湖城医院医疗质量检查表

湖湖城城医医院院 医医疗疗质质量量检检查查表表 重点要求检查方法与检查内容扣分依据 实 得 分 1. 严格落实医疗 质量和医疗安全 的核心制度，做 到人人知晓，落 实到位。 （150 分） 1.1 核心制度知核心制度知晓晓情况（情况（30 分）分） 抽查外科、内科系统各 2 个病房负责人、主治医师和住院医 师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。 核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人扣 4 分，掌握不全 或有明显缺陷每人扣 2 分。 1 1.2 首首诊负责诊负责制（制（15 分）分） 1.2.1 了解急诊内科、外科各 2 位医师对首诊科室、首诊医生 负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣 2 分，概念不 清、掌握不全每人扣 1 分。 1.2.2 了解急诊外科 2 名医师对复合伤病人的首诊处理流程； 对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣 2 分。 1.2.3 了解外科、内科系统各 2 个病房各 2 位医师对转科、转 院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程 序。对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分；在转科、转院过 程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分。 2 1.3 查查房制度（房制度（15 分）分） 抽查外科、内科系统各 2 个病房，每个病房抽查 2 份运行病 历(外科抽查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病历)，共查 8 份病历，查看查房制度落实情况：入院 48 小时内无主治医 师查房记录，每份扣 1 分；主治医师首次查房记录与住院医 师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；主任医师查房记录 与住院医师首次病程记录相同的，每份扣 1 分；主治医师每 周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次 扣 1 分。 重点要求检查方法与检查内容扣分依据 实 得 分 3 1.4 疑疑难难病例病例讨论讨论制度（制度（15 分）分） 抽查外科、内科系统各 2 个病房疑难病例讨论本 2009 年 7、8、9 月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本， 每病房扣 3 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每 缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺相关科 室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人 具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师 签名），每例扣 1 分。 1.严格落实医疗 质量和医疗安全 的核心制度，做 到人人知晓，落 实到位。 （100 分） 1.5 危重患者危重患者抢抢救制度（救制度（15 分）分） 查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病 人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况： 辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣 2 分/科；辅助科 室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣 1 分/科；辅 助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣 1 分/科。 4 1.6 会会诊诊制度（制度（15 分）分） 抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。了解常规会 诊流程，查看外科、内科系统各 2 个病房各 2 份运行病历中 会诊执行情况：急会诊未在 10 分钟内到场的，每次扣 2 分； 常规会诊未在 48 小时内完成的每次扣 2 分；会诊医师为住院 医师或以下资质的，每次扣 1 分；会诊记录不规范（会诊记录 项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意 见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣 1 分。 