临床肠外营养

临床肠外营养 消化科 1 营养支持二大问题 要不要给？ 指征，时机 怎么给？ 方式：肠内，肠外 途径 给什么，给多少 2 营养支持的指征和时机 取决于 对营养状况的估价 和 目 前的疾病程度 3 营养评价 营养评价 代谢评价 氮平衡和整体蛋白质更新率的测定 重要脏器功能：肝、肾 葡萄糖和脂肪的代谢 4 营养评价内容 膳食调查、人体组成 人体测量： 体重、皮褶厚度、上臂围、上臂肌 围 生化指标： 营养成分的血液浓度 营养代谢产物的血尿浓度 5 营养评价内容 临床检查 恶液质、肌肉萎缩 传统的综合营养评定 微型营养评定（ MNA） 综合性营养不良风险筛查方法 营养不良通用筛查工具（ MUST） 营养风险评价法 2002（ NRS2002） 6 营养评价内容人体测量 体重最重要 实际体重占理想体重（ IBW） 体重改变 体重指数（ BMI） 7 体 重 实际体重占理想体重 120% 肥胖 8 体 重 体重改变 （ 平常体重实际体重） /平常体重 100% 时间 中度体重丧失 重度体重丧失 1周 12% 2% 1月 5% 5% 3月 7.5% 7.5% 6月 10% 10% 9 体 重 体重指数（ BMI） ： 体重（ Kg)/身高 2（ m2) WHO标准 正常值 18.5-25 肥胖 III级 40 肥胖 II级 30-40 肥胖 I级 25-30 PEMI级 17-18.4 PEMII级 16-16.9 PEMIII级 2.2 如果 必需：非必需 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 95 85-94 70-84 70 白蛋白 35g/L 28 34g/L 21 27g/L 21g 转铁蛋白 (g/l) 2.5 2.0 1.8 2.0 1.6 1.8 1.6 淋巴细胞总 2000 1200-2000 900-1200 900 免疫皮肤试验 十 十 十 氮平衡测试 1 -5 -10 -10 -15 -15g 18 营养不良的分类和特征 成人消瘦型 低蛋白血症型 混合型 19 成人干瘦型或单纯饥饿型 常见于慢性疾病或长期饥饿，主要因热量摄入 不足。表现为严重的脂肪、肌肉消耗，体重、 皮褶厚度、上臂围下降，白蛋白显著降低，但 免疫、伤口愈合能力还好，精神食欲好。与 SIRS无关。 20 低蛋白血症型或急性内脏蛋 白消耗型 见于长期蛋白质摄入不足或应激状态， 可有摄入不足表现白蛋白明显下降、淋 巴计数下降，但体重、肌肉脂肪可正常 ，毛发脱落，水肿，伤口愈合延迟，免 疫力受损，易感染。由 SIRS引起。 21 混合型营养不良（恶病质） 蛋白质和能量摄入均不足，是最严重的 类型。常见于晚期肿瘤和消化道瘘。， SIRS不重，白蛋白下降轻微，而低摄入 高消耗直到耗竭。 22 营养支持的指征和时机 已有重度蛋白质热量营养不良 已有中度蛋白质热量营养不良合并中度 SIRS： 如体重丢失 10%并肺炎、胰腺炎、消 化道出血 重度 SIRS： 如 3度烧伤、闭合性颅脑损伤、 多发伤、严重脓毒症 原来营养良好或轻度不良将合并 7 10天中 度 SIRS： 如常规外科手术 23 一个重度营养不良的病人合并 严重外伤，其分解代谢水平原本 就高 ， 如果合成代谢再不足，就 会面临 MODS。因此对已经存在重 度营养不良的外伤病人应尽早给 予营养支持 2448小时内。 24 对一个中等营养不良的病人，在合 并 SIRS时，应在未进食阶段最长不 超过 57天内开始营养支持。一般在 4872小时内开始 但对危重病人，尤其可能长期进食 不足或无法进食的，就应该在抢救 复苏术成功后就立即开始营养支持 。 25 对营养状况良好或轻度不良的，合并轻 到中度 SIRS（ 如常规外科手术、部分小 肠梗阻造成不能进食）营养支持可在发 病后 第 5天 开始。