甲状腺次全切除术手术图谱

甲状腺次全切除术 1-1 体位 1-2 切口 1-3 分离颈阔肌后疏松组织 1-4 缝扎颈前静脉后切断 1-5 将颈前肌群与胸锁乳突肌分开 1-6 钳间切断甲状腺前的颈前肌群 1-7 分离甲状腺上动、静脉 1-8 结扎、剪断加缝扎甲状腺上动、静脉 1-9 尽量靠近腺体处理上极血管避开喉上神经外侧支 1-10 结扎、切断甲状腺中静脉 1-11 结扎、切断甲状腺下静脉 1-12 包膜内结扎、切断甲状腺下动脉分支 1-13 分离峡部后方 1-14 钳夹、切断、结扎峡部 1-15 沿腺体后侧切线夹钳 1-16 沿血管钳前侧楔形切除腺体大部，保留腺体后部 1-17 对拢缝合切缘 1-18 缝合甲状腺前肌群 1-19 缝合皮肤，胶皮片引流 图 1 甲状腺次全切除术 图 2 甲状腺的血液供应 适应证 1.甲状腺机能亢进（包括原发性和继发性甲状腺机能亢进）。 2.单纯性甲状腺肿，肿块较大，产生压迫症状者。 3.多发性甲状腺腺瘤，巨大甲状腺腺瘤或巨大囊肿。 禁忌证 1.年龄小，病情轻，甲状腺肿大不甚明显者。 2.年龄大，合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者。 图 3 甲状腺下动脉和喉返神经的关系 图 4 从后侧看甲状腺下动脉和喉返神经 术前准备 1.甲状腺机能亢进病人，必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常（+15%以下）， 脉率在 90 次/分以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手 术操作和减少术中出血。具体方法为口服复方碘液（lugol 液），每日 3 次，第 1 日每次 5 滴，次日每次 6 滴，以后逐日递增 1 滴，直至增到每次 15 滴，维持 35 日后手术。近年来，有人提倡用心得安与复方碘 液作术前准备，心得安服用剂量视病情轻重而不同，为每 6 小时 1 次，每次 1040mg。这样术前用药可 缩短准备时间。 2.镇静药物的使用 有失眠或睡眠不安时可用鲁米那 0.1g 或安定 5mg，每晚 1 次口服。 3.必要的术前检查 如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢测定，喉镜检查声带功能，x 线检查气管 位置及血钙、磷测定等。 麻醉 气管内插管麻醉，以保证术中呼吸道通畅。 手术步骤 1.体位 仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部图 1-1；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部 左右移动污染切口。 2.切口 于胸骨上切迹上方 2 横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘；如腺体较大，切口可 相应弯向上延长图 1-2。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀在颈阔肌后面的 疏松组织间进行分离，上至甲状软骨下缘图 1-3，下达胸骨柄切迹。此间隙血管较少，过深或过浅分离时 常易出血。用无菌巾保护好切口，用小拉钩拉开切口，用 4 号丝线缝扎两侧颈前静脉图 1-4。 3.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺 在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开， 然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜图 1-5。以示指和刀柄伸至颈前 肌群下方，在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大甲 状腺的显露。注意肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上，避免愈合后形成疤痕粘连图 1-6。 4.处理甲状腺上极 通常先自右叶开始施行手术，为便于处理上极，首先在上极的内侧分离、切断结扎甲 状腺悬韧带，此韧带内有血管，分离要仔细，结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离， 以充分显露右叶上极。将甲状腺右叶向下内牵引（或在甲状腺右上极处贯穿缝扎一针，便向下内牵引甲状 腺上极），再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开，露出上极。术者以左手拇、示、中指捏住上极末 端，右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至外侧，顶住左示指，向外穿出，引过一根 7 号丝线 ，在离开上极约 0.51.0cm 处结扎上极血管图 1-7。在结扎线与上极间再夹 2 把血管钳，在血管钳间剪断 血管，血管残端再缝扎一道图 1-8。注意此处血管结扎、缝扎要牢靠，否则血管一旦缩回，出血较多，处 理困难。处理上极血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支图 1-9。继续钝性分离甲状腺上级的 后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静 脉，分离后，结扎、剪断图 1-10。 5.处理甲状腺下极 将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，用小钩将甲状腺前肌群下断端向 下拉开，露出下极，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有 34 支，并较偏内下方，寻见后予以 结扎、切断图 1-11。在少数情况下，此处有甲状腺最下动脉，如有，应一并结扎、切断。甲状腺下动脉 一般不需显露或结扎，以免损伤返神经并使甲状腺缺血，发生功能障碍。如需结扎，应采用囊内结扎法， 不结扎主干，只结扎在远离喉返神经，进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支图 1-12。一般不需常规 显露喉返神经。 6.处理峡部 完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，用血管钳由峡部下缘的气管前 方向上分离峡部后方，将钳尖由峡部上方穿出图 1-13。张开血管钳，扩大峡部和气管间的间隙，引过两 根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹 住、切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止图 1-14。至此，右侧甲 状腺基本已大部分离。 7.