5 1.7 术术前前讨论讨论制度（制度（15 分）分） 查看外科系统 2 个病房中等难度以上手术的运行病历各 2 份。 中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次 扣 2 分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描 述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手 术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣 1 分。 重点要求检查方法与检查内容扣分依据 实 得 分 6 1.严格落实医疗 质量和医疗安全 的核心制度，做 到人人知晓，落 实到位。 （100 分） 1.8 死亡病例死亡病例讨论讨论制度（制度（15 分）分） 1.8.1 通过检索死亡病例，检查 ICU、外科系统等科室，调阅 术后住院一周以上的死亡病历 4 份：未在患者死亡后一周内 讨论的，每例扣 3 分; 1.8.2 查看内、外科系统各 2 个病房的死亡病例讨论本：病房 无死亡病例讨论记录本的，每病房扣 3 分；讨论记录不规范 （未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师 参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名） ，每次扣 1 分。 7 1.9 交接班制度（交接班制度（15 分）分） 参加 1 个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣 2 分； 内容简单、重点不突出的，每病房扣 1 分；医护交班内容不符 的，每例扣 1 分； 查看内、外科系统各 2 病房的交接班记录本、病历：夜班有处 置，但病历中未记录的，每例扣 1 分；无交接班本的，每病房 扣 3 分；交接班记录项目填写不全的，每例扣 1 分。 调阅检查前 6 个月外科 2 个病区的归档病历、死亡病历和运 行（已手术）病历各 2 份。 2.加强手术和麻醉 医疗安全管理。 （200 分） 2.1 实实行患者病情行患者病情评评估制度，住院患者均有适宜的估制度，住院患者均有适宜的诊疗计诊疗计划，划， 持持续续提高提高诊诊断和治断和治疗质疗质量（量（40 分）分） 2.1.1 首次病程录书写者不具备资格或不及时每例次扣 1 分； 2.1.2 首次病程录未提出初步诊疗计划，上级医师第一次查房 对诊疗计划未做出评价每例次扣 1 分； 2.1.3 入院诊断不准确每例次扣 2 分，不全面每例次扣 1 分， 不及时每例次扣 1 分； 2.1.4 住院 3 日确诊率低于 90扣 5 分。 8 2.2 实实行手行手术资术资格准入、分格准入、分级级管理制度，重大手管理制度，重大手术报术报告、告、审审批批 制度（制度（30 分）分） 2.2.1 检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导， 不合要求者每例次扣 1 分； 2.2.1 检查术前讨论记录，缺讨论记录者每例次扣 2 分，讨论 内容不合要求每例扣 1 分； 2.2.3 查医务科手术上报登记本，一例未上报扣 1 分。 重点要求检查方法与检查内容 9 2.加强手术和麻 醉医疗安全管理。 （200 分）， 2.3 加加强围强围手手术术期期质质量控制，重点是量控制，重点是术术前前讨论讨论、手、手术术适适应应症、症、风险风险 评评估、估、术术前前查对查对、操作、操作规规范、范、术术后后观观察及并察及并发发症的症的处处理，医患沟通理，医患沟通 制度的落制度的落实实（ （40 分）分） 2.3.1 术前诊断错误每例次扣 5 分，手术适应证不强每例次 扣 1 分，手式选择不合理每例次扣 1 分，抗菌药物应用不合 理每例次扣 1 分，术前检查不充分每例次扣 1 分，缺知情同 意书每例次扣 2 分，缺器械清点单每例次扣 2 分； 2.3.2 术中意外处理不及时或不正确每例次扣 5 分，术中改变 手术方式未履行告知义务每例次扣 1 分； 2.3.3 术后记录不及时，观察病情不仔细、下达医嘱不及时各 扣 1 分，并发症处理不规范每例次扣 1 分。 10 2.4 麻醉工作程序麻醉工作程序规规范，范，术术前麻醉准前麻醉准备备充分，麻醉意外充分，麻醉意外处处理及理及 时时，麻醉复，麻醉复苏实苏实行全程行全程观观察（察（30 分）分） 2.4.1 无访视记录每例次扣 1 分； 2.4.2 未签知情同意书每例次扣 2 分； 2.4.3 麻醉方式不合理每例次扣 1 分； 2.4.4 检查麻醉记录，麻醉过程不符合规范每例次扣 1 分； 2.4.5 麻醉意外处理不正确、不规范每例次扣 1 分； 2.4.6 未实施全程观察者每例次扣 1 分； 2.4.7 无随访制度不得分，无随访记录或交接记录每例次扣 1 分。 