真菌性角膜炎的诊断和治疗中的问题

专家述评】我国真菌性角膜炎诊断和治疗中的几个问题 我要咨询眼病我要咨询眼病 导读：导读：提高真菌性角膜炎正确的诊断率的方法 （1）重视病史的采集，因真菌性角膜炎患者多有眼部植物或泥土外伤、取角膜异物、长期局部或全身应 用糖皮质激素、抗生素史等。首先病史方面区分是细菌、真菌还是病毒感染，一般细菌感染发病迅速，而 病毒常有反复发作史。 一、诊断方法一、诊断方法 提高真菌性角膜炎正确的诊断率的方法提高真菌性角膜炎正确的诊断率的方法 （1）重视病史的采集，因真菌性角膜炎患者多有眼部植物或泥土外伤、取角膜异 物、长期局部或全身应用糖皮质激素、抗生素史等。首先病史方面区分是细菌、真菌还 是病毒感染，一般细菌感染发病迅速，而病毒常有反复发作史。 （2）真菌性角膜炎感染灶有 5 个典型特征： 菌丝苔被（约 20%患者），主要表现为角膜溃疡表面由菌丝和坏死组织形成边 界清楚的灰白色较隆起病灶的苔被。 伪足（约 68%患者），角膜主要感染灶边缘可见树枝样浸润。 卫星灶（约 11%患者），与角膜主要感染灶不相连的，较孤立的圆形浸润灶。 免疫环（约 9%患者），角膜主要感染灶周围有时出现灰白环形浸润。 内皮斑（约 11%患者），菌丝灶后的角膜内皮面灰白斑块状斑，可在感染角膜 灶以外的角膜内皮面。 以上五项体征不一定全部出现，但只要出现一项，就可高度疑诊为真菌性角膜炎， 其中伪足是最常见的临床体征，因此首诊医师要在裂隙灯显微镜下认真观察角膜感染灶 的特点，是掌握作出正确诊断的第一手有用的信息。 充分利用医院最基本的条件可行病原学检测充分利用医院最基本的条件可行病原学检测 目前，绝大多数的医院已有显微镜可进行简单的角膜刮片涂片角膜刮片涂片检查，此方法是快速 诊断真菌感染的有效手段，其中 10%氢氧化钾湿片法氢氧化钾湿片法：阳性率可达 97.5%。此法快速、 简便易行，且患者花费较少，适合基层医院广泛开展使用。如何提高检查的阳性率，有 2 点是非常重要的，一是要注意取材的方法和部位，要求医师自己取材是关键，因医师 知道如何取得真正的病变组织，其方法为应先擦溃疡表面的坏死组织，再行角膜刮片。 同时强调医师要学会自己看片子找真菌菌丝，特别是在检验师报告为真菌阴性，而临床 体征高度怀疑真菌感染时，医师自己看片就十分重要。对可疑或看不清的菌丝，还可利 用 Gram 染色和 Giemsa 染色，提高检出菌丝的几率。县级及以上的医院基本都可行病 原学检测，故在行角膜刮片检查的同时行真菌培养，其是明确诊断真菌性角膜炎的最可 靠依据，同时可鉴定真菌的菌属、菌种，并行真菌药敏检测。 另外，激光共聚焦显微镜激光共聚焦显微镜检查是一种快速、有效、无创伤的活体检查手段，能动态观 察不同时期真菌感染的角膜组织中菌丝和孢子的情况，并可用于动态观察治疗效果，阳性 率 96.9%，但由于该仪器价格昂贵,难以在国内普遍推广。用 PCR 方法检测真菌性角膜炎， 检出真菌 DNA 扩增带，阳性率达 85%，具有快速、敏感、可靠的特点，但是由于真菌种 和属的多样性，容易降低 PCR 检测的特异性，出现假阳性，影响了 PCR 在临床的应用。 而病理学病理学检查需要角膜移植取下的组织切片，行 HE 染色和 PAS 染色，这种检查往往用 在角膜移植手术后才能进行,不能作为快速诊断的方法。 二、药物治疗二、药物治疗 1.目前在我国临床常用的抗真菌滴眼液有：目前在我国临床常用的抗真菌滴眼液有： 三唑类（azoles)，它可抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成，发挥杀菌作用： 局部和全身副作用小，但抗真菌作用不如两性霉素 B 强。主要为 0.5%1.0%氟康唑滴 眼液；在我国有普芬和静达这两种商品名的滴眼液，但问题是这两种眼药目前均已停产。 