呼吸喹诺酮在lrti中的治疗地位

呼吸喹诺酮在呼吸喹诺酮在 LRTI 中的治疗地位中的治疗地位北京大学第一医院呼吸内科 王广发 近年来下呼吸道感染(LRTI)的预后有了很大改善。但目前其患病率及在某些年龄段病死率仍很高,所以 依然是临床领域的一个治疗难点和研究热点。呼吸喹诺酮是近年来在 LRTI 抗感染治疗中应用较广泛的抗 菌药物,因其在抗菌活性和药代动力学等方面的优点,在 LRTI 治疗中占据了越来越重要的地位。 呼吸喹诺酮的概念 所谓呼吸喹诺酮是指对多数呼吸道病原有很好的杀菌活性,且药物代谢动力学特点显示容易进入肺脏组 织和支气管分泌物的氟喹诺酮类抗菌药物。美国感染病学会(IDSA)与美国胸科学会(ATS)于 2007 年共同 发布的社区获得性肺炎(CAP)指南,将呼吸喹诺酮界定为莫西沙星、吉米沙星及 750mg/d 剂量的左氧氟沙 星。 喹诺酮类药物的发展 自 1962 年第一代喹诺酮类药物萘啶酸问世以来,已有数千计的喹诺酮类药物诞生。但受抗菌谱和药代 动力学特点的限制,以及不良反应严重等原因,许多药物现已基本被淘汰。80 年代初含氟喹诺酮类药物的出 现,为该类药物的临床应用注入了新活力。环丙沙星是第一个可以全身静脉使用的氟喹诺酮类药物,此后出现 的莫西沙星和吉米沙星等第四代新喹诺酮类药物不仅增强了对肺炎链球菌等呼吸道常见典型病原的抗菌活 性,同时又对非典型病原体及厌氧菌有较强的抗菌活性,成为呼吸道感染治疗的理想药物。2007 年 IDSA/ATS 指南将它们界定为呼吸喹喏酮,也是对它们在呼吸感染治疗地位中的肯定. 呼吸喹喏酮有如下优点:抗菌谱广,同时覆盖呼吸道感染常见细菌及非典型致病原,对耐药肺炎链球菌活 性优秀;具有良好的药动学/药效学(PK/PD)特性,呼吸道感染靶位的药物浓度超过血药浓度数倍;耐药突 变预防浓度(MPC)值低,耐药突变选择窗(MSW)窄,可有效预防耐药;有较长的半衰期,可每日 1 次给药,更 方便序贯疗法。 呼吸喹诺酮在 LRTI 中的应用 社区获得性肺炎 近年来对青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和大环内酯类耐药肺炎链球菌(MRSP)检出率逐渐增多。此外, 非典型病原体比例也在不断增加,已居 CAP 病原的前列。呼吸喹诺酮对耐药肺炎链球菌和非典型病原体均 具良好活性,可覆盖 CAP 主要致病原,是唯一单药治疗的理想药物. 氟喹诺酮治疗 CAP 已有很多报道,且疗效显著。目前争论焦点在于单用呼吸喹诺酮与 内酰胺类联合大 环内酯类药物何者更好?一项多中心研究显示,早期单用呼吸喹诺酮治疗,在静脉与口服抗生素转换时间和临 床改善率等方面,比头孢菌素单用或联合大环内酯类抗生素效果更好(P25%),推荐呼吸喹诺酮或 内酰胺类联合大环内酯类药物. 对于 CAP 非重症监护病房(ICU)住院患者,首先推荐应用呼吸喹诺酮,其次可选择新大环内酯类联合 内 酰胺类药物。对于住院 ICU 患者,指南也提到联合应用抗菌药物以同时覆盖肺炎链球菌和军团菌。我国 2006 年版中华医学会呼吸分会 CAP 住院患者指南也规定,非 ICU 住院患者首选静脉注射呼吸喹诺酮或 2 代头孢大环内酯类药物或 内酰胺酶抑制剂大环内酯类药物. 两个指南更强调了耐药肺炎链球菌和非典型病原体覆盖问题,均将呼吸喹诺酮放到了 CAP 治疗的重要位 置,既使在应用 内酰胺类抗生素的同时也必须加入新大环内酯类抗生素。为什么会产生这种变化?首先,从 全球范围来看,耐药肺炎链球菌比例不断增加。其次,非典型病原体已在 CAP 中占据重要地位,在我国和日本 尤为突出。鉴于此,目前 CAP 指南做出以上调整就在情理中。由于呼吸喹诺酮对肺炎链球菌甚至耐药肺炎 链球菌及非典型病原体的良好活性,被专家推荐成为 CAP 治疗的理想药物也就可以理解。 小结 呼吸喹诺酮是近年来在呼吸道感染中应用较多的抗菌药物,基于其抗菌谱广,具有优秀的 PK/PD 参数,有 效防止耐药,组织穿透力强,因而成为治疗呼吸道感染的优选药物,在 CAP、HAP 及 AECOPD 等 LRTI 的抗 感染治疗中占据重要地位。但我们也应该注意可能存在的一些问题. 首先是药物的安全性。由于目前某些药物上市时间尚短或指南推荐的某些药物剂量远高于说明书推荐剂 量,此外这些药物在中国人中的安全性研究尚不充分,所以在贯彻指南过程中切忌盲从、滥用。其次抗菌药物 使用越多,病原菌产生耐药的可能性就越大。如果过度甚至滥用呼吸喹诺酮,可能会增加细菌对这些药物的耐 药。事实上,虽然肺炎