11 2.5 加加强强运行病运行病历历的的监监管，重点管，重点检查检查与医与医疗质疗质量和医量和医疗疗安全安全 有关的内容（有关的内容（30 分）分） 2.5.1 下医嘱和改医嘱不及时每例次扣 1 分； 2.5.2 治疗方案不合理或用药、诊疗措施无适应症每例次扣 1 分； 2.5.3 并发症未及时处理每例次扣 1 分； 2.5.4 治疗效果不佳每例次扣 1 分； 2.5.5 大型检查无适应症或有禁忌症每例次扣 1 分； 2.5.6 检查医嘱与报告单不符每例次扣 1 分； 2.5.7 重要检查结果在病程录中无记录每例次扣 1 分。 重点要求检查方法与检查内容扣分依据 实 得 分 2.加强手术和麻 醉医疗安全管理。 2.6 处处理急、危重症的理急、危重症的应应急反急反应应能力（能力（20 分）分） 2.6.1 各级医师职责不明，上级医师不能及时对诊治进行指导 12 和组织会诊（转科），每例次扣 1 分； 2.6.2 抢救过程无记录每例次扣 5 分，记录不完整、不及时每 例次扣 1 分； 2.6.3 无危重通知书、谈话记录、家属签字每例次扣 1 分； 2.6.4 专科抢救设备或救治不达要求各扣 2 分。 （200 分）， 2.7 采取有效措施，采取有效措施，缩缩短短择择期手期手术术患者患者术术前平均住院日（前平均住院日（10 分）分） 统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日，超过 3 天扣 5 分，超过 5 天不得分。 13 3.落实病人安全 目标。 （100 分） 3.1 制制订订重大医重大医疗过疗过失行失行为为、医、医疗疗事故防范事故防范预预案和案和处处理程序，理程序， 及及时报时报告、分析、告、分析、处处理重大医理重大医疗过疗过失行失行为为和医和医疗疗事故（事故（20 分）分） 3.1.1 有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度； 3.1.2 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后 能及时报告（查看记录）； 3.1.3 医院职能部门能够熟知 与掌握“重大医疗过失行为、 医疗事故防范预案和处理程序”； 3.1.4 对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预 案和处理程序”培训与教育。 以上每项不合格扣 5 分。 14 3.2 严严格格执执行行查对查对制度，提高医制度，提高医务务人人员对员对患者身份患者身份识别识别的准的准 确性（确性（20 分）分） 3.2.1 建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查 文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同 一要求标准）； 3.2.2 能够使用 2 种确认病人身份的方法； 3.2.3 有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机 抽查手术后 5 位在院患者）； 3.2.4 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 之间）的患者 识别措施。 以上每项不合格扣 5 分。 重点要求检查方法与检查内容扣分依据 实 得 分 15 3.落实病人安全 目标。 （100 分） 3.3 建立和完善特殊情况下医建立和完善特殊情况下医务务人人员员之之间间的有效沟通，做到的有效沟通，做到 正确正确执执行医嘱（行医嘱（20 分）分） 3.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）； 3.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流 程（检查文件）； 3.3.3 建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检 验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）。 以上每项缺少扣 4 分。 1.3.4 随机抽查医师和护士各 2 名，每 1 人不知晓上述制度和 程序扣 2 分。 16 3.4 严严格防止手格防止手术术患者、手患者、手术术部位及部位及术术式式发发生生错误错误（ （20 分）分） 3.4.1 医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少 扣 4 分）； 3.4.2 有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各 2 名， 每 1 人不知晓上述制度和程序扣 2 分）； 3.4.3 实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医 师、麻醉、护士和病人共 2 组，1 组不合格扣 4 分）。 3.5 防范与减少患者防范与减少患者坠坠床与跌倒事件的床与跌倒事件的发发生（生（20 分）分） 3.5.1 医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序， 并有防范制度与措施（见到文件，缺少 1 项扣 4 分）； 3.5.2 检查床位使用率前 3 位的 3 个科室的落实情况，1 个科 室不合格扣 3 分； 3.5.3 检查 2009 年 1 月以来护理部的监管及记录情况，监管 及记录不合格扣 3 分。 