楔状切除甲状腺 从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下 方必须保留甲状旁腺和避免损伤喉返神经。沿外侧预定的切断线上，用一排或两排蚊式直血管钳夹住少许 腺体组织图 1-15。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按病人中毒的程度而定。如为 甲状腺机能亢进病人，应切除腺体的 90%左右。一般每侧残留腺体组织约一拇指末节大小的薄片遮盖甲状 旁腺及喉返神经，即足以维持其生理功能，又不致复发。对于结节性甲状腺肿的病人，则应适当多保留一 些（约相当于机能亢进病人保留的 2 倍左右）。腺体后面被膜亦应尽量多保留，以防止损伤甲状旁腺和喉 返神经图 1-16。为了减少断面出血，切除前术者或助手可用左手在钳子下面压紧甲状腺下动脉，或在两 排血管钳之间，边切边止血，以减少出血。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合图 1- 17。缝合时注意穿针不要过深，以免缝住喉返神经。用热盐水纱布堵塞切除后的甲状腺窝。右侧叶切除后 ，以同法切除左侧叶。 8.引流、缝合切口 将双侧甲状腺残面彻底缝合止血后，用热盐水纱布敷于创面。此时抽出病人肩下垫物 ，以利病人颈部放松，移去热盐水纱布；再查有无出血点，见整个创面无出血，在左、右腺体窝处，分别 置管形胶皮片或直径在 35mm 的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定图 1-18、19。切 口逐层缝合。 术中注意事项 1.对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和 手术顺利进行，减少术后并发症。 2.切口要有足够的长度，一般需要超过肿块外缘 12cm，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显 露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。 3.仔细止血 甲状腺血液供应丰富。动脉中有来自颈外动脉的甲状腺上动脉，来自锁骨下动脉甲状颈干的 甲状腺下动脉，偶有来自无名动脉或主动脉弓的甲状腺最下动脉。静脉中，甲状腺上、中静脉均流入颈内 静脉，甲状腺下、最下静脉则流入无名静脉图 2。需注意辨认。止血时，对较大血管要常规双重结扎，断 端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血，上极血管的处理尤其要慎重。腺体切除后，宜用热盐水 纱布反复热敷，细心检查，即使是微小的出血点也应结扎止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口 。 4.保护喉返神经及喉上神经的外侧支 喉返神经与甲状腺下动脉接近图 3、4，一般不必常规显露喉返神 经。甲状腺次全切除术也不一定需要显露或结扎甲状腺下动脉，如需结扎，应在颈动脉内侧甲状腺下动脉 起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎， 又不会损伤喉返神经，当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体被膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经 外侧支掌伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠 近甲状腺组织。 5.保留甲状旁腺 切除甲状腺后，应立即检查有无甲状旁腺（呈黄褐色，长 56mm，宽 34mm，厚约 2 mm，如误切下，应立即埋藏于胸锁乳突肌内。 6.预防危象发生 对甲状腺机能亢进病人，术中应及时静脉滴注复方碘液，以防甲状腺危象发生（每 500m l10%葡萄糖液中含碘液 5ml）。 7.注意癌变可能 对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺次全切除术时，须注意检查腺体周围的淋巴结，如 发现有可疑癌变的淋巴结，或甲状腺组织不正常，疑有癌变时，应即送冰冻切片活组织检查，以求确诊， 及时作根治手术。 术后处理 1.加强术后观察和护理 密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，如体温高、脉搏快，有发生危象 趋势，应肌肉注射冬眠号。 2.暂禁饮食，静脉内补液，用抗感染药物和蒸气吸入。 3.术后取头高 30斜坡位 23 日（全麻病人清醒后再抬高），以利呼吸和切口引流。 4.病人床边应备气管切开包，以备万一发生窒息时抢救使用。 5.甲状腺机能亢进病人，术后继续服用复方碘液，每日 3 次，第 1 日每次 15 滴，以后逐日递减 1 滴，直至 每次 5 滴为止。 术后并发症的处理 1.术后呼吸困难和窒息 这是术后最危急的并发症，多发生在术后 48 小时内。常见原因有：切口内出血 ，形成血肿，压迫气管；气管塌陷；喉头水肿；双侧喉返神经损伤。临床表现为进行性呼吸困难、 烦躁、发绀，甚至发生窒息。如因切口内出血所致，还可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。发现上述情况时 ，应立即在病人床旁进行抢救，剪开缝线，敞开切口，除去血肿，如血肿清除后，呼吸困难仍无改善，应 立即行气管切开。气管塌陷常因巨大甲状腺肿压迫气管使之变软，当切除腺肿后，气管内失去支持而塌陷 ，因此术中即应作气管切开术。喉头水肿一旦出现，应采取头高位，充分给氧，如不好转，也应及时行气 管切开术。双侧喉返神经损伤会发生两侧声带麻痹而引起严重呼吸困难，需作气管切开。 2.甲状腺危象 病因尚未肯定，危象的发生多由于手术前准备不够，甲亢症状未能很好控制所致。甲状腺 危象多在术后 1236 小时内发生，表现为高热，脉快而弱（每分钟在 120 次以上），烦躁，谵妄，甚至 昏迷，常伴有呕吐，水样泻。如处理不及时或不当，病人常很快死亡。治疗包括以下几种综合措施： 碘剂：口服复方碘化钾溶液 35ml，紧急时用 1%碘化钠 510ml，加入 10%葡萄糖溶液 500ml 中静脉 点滴。 镇静剂：肌肉注射冬眠号半量，每 68 小时 1 次，利血平 12mg，或心得安 5mg，加入葡萄糖溶液 100ml 静脉点滴。 氢化可的松每日 200400mg，静脉点滴。 降温：应用退热剂、冬眠药物、物理降温等使体温保持在 37左右。 静脉输入大量葡萄糖溶液。 吸氧，以减轻组织的缺氧。 3.手足抽搐 手术时甲状旁腺误被切除，挫伤或其血液供给受累，都可引起甲状旁腺功能低下，血钙浓度 下降至 8mg%以下，严重者可降至 4mg%6mg%，使神经肌肉的应激性显著增高，引起手足抽搐。症状多 在术后 13 日出现。多数病人症状轻而短暂，只有面部、唇或手足部的针刺感、麻木感或强直感，严重 者可出现面肌和手足持续