如能进食，在 10天 后可 进食营养物质，病人完全可以承受短时 间内的营养摄取不足而不发生器官功能 衰退。但在 10天后还无法口服进食的则 抗感染和创伤修复能力下降。 26 掌握时机的原则 应激、创伤初期（ 1-3天），营养支持不可能 扭转和防止体内的分解代谢，反而会加重器官 负担，应避开这一阶段 水、电解质、酸碱平衡紊乱基本纠正 . 休克复苏后循环、呼吸功能趋于稳定 血糖控制平稳或在胰岛素控制下平稳 无较大量出血 . 肝肾功能衰竭初步处理或血液净化趋于稳定 27 营养支持的原则 1.最大限度地促成蛋白合成，提供代谢功 能可承受的营养物质 2.限制但不是阻止肌肉蛋白的降解 3.为免疫反应及创伤愈合提供营养物质 4.恢复糖原贮存，支持重要脏器功能 5.提供多种维生素、矿物质、微量元素， 纠正酸碱电解质紊乱 6.补充必需的氨基酸、脂肪酸（精氨酸、 谷氨酰胺、半胱氨酸、 -3脂肪酸） 28 营养支持的目的 对纯消耗的病人营养支持是基本手段，延续生命 ，改善生存质量 对大部分创伤打击的病人，营养支持大多只是短 时间的，而且在原发病得到控制前无法实现无脂 肉质增加和正氮平衡。目的只是在于阻止营养状 态恶化。 对存在严重分解代谢（厌食、卧床不动、合成代 谢不足、分解代谢上升）的病人，热量平衡不是 目的也难以达到，也不一定有益。很多证据显示 过度支持可造成胃内残留增多、高血糖、高血脂 ，加重脏器负担。 29 营养支持途径 肠内营养 肠外营养 30 肠道内营养 优点优点 简便安全、经济高 效 符合生理功能 多种肠道营养剂可 选 可能保护肠粘膜结 构功能完整，防止 细菌移位，刺激消 化性激素分泌 缺点缺点 恶心、呕吐 腹痛、腹胀、腹 泻 误吸 肠道血供障碍 糖代谢紊乱 导管异位 31 肠道外营养 优点优点 可调节补液配方以 纠正水电解质紊乱 可靠的途径 容易忍受，没有胃 肠不适 相对方便 不会误吸 缺点缺点 插管损伤（气胸、 出血） 感染和污染 血栓和栓塞 高血糖和肝脂肪变 性及肺功能抑制 价格昂贵 32 肠外营养的历史 1952年开创了锁骨下静脉插管至上腔静脉输液， 解决了高渗液体的输入途径。 1959年提出了热氮比 150kcal:1g的理论。 1967年证实了临床肠外营养的 有效性。 1970年以后开始了 “静脉高营养 ” 80年代发展为 “完全胃肠外营养 TPN” 90年代称为 “肠外营养 PN”， 把 PN、 EN结合科学 应用。 目前提出代谢支持，修改了热氮比，按需要营养 33 PN的适应证 任何原因导致的一周以上不能 经胃肠摄入足够的蛋白质、能 量或其他营养素的病人 若存在部分肠功能，可考虑 EN+PN 34 PN的适应症 效果显著的强适应症效果显著的强适应症 ： 1.胃肠道梗阻： 贲门癌、幽门梗阻、高位肠 梗阻、新生儿肠道闭锁。 2.胃肠道吸收功能障碍： 短肠综合征、小肠 疾病（多发肠瘘、广泛克隆氏病、 SIE等） 放射性肠炎、严重腹泻、顽固呕吐（原因未 明前、症状未控制前） 3大剂量放化疗或骨髓移植 35 效果显著的强适应症效果显著的强适应症 ： 4.中重症胰腺炎 （未能证实可改变早期 病程、对脂肪供给有争议） 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍 （轻中 度有望短期内恢复，可暂时饥饿 35天 ） 6.严重分解代谢状态 （严重复合伤、大 面积烧伤、大范围手术 、 SEPSIS等 ） 36 有效的中适应症有效的中适应症 1.大手术及复合创伤： 预计肠道一周不能恢复 的（全结肠切除、全胃切除、胰十二指肠切 除、盆腔清扫、前路脊髓融合术等） 术后 48h内给 PN， 直到肠道部分恢复（但近来有 报道术后 612h给 EN有效的） . 