17 4.重症监护病房 质量管理与持续 改进(200 分) 4.1 病房建病房建设设与功能相适与功能相适应应（ （40 分）分） 4.1.1 查是否有一定规模的全院集中式 ICU 病房，病区 CCU 病房，EICU 病房。监护病房床位数占全院实际开放床位总数 的 2%以上。设置与医院规模不相适应或职能不明确扣 10 分， 床位达不到要求扣 10 分。 重点要求检查方法与检查内容扣分依据 实 得 分 18 4.重症监护病房 质量管理与持续 改进(200 分) 4.1.2 每床占地面积；ICU 医疗流向，包括人流、物流合理； ICU 内配医师办公室、护士站、治疗室、更衣室、污物处理室、 值班室等基本辅助用房。每张床面积12M2 扣 5 分；流向及 其它布局不合理一项扣 5 分。 4.1.3ICU 应具有良好的通风、采光条件。有条件的可配空气 净化系统。安装足够的感应式洗手设备、干手和手消毒装置。 通风差扣 3 分；采光差扣 3 分；洗手消毒不足扣 3 分。 19 4.2 设备设备和配置完善（和配置完善（50 分）分） 4.2.1 每床配床旁监护 1 台，其中至少 1 台具备有创监测功能； ICU 单元配便携式监护仪 1 台用于转运病人。常规呼吸机占 病床总数的 50%以上，建议有便携式呼吸机 1 台用于转运病 人，每床配复苏呼吸气囊。临护仪缺 1 台扣 5 分；缺常规呼吸 机 1 台扣 5 分，缺呼吸囊 1 个扣 2 分。仪器不能正常使用 1 台扣 2 分。 4.2.2 配备适量滴注泵、微量泵；配备除颤仪；配备心肺复苏抢 救车、备用抢救药、喉镜、气管插管导管、气管切开套管、气 管切开包未配滴注泵扣 3 分，未配微量泵扣 3 分；未配除颤 仪扣 6 分；无抢救车扣 3 分，无气管插管装置扣 3 分，无气管 切开装置扣 3 分 20 4.3 组织组织管理健全（管理健全（80 分）分） 4.3.1 查 ICU 医师数与床位数之比为 0.8-1：1；护士数与床位 数之比为 2.5-3：1 以上，护士经过正规培训人员90%；各类 各级工作人员职责明确。缺 1 人扣 5 分；护士培训低于 90% 扣 5 分；未制定人员职责扣 10 分，职责不落实扣 10 分。 4.3.2 查病人转入、转出制度（非适应入住 ICU 病人30%）， 落实 ICU 收治标准；医疗管理制度；抗生素合理应用制度；感 染控制制度与应急预案；值班、交接班、三级查房、探视、消 毒隔离制度等制度是否齐全。未落实收治标准扣 10 分，其余 各项缺 1 项扣 5 分 21 4.4 业务业务水平水平较较高（高（30 分）分） 4.4.1 抽查 2 份 ICU 病历，查书写是否规范、及时、完整。脱 岗扣 10 分，观察病情不严扣 5-10 分；病历 1 份不符合规定 扣 2 分。 4.4.2 抽查 2 人心肺复苏术、人工气道建立、机械通气、中心 静脉压监测、有创动脉压监测、安装和应用心脏临时起搏器、 纤维支气管镜的使用。1 人操作不符合规定扣 5 分。 重点要求检查方法与检查内容扣分依据 实 得 分 22 5.加强医疗技术 临床应用管理。 （100 分） 5.1（10 分）制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣 10 分； 5.2（10 分）建立医疗技术管理档案：无医疗技术档案扣 10 分， 不健全扣 3-5 分； 5.3（10 分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核： 未建目录扣 10 分，建立目录，尚未开展审核扣 4 分； 5.4（10 分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理； 5.5（10 分）开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准 备和申请工作； 5.6（20 分）清理并停止开展以下 3 类医疗技术：一是尚不成熟 或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临 床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。未组织清理扣 20 分， 每发现 1 项违规技术扣 5 分； 5.7（20 分）建立、落实手术分级管理制度：无制度扣 20 分，已 建立手术分级管理制度，但未按照手术分级管理制度对医师 进行准入和动态管理扣 5-10 分； 5.8（10 分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术 损害处置预案并组织实施：无预案扣 10 分，未进行医疗技术 监管扣 5 分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣 5 分； 23 6.