两性霉素 B 属多烯类抗生素，为广谱抗真菌药，活性强，不易产生耐药性，但刺 激性较大。它可损伤真菌细胞的通透性，破坏其正常代谢而抑制其生长。0.25%两性霉 素 B 滴眼液，因眼用制剂不稳定，一直无商品的眼用制剂供临床应用，只能用注射剂现 配现用，极大限制了临床的应用。 至今，临床上只剩一种 5%那他霉素滴眼液可供应用。那他霉素是一种多烯大环内 酯类抗真菌剂。具有广谱、双效的抗真菌作用。它既可以抑制各种霉菌、酵母菌的生长， 又能抑制真菌毒素的产生。分子结构上的多烯大环内酯环与真菌（霉菌及酵母菌）的细 胞壁或细胞质膜上的麦角固醇反应，导致细胞壁及细胞质膜的破裂使细胞液和细胞质渗 漏最终导致死亡，被认为是近年来治疗真菌性角膜炎很有效的药物，但由于进口产品价 格昂贵，未能在国内得到普及和应用，可喜的是已有国产且价格相对便宜的产品供临床 应用了。但眼用抗真菌滴眼液不断减少与真菌性角膜炎发病率不断上升的现状相比形成 了十分明显的反差。 另外，伏立康唑作为一种新型的唑类抗真菌药物，其抗菌谱广，FDA 批准其用于 严重的曲霉菌、足放线菌和镰孢菌感染的治疗。其口服生物利用度高，穿透力强，在血 浆、房水和破璃体均能达到大部分眼部分离真菌的体外实验治疗质量浓度。前瞻性的临 床研究表明的伏立康唑滴眼液局部应用显示出强大的组织穿透力和高生物利用度，在房 水和玻璃体中均能达到较高的药物质量浓度，房水药物质量浓度超出绝大多数敏感真菌 的最低抑菌浓度，但目前没有眼用制剂。伏立康唑可以通过局部点眼（1%)、角膜基质 内注射 0.1ml(500mg/L)、前房内注射 0.05ml(250mg/L)、破璃体注射 0.1ml(1g/L)、口服 及静脉滴注等多种途径给药，对常规治疗无效的真菌性角膜炎和（或）真菌性眼内炎显 示出较好的治疗效果和安全性，这可能是真菌角膜炎治疗的福音。 我国多个角膜病研究中心的资料显示，真菌性角膜炎的致病菌属主要是镰刀菌，其 次为曲霉菌和链格胞霉菌等，大多数镰刀菌对氟康唑不敏感。故对诊断明确的真菌性角 膜炎患者单纯应用氟康唑治疗是不够的。 2.早期联合抗真菌药物治疗是非常必要的：早期联合抗真菌药物治疗是非常必要的： （1）眼用抗真菌滴眼液一般联合应用 2 种或 2 种以上药物，早期要高频率用药， 每 12 小时滴眼 1 次。严重者可加用结膜下注射，特别对儿童点眼不能合作患者，可给 予 0.2%氟康唑注射液 0.51.0ml 结膜下注射，能收到良好效果。 （2）全身用药： 在局部用药同时口服三唑类药物伊曲康唑，每日 1 次，每次 0-2g，常规用药 23 周，对丝状真菌感染疗效好，全身副作用小； 对严重角膜真菌感染，如伴有前房积脓或可疑眼内炎者，可给予氟康唑注射液静脉 滴注，常规每日 1 次，每次 0.2g，首次剂量加倍； 由于两性霉素 B 注射液副作用较大，故临床已较少应用，如需应用，应注意全身 情况。 （3）特殊的用药途径对一些病情严重的患者能收到较好的治疗效果：角膜基质内 注射敏感抗真菌药物可用于顽固的真菌性角膜炎的治疗近年也有报道，Pmkash 等报道 角膜基质内注射 0.05-0.10ml 浓度为 500mg/L 的伏立康唑，治疗 3 例常规治疗无效的顽 固性深层真菌性角膜炎，病情均好转，溃疡愈合，术中及术后未见明显并发症。局部抗 真菌治疗辅以角膜基质内注射敏感抗真菌药物治疗顽固的真菌性角膜炎可能有广泛的应 用前景，但角膜基质内注射作为一种有创操作，可能会并发刺穿角膜致角膜穿孔、前房 消失、眼内炎等并发症，需操作者小心谨慎，注意无菌操作，并在手术显微镜下进行。 另外，对前房积脓多的患者,在前房冲洗过程中可行氟康唑前房注射。 3.