 各种方式加强与患者的沟通交流，对患者进行群体化健康教育和个体户指导。 4 4、考核方法：、考核方法： （1 1）数据参照：）数据参照： 参照深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册相关章节。 （2 2）查阅方法及考核方式：）查阅方法及考核方式： 每年由市慢性病防治中心根据项目手册的相关内容编写慢病知识题库， 从题库中随机抽取 10 道问题，对社区慢病医生进行专业测试。 （3 3）评分标准：）评分标准： 10 道题，每题 0.5 分，共计 5 分。 5 5、其它说明：、其它说明： 社区慢病医生只有熟练掌握了高血压、糖尿病的基本诊疗知识、非药物治 疗措施以及健康教育和干预的基本技能，才能更好地管理和指导患者，高质量 地完成随访管理工作，提高患者的满意度和依从性，使更多的患者乐意加入到 社区管理中。 指标：利用社区资源，开展健康教育工作指标：利用社区资源，开展健康教育工作 1 1、指标的解析：、指标的解析： 此项指标能够反映各社康中心利用社区资源开展慢病综合防治的情况， 从社区健康教育活动开展情况来评估社康中心健康教育工作的成效。 2 2、指标的要求：、指标的要求： （1）社区每年进行高血压、糖尿病相关专题讲座 2 次； （2）制作高血压、糖尿病等慢病相关知识的宣传栏 2 期； （3）在高血压日、糖尿病日结合宣传主题进行社区宣传活动； （4）各项活动均有照片、文字记录等相关资料可查； （5）对患者的健康教育应着重于患者自我管理技能的掌握，包括患者的健 康饮食、合理运动及体重控制等方面。 3 3、推荐做法：、推荐做法： 加强与社区工作站间的联系，联合社区多部门开展主题日宣传、义诊、咨 询、健康讲座等活动。主办医院应对社康中心提供必要的技术支持和物质保障， 如指派高血压、糖尿病相关学科的临床专家配合社区开展健康讲座、义诊咨询 等活动，统一制作宣传栏、宣传海报、宣传折页等。 4 4、考核方法：、考核方法： （1 1）数据参照：）数据参照： 查阅存档资料，包括宣传栏照片、高血压日、糖尿病日的活动照片，健康讲 座的现场照片以及讲稿。抽取患者进行自我管理技能掌握情况的复核。 （2 2）查阅方法及考核方式：）查阅方法及考核方式： 主要查阅各项活动的图文材料。 （3 3）评分标准）评分标准 1）高血高血压压日活日活动动 1 分分：照片 0.5 分，活动小结 0.5 分，共 1 分； 2）糖尿病日活糖尿病日活动动 1 分分：照片 0.5 分，活动小结 0.5 分，共 1 分。 3）专题讲专题讲座座 2 分分：每年 2 次，每次 1 分。照片 0.5 分，讲义 0.5 分。 4）宣宣传栏传栏 1 分分：每年 2 期，各 0.5 分。查宣传栏照片，体现慢性病预防与控 制的健康知识。 5 5、其它说明：、其它说明： 慢病患者的病情控制，更多的依赖于患者自身对疾病的重视程度和参与积 极性。社区慢病防治除了对患者进行诊疗以外，更重要的是通过各种形式的健 康教育活动，让患者掌握自我管理技能，并且在社区营造良好的健康生活方式 氛围，从根本上预防与控制慢性病的发生。 附：深圳市社区慢性病综合防治报表深圳市社区慢性病综合防治报表 200 年年 月月/季度季度 慢性病防治报表慢性病防治报表 分分 类类新增登记数新增登记数新增管理数新增管理数外迁外迁/死亡数死亡数登记数登记数管理数管理数登记率登记率管理率管理率随访率随访率 高 血 压 糖 尿 病 高危人群 填报： 审核： 填报单位： 填报日期： 社康中心社康中心 20 岁以上常住人口数年龄段分布情况岁以上常住人口数年龄段分布情况 人口数人口数 年年 龄龄 常住常住暂住暂住其他其他合计合计 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65+ 合计 （编写人员：（编写人员：彭绩、赵志广） （参与人员（参与人员： ：许丽、林中、黄彩） 第九部分第九部分 社区老年保健的评估社区老年保健的评估 一、评估标准一、评估标准 服服务务包包评评估估项项目目评评估指估指标标及要求及要求分分值值评评估方法估方法评评分分标标准准 100 从 60 岁人群中随机抽取 5 人进行入户复核,复核第 1 项、第 2 项的第点、第 3 项、 第 4 项的落实情况，复核分数占相应项目额定分值的 50%，若实际与记录不符，在相 应项目得分上扣减。 