执行处方管理 办法，加强处方 规范化管理。 （65 分） 6.1 医院有无医院有无贯彻贯彻 处处方管理方管理办办法法 的具体措施的具体措施（12 分） 查阅文件档案，有处方集、基本药品供应目录，有实施细则， 缺一项扣 4 分； 6.2 落落实处实处方点方点评评制度（制度（43 分）分） 6.2.1（随机抽查 09 年 8 月 1 日-12 月 30 日间门诊处方 50 张： 处方是否符合处方标准、书写是否符合规范、处方是否使用药 品通用名、是否存在用药不合理现象、药师是否按照操作规程 调剂处方药品、是否对处方用药适宜性进行审核、调剂处方是 否做到“四查十对”。发现 1 处不符合规定扣 2.5 分；（填写门诊 处方评价表，附件 1） 6.2.2 随机抽查 2009 年“医院基本药品供应目录”中 10 种药品， 是否做到一品两规。不符合规定每种药品扣 1 分； 6.2.3 对不合格处方、不合理用药和超常处方是否进行点评和 干预，并采取行政处置措施。有无“落实处方点评与干预”的文 档及记录。无点评和干预扣 3 分，未处置措施扣 2 分，无记录 扣 2 分。 6.3 用用药药指指导导（ （10 分）分） 现场调查 5 名门诊病人，是否认同接受了用药交代；调查 5 名 住院病人对所用药品以及药品的用法用量等的知晓度。不符 合规定每 1 人扣 2 分。 24 重点要求检查方法与检查内容扣分依据 实 得 分 7.质量管理、医 师考核与医疗 技术指标（85 分） 7.1 加加强强医医疗质疗质量量监监管，健全医管，健全医疗质疗质量管理制度、量管理制度、组织组织，有效地开，有效地开 展医展医疗质疗质量量检查检查（ （30 分）分） 7.1.1 医院管理年活动各项要求未落实或流于形式各扣 5 分； 7.1.2 医疗质量管理核心制度健全,缺 1 项扣 5 分，不落实每项扣 2 分，未达到全员培训相关法律法规扣 5 分； 7.1.3 每月开展 1 次医疗质量检查，每少一次扣 5 分，检查流于形 式扣 5 分； 7.1.4 开展医疗质量持续改进，问题整改措施不力扣 5 分，问题不 整改每起扣 10 分。 25 7.2 完成医完成医师师定期考核工作（定期考核工作（25 分）分） 7.2.1 医师定期考核工作组织机构、制度、考核程序和方法完善， 并科学组织实施，一项达不到要求扣 10 分； 7.2.2医师定期考核档案健全规范，达不到要求扣 10 分； 7.2.3 未按要求完成医师定期考核任务扣 5 分。 26 7.3 医医疗疗服服务务技技术术指指标标达达标标（ （30 分）分） 7.3.1 入院诊断和出院诊断符合率95%； 7.3.2 临床主要诊断和病理诊断符合率50%； 7.3.3 手术前后诊断符合率90%； 7.3.4 急诊危重病人抢救成功率80%，病房危重病人抢救成功率 84%； 7.3.5 治愈好转率90%； 7.3.6 无菌切口甲级愈合率97%； 7.3.7 门诊病历书写合格率90%； 7.3.8 甲级病案率90%； 7.3.9 床位使用率 80%90%； 7.3.10 社会对医疗服务满意度85%。 查病案统计资料，每项达不到要求扣 3 分。 27 附件 1 门诊处方评价表门诊处方评价表 _医院医院 抽样时间抽样时间_ 检查内容检查内容检查组评价检查组评价检查内容检查内容检查组评价检查组评价 1、未使用药品通用名称开具处方7、药品规格、数量书写不规范 2、处方上无诊断8、用法用量不清，使用“遵医嘱” 、 “自用”等含糊的字句 3、处方前记书写缺项姓名、性别、年龄 (婴幼儿写月、体重)、日期、科别、病历号 9、普通处方超过 7 日用量；急诊处 方超过 3 日用量；慢性病、老年病或 特殊情况适当延长用药天数未加说明 4、处方后记书写缺项(医师签名、调剂签名、 处方审核签名、处方金额) 10、医师越权开具抗菌药物处方（特 殊管理药品未执行抗菌药物临床应 用指导原则分级管理的规定） 5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样不 一致 11、处方书写潦草、涂改、不易辨认 是否合格是否合格 6、处方修改或超剂量后医师不重新签名12、其它 1、适应证不适宜5、用法用量不适宜 2、遴选的药品不适宜6、联合用药不适宜 3、存在配伍禁忌或者不良相互作用 7、重复给药 是否合理是否合理 4、药品剂型或给药途径不适宜8、其它 1、无正当理由的大处方，药品品种多、数量 大 6、医保患者自费药品使用不合理有无超常有无超常 2、无正当理由开具高价药7、处方用药物与个人或科室经济利 益挂钩 28 3、无正当理由超说明书用药8、单张处方超过 5 种药品 4、根据患者点药开具处方，而患者疾病又无 治疗需求 9、其它 5、人情处方和无正当理由的严重不适宜用药 29 附件 2 心肺复苏技术操作考核评价标准心肺复苏技术操作考核评价标准 单单位名称：位名称： 科室：科室： 姓名：姓名： 考核人考核人员员： ： 考核日期：考核日期： 年年 月月 日日 评评分等分等级级 项项 目目 分分 值值 操操 作作 要要 点点考核要点考核要点 ABC 仪仪 表表5按医院护士要求着装仪表端庄，服装整洁531 呼救时间记录准确210 评评 估估10