在诊断不明的情况下误用糖皮质激素的危害：在诊断不明的情况下误用糖皮质激素的危害： 目前公认眼部滥用糖皮质激素与真菌性角膜炎有密切的关系，糖皮质激素类药物可 抑制组织的抗感染能力，促进真菌的繁殖。研究证明糖皮质激素可通过增加真菌繁殖力 和侵蚀力，延长组织修复周期，加重病情。而且长期糖皮质激素性滴眼液也可能导致真 菌性眼内感染，也与长期局部应用糖皮质激素导致局部免疫力下降干扰了自身抗炎作用， 改变了局部微环境有关系，因糖皮质激素局部或全身应用均可促使真菌感染扩散或复发， 必须禁用。 特别强调，对感染性角膜炎在没有明确诊断时，一定要慎用糖皮质激素，因糖皮质激 素强化病原菌的毒性或促使非致病菌转变为致病菌的结果，也使原本在角膜内水平生长的 部分真菌菌丝变为垂直生长，使真菌角膜炎急剧加重，短期发生穿孔的病例增多。 三、手术治疗三、手术治疗 目前主张对所有真菌性角膜溃疡、除非合并穿孔或有穿孔趋势者，均应先局部和全目前主张对所有真菌性角膜溃疡、除非合并穿孔或有穿孔趋势者，均应先局部和全 身联合应用抗真菌药物控制感染，身联合应用抗真菌药物控制感染，然后根据治疗的转归、病灶的大小、部位、深度及视然后根据治疗的转归、病灶的大小、部位、深度及视 力等因素定是否行选择手术治疗。在正规局部和全身应用治疗广谱、强有效的抗真菌药力等因素定是否行选择手术治疗。在正规局部和全身应用治疗广谱、强有效的抗真菌药 治疗治疗 57d，未见好转或加重者，要根据所在医院的条件及时选择和把握手术时机和选，未见好转或加重者，要根据所在医院的条件及时选择和把握手术时机和选 择术式，这是十分重要。择术式，这是十分重要。 主要手术方式有：主要手术方式有： 病灶清除术、结膜瓣遮盖术、羊膜移植术、板层角膜移植术和穿透性角膜移植术等。 （1)病灶清除术，是简单和有效的手术方式，适用于周边的较小的浅中层感染，经 行角膜感染灶切除后，再继续局部和全身应用抗真菌药物治疗，由于清除了感染组织， 同时增加了局部抗真菌药物的通透性，能使角膜感染快速得到控制。 （2)结膜瓣遮盖术，适用于周边的较小的中深层感染，经行角膜感染灶切除后，留 下的角膜创面大和深，需要结膜瓣掩盖，以利于角膜感染控制和创面的修复。 以上两种术式均可在基层医院广泛开展。 （3)羊膜移植术，适用于周边的较小的中深层感染，经行角膜感染灶切除后，留下 的溃疡面行羊膜覆盖术，但此手术的最关键点是必须彻底清除感染的角膜组织，如有感 染组织遗留均会使感染加重，这与结膜瓣掩盖术是不同的，因结膜瓣有血运，抗真菌的 抵抗力远比羊膜强。但不推崇此种手术在真菌性角膜溃疡中开展，因为手术中不能彻底 清除感染的角膜组织，可导致真菌感染加重。 （4)板层角膜移植术，既往曾认为真菌菌丝垂直于角膜生长，且可穿透后弹力层进 入前房，故不宜行板层角膜移植术。现发现不同菌种在角膜中呈水平和垂直两种方式生 长，如镰刀菌属多呈水平方式生长，烟曲霉菌多呈垂直方式生长。我国致病菌属以镰刀 菌属和曲霉菌属为主，镰刀菌属约占 62%-71%，曲霉菌属约占 12%左右。药物治疗 5d 以上无效的中、浅层角膜溃疡或溃疡位于视轴区，且视力低于 0.1 者。对于这些患者， 即使抗真菌治疗有效，角膜也会遗留瘢痕，影响视力，应及时行板层角膜移植术。此手 术在有条件的医院进行，术前进行真菌菌种鉴定、角膜 OCT 及共聚焦显微镜检查十分 必要，可减少术后复发，提高手术成功率。 （5)穿透性角膜移植术，其手术适应证为角膜溃疡已穿孔或角膜感染已达全层，因 在炎症期间行穿透性角膜移植术，术后易发生免疫排斥，是典型的高危移植，术后需要 密切观察排斥迹象及时抗排斥治疗。故需要在有经验和眼库条件的医院施术，否则术后 真菌复发难以控制，需要及时再手术。 总之，真菌性角膜炎的诊断和治疗，需要我们眼科医师在临床工作中注意一下几点： 重视病史的采集，掌握其特异性的临床体征