1、动态掌握社区老 年人基本情况，建立 社区常住老年人的 健康档案 （1）动态掌握社区老年人基本 情况；（2）建立社区常住老年人 的健康档案。 30 （1）查阅社区常住老年人基数统计表和定 期数据交换记录表；（2）随机抽查 10 份 60 岁以上个人健康档案，考察档案的完整性 和及时更新。 （1）社区老年人基数准确 10 分；（2）定期数 据交换记录表真实、准确 10 分；（3）抽查 10 份老年人健康档案 10 分，每份 1 分，其 中完整性 0.5 分、更新及时 0.5 分。 2、定期使用 COOP/WONCA 功 能状态量表测量老 年人生活质量 （1）掌握 COOP/WONCA 功能 状态量表相关知识；（2）定期使 用 COOP/WONCA 功能状态量 表并在健康档案记录。 15 （1）现场考察医生掌握功能状态量表知识 的程度；（2）随机抽查社区常住老年人电子 健康档案 10 份,与上一项目一同进行，查 看功能状态量表的记录情况。 （1）医生熟练掌握功能状态量表知识 5 分； （2）在健康档案中记录功能状态量表的使 用情况 10 分，抽查档案 10 份，每份 1 分。 3、为社区老年人进 行周期性体检 近两年内至少有一次为社区老 年人进行周期性体检。 30 查阅对社区常住老年人进行选择性或全面 性定期体格检查的记录。 按照实际周期性体检的人数/应该周期性 体检人数*30 分计分。 4、实施老年人心理 健康指导、家庭照顾 指导 （1）实施老年人心理健康指导； （2）实施老年人家庭照顾指导， 每年至少指导 1 次。 15 随机抽查社区常住老年人电子健康档案 10 份，与第 1、2 项目一同进行，查看相应的 记录情况。 社区常住老年人健康档案中每人每年至少 有 1 项心理健康指导及家庭照顾指导记录， 抽查档案 10 份，每份 1.5 分。 八、八、 社区老年社区老年 保健保健 5、落实老年人优先 服务、优惠和减免措 施 （1）制定对老年人优先服务、优 惠和减免的措施；（2）落实优先 服务、优惠和减免措施。 10 （1）现场考察对老年人优先服务、优惠和减 免措施的公示；（2）查阅落实这些措施的记 录。 （1）对老年人优先服务、优惠和减免措施进 行公示 5 分；（2）落实这些措施 5 分，重点 考核免挂号费、免费体检。 二、评估指标的解析与评估操作二、评估指标的解析与评估操作 指标指标 1 1：动态掌握社区老年人基本情况，建立社区常住老年人的健康档动态掌握社区老年人基本情况，建立社区常住老年人的健康档 案案 1 1、指标的解释：、指标的解释： 掌握社区常住老年人的基本情况是提供老年保健服务的基础。 2 2、指标的要求：、指标的要求： 由于深圳的人口流动性大，常住非户籍老年人难于准确掌握，但常住老年 人基本情况必须准确，要求动态掌握并在健康档案中有更新记录。 3 3、推荐做法：、推荐做法： （1）建立社区常住 60 岁以上老年人、特殊老年人统计表； （2）在日常服务中（社区居民购药、儿童保健、疾病诊疗、理疗等）中采集到 老年人的档案，并及时建立健康档案，同时在日常服务中完善和补充健康档案 新信息； （3）建立定期（每季度至少 1 次）与社区工作站或居委会进行辖区内老年人 口数据交换的记录表（包括迁入、迁出或死亡），而且老年保健基数在与居委会 校对时可以与社区人口一并操作（见社区诊断的相关内容）； （4）上述数据资料在健康档案中有及时更新记录。 4 4、考核方法：、考核方法： （1 1）数据参照）数据参照: : 各基数数据：社区常住 60 岁以上老年人统计表、社区常住特殊老年人 统计表、社区常住老年人数据交换记录表； 服务记录老年人健康档案及其更新同时查看本年度中的相关诊疗或保 健服务相结合、老年保健和服务对象管理中各项老年人数据； 电话复核。 （2 2）查阅方法及方式：）查阅方法及方式： 查阅核对各基本数据（具体见以上），判断是否基数清楚和动态掌握； 随机抽查 10 份 60 岁以上老年人健康档案考察档案的完整性，并同时 参照年度中的相关医疗卫生服务记录，如健康档案存在主漏项而在服务当未 更新即视为更新不及时； 从以上抽查的健康档案中进行电话复核，并同时复核以下各项指标的 服务： WONCA 功能量表、老年周期性体检、老年健康指导。 （3 3）评分标准：）评分标准： 社区老年人基数准确社区老年人基数准确 10 分分：其中有各季度的数据 4 分、数据准确 6 分 （以电话复核为准，全部复核得 6 分，不足者按比例得分）； 有定期社区老年人数据交有定期社区老年人数据交换记录换记录 10 分分：每季度 2.5 分，其中表格真实 合理 1.0 分、数据准确 1.5 分； 从健康档案中随机抽从健康档案中随机抽查查 10 份老年人健康档案份老年人健康档案 10 分，每份分，每份 1 分分，其中： 完整 0.5 分、更新及时 0.5 分，评分时以电话复核占 50%。 指标指标 2 2：定期使用定期使用 COOP/WONCACOOP/WONCA 功能状态量表测量老年人生活质量功能状态量表测量老年人生活质量 1 1、指标的解释：、指标的解释： WONCA 功能量表是国际家庭医师学会（WONCA）推荐的用于评价老年 健康及生活状况的评价表，用简单的几方面问题可以评价老年人近期生活及 健康状况，目前也是国际上公认的最简单有效的评价量表，也是作为全科医师 必须掌握的基本工具，本指标主要考核全科医师掌握 WONCA 功能量表的能 力及日常使用情况，并利用对社区常住老年人生活质量的测量与指导。 2 2、指标的要求：、指标的要求： 全科医生熟练掌握功能状态量表并通过定期测量老年人生活质量给予有 针对性的健康指导。 3 3、推荐做法：、推荐做法： 在日常服务时(如诊疗、理疗、周期性体检等)如果服务对象为老年人， 在服务中同时进行老年保健及功能量表的操作评估是一种非常有效而且真实 的办法，而且能够取得较好的服务满意度； COOP/WONCA 功能状态量表测量标准及示例： 作 用：从生物心理社会三方面快速、综合评估人的整体功能状 态情况，便于有针对性的健康指导。 评估对象：社区常住老年人纳入专案管理者 评估标准：最佳 7 分、良好 814 分、基本正常 1521 分、稍差 2228 分、差 2935 分 示 例：高血压病专案管理者，测量分数：10 分 评 估：整体健康功能状态处于良好 健康指导：1、定期随访，坚持服药。 2、戒烟限酒，心理平衡。 3、低盐、低脂饮食。 4、适量运动，控制体重。 5、动员家属关心、照顾患者。 对社区常住老年人中纳入专案管理者每年至少二次进行生活质量测量 及有针对性健康指导。 4 4、考核方法：、考核方法： （1 1）数据参照）数据参照: : 现场观察全科医师对现场老年人的服务，全科医生掌握功能状态量表 知识的程度； 查阅信息系统中功能状态量表的测量与指导情况，并与此老年人在本 年度的服务医疗卫生服务记录相比较，考察健康的更新及功能状态量的表的 实施情况； 电话复核。 （2 2）查阅方法及方式：）查阅方法及方式： 现场观察全科医师对现场老年人的服务（包括健康档案的更新、老年保 健项目的实施、功能量的操作等），同时与指标1相关项目综合评价。 查阅总的功能状态量表测量记录情况，并随机抽 10 份健康档案查看， 并通过健康档案更新等项目综合考核； 对抽到的健康档案进行电话复核（并与“指标 1”的健康档案真实性、 “指 标 3”的老年周期性体检、 “及指标 4”的老年健康指导同时复核）。 （3 3）评分标准：）评分标准： 全科医生熟全科医生熟练练掌握功能状掌握功能状态态量表知量表知识识 5 分分：其中进入操作熟练 2 分、能 在日常服务中实施 3 分； 在健康档案中在健康档案中记录记录功能状功能状态态量表的使用情况量表的使用情况 10 分分，抽查 10 份档案，每 份 1 分，电话复核占 50%，没有评估不得分，有评估中操作询问方法得当（电话 复核真实）0.5 分、指导合理（电话复核真实）0.5 分。 。 指标指标 3 3：为社区老年人进行周期性体检为社区老年人进行周期性体检 1 1、指标的解释：、指标的解释： （1）对弱势群众的照顾是体现一个国家或区文明程度的指标之一，而对老 年人进行周期性体检及健康照顾是这个指标的重要组成部份，同时老年人是 社区健康服务的重点人群之一，深圳市于 2007 年公开承诺对常住老年人实施 免费体检项目； （2）老年人的周期性体检，不一定是全面性的，可以日常诊疗或相关服务 中同时进行某几种体检，在 2 年内完成主要体检项目的检查即可。 2 2、指标的要求：、指标的要求： （1）近两年内至少有一次为社区常住老年人进行周期性体检。 （2）基本体检项目为：常规体检、心电图、血糖、血脂、肝功能、胸透等，而 其中前四种为深圳市承诺为常住老年人实施免费体检的项目，可根据实际情 况有选择性或全面开展，但在 2 年内必须完成主要指标的检查。 3 3、推荐做法：、推荐做法： （1）在日常服务中落实社区老年人的周期性体检：全科医师在日常服务中， 对于 60 岁以上的老年人，需要同时询问近两年的周期性体检情况，如发现未 落实，以优惠减免方式鼓励社区老年人参与周期性体检，也可以在日常诊疗 （或慢性随访等）项目的实施中，进行周期性体检项目的实施（如查血糖、血酯、 心电图等），对于已经体检但未在本单位实施的，通过给居民提供健康体检评 价、帮助存档以便健康管理等方式取得体检信息，并补充录入； （2）各社区健康服务机构可以定期推出老年人体检优惠措施，鼓励或引导 社区老年人参与社区体检； （3）对于社区老年人的周期性体检，不一定是全面的，可以是每次一部份 项目，或每次服务时体检一部份项目或选择重点项目进行体检； （4）及时将体检数据录入。 4 4、考核方法：、考核方法： （1 1）数据参照：）数据参照： 周期性体检原始资料、信息系统中周期性体检记录； 电话复核情况。 （2 2）查阅方法及方式：）查阅方法及方式： 随机抽查 10-30 位老年人健康档案，查看其 2 年内落实的周期性体检 记录； （与指标 1、指标 2 的电话复核同时进行）抽 10 位老年人进行电话复核， 计算复率。 （3 3）评分标准：）评分标准： 从抽查的 10-30 位老年人健康档案的周期性体检记录情况，健康按照 实际周期性体检的人数/应该周期性体检人数*30 分计分； 从从 10 位位电话电话复核的情况，复核的情况，计计算复核率，将复核率乘以以上得分，算复核率，将复核率乘以以上得分，为为最最 后得分后得分。 指标指标 4 4：实施老年人心理健康指导、家庭照顾指导实施老年人心理健康指导、家庭照顾指导 1 1、指标的解释：、指标的解释： 实施心理健康指导：指对老年人进行健康教育和日常生活保健指导（含 有心理健康辅导）。 实施家庭照顾指导：本项考察全科医生、护士对社区常住老人的各种 照顾指导，可以反应与社区居民的关系和熟悉度，只有熟悉情况才可能为他们 提供真实、必须的服务；社康中心需要对社区每一位常住老年人每年提供 1 项 以上老年保健服务（包括周期性体检、老年功能状态量表评估、特殊老人专案 管理、健康教育、家庭功能评估等）及指导，并且服务项目和内容逐年增加。 2 2、指标的要求：、指标的要求： （1）实施心理健康指导：社康中心在提供全科诊疗、周期性体检、功能状态 量表评估等服务时能为老年人进行健康教育和日常生活保健指导（含有心理健 康指导），并在健康档案中记录。 （2）实施家庭照顾指导：在中心建档服务的社区常住 60 岁及以上老年人， 每年至少 1 次接受 1 项以上老年保健服务（包括周期性体检、老年功能状态量 表评估、特殊老人专案管理、健康教育、家庭功能评估等）及有针对性健康指导， 并在健康档案中记录。 3 3、推荐做法及参考：、推荐做法及参考： （1）实施心理健康指导：在健康档案中全科诊疗健康教育、周期性体检综 合评价、功能状态量表评价、专案管理随访记录模块中记录心理健康指导情况。 （2）实施家庭照顾指导:在健康档案中记录为社区常住 60 岁及以上老年人 每年至少 1 次提供 1 项以上老年保健服务（包括周期性体检、老年功能状态量 表评估、特殊老人专案管理、健康教育、家庭功能评估等）及有针对性健康指导 情况。 4 4、考核方法：、考核方法： （1 1）数据参照：）数据参照： 健康档案中全科诊疗个人健康教育、周期性体检、老年功能状态量表评 估、家庭功能评估等模块中的记录数量与内容； 电话复核情况。 （2 2）查阅方法及方式：）查阅方法及方式： （与指标 3 同时进行）随机抽查 10-30 份老年人健康档案，查阅健康档 案中全科诊疗个人健康教育、周期性体检、老年功能状态量表评估、家庭功能 评估等模块中的记录。 （与其他电话复实同时进行）抽 10 位，对服务的内容进行电话核实。 （3 3）评分标准：）评分标准： 抽查的内容记录，共 10 分，根据抽查数进行每份记录的分数计分； 电话复核 5 分：从抽查 10 健康档案有心理健康指导和家庭照顾指