2.中度应激： 如一周胃肠不能恢复的 3.肠瘘： PN与 EN结合可对无法手术的病人应 用 . 4.肠道炎性疾病： 对部分药物控制不好的可 PN24周，利于恢复，尤其对儿童 . 37 有效的中适应症有效的中适应症 5.妊娠剧吐或神经性拒食： 超过 57天的 . 6.中度营养不良要接受大手术或强烈化 疗： 术前 710天和化疗时 PN. 7.入院后 710天内仍未建立充足肠内营 养的： PN与 EN结合 . 8.炎性粘连性肠梗阻： 术前 46周的 PN 可使肠道休息，软化粘连，缓解梗阻 . 38 PN无肯定疗效的弱适应症无肯定疗效的弱适应症 1.营养良好的病人处于轻度应激及创伤 下，而胃肠道功能 10天内可以恢复 ： 例 如轻度胰腺炎、 20%烧伤、局限软组织 损伤等。 2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢 复期间 39 PN的禁忌症 1.无明确治疗目的、不可治愈的 . 2.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需纠正 控制的 . 3.病人的胃肠道功能正常或可适应 EN的：对所 有 PN都应观察胃肠功能恢复情况，适时安全 过度到 EN. 4.一般情况好，只需 5天营养支持的：不妨不 给 . 5.原发病需立即手术的：不宜强求术前营养， 以免延误 . 6预计 PN危险大于益处的 . 7.某些大脑切除或不具有人性的 . 40 肠外营养途径 外周静脉 2周，渗透压 1200mOsm/LH2O 中心静脉插管 锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于 股和颈内静脉 经外周静脉插入中心静脉导管（ PICC） 并不能减少导管相关性感染 41 肠外营养配方原则 营养支持底物由葡萄糖、脂肪、氨 基酸混合组成 . 降低非蛋白质热量中葡萄糖负荷， 40%由脂肪供给 . 每日提供的非蛋白能量一般为 25- 30Kcal/Kg，一般不超过 2000Kcal 热氮比为 100-150kcal:1gN 42 常用计算 1kcal=4.184kJ 按正常吸收算 1g葡萄糖 =4.0kcal 1g脂肪 =9.0kcal 1g蛋白质 =4.0kcal BEE=66.47+13.75W+5H-6.8A（ 男） （ kcal)=655+9.6W+1.85H-4.68A（ 女） 43 肠外营养成分的组成 -水 正常状态下，成人需水 30ml/Kg体 重，婴儿需水 100-150ml/Kg 每提供 1Kcal能量需水 1ml 44 肠外营养成分的组成 -葡萄糖 葡萄糖是静脉营养的主要热能供源， 是大脑和红细胞的能量底物。 机体对葡萄糖的利用率为 0.5g/Kg，每 天最大利用率为 750g ， 但实际用量每 天以 200-300g为宜。 应激时机体对糖的利用率下降，应用 时要及时监测血糖，随时调整。 45 肠外营养成分的组成 脂肪乳 脂肪乳供能值高，容易满足高分解代 谢病人对能量的需求，是体内最大的 能源 EFA： 亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸 细胞膜的重要成分：磷脂 +游离胆固醇 甾体和性激素的前体 胆固醇 人体内转运 各种脂蛋白 46 脂肪乳剂 长链脂肪酸： 14-24碳原子，提供能量和必须脂 肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉 毒硷辅助。 创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。 中链脂肪酸： 6-12碳原子，快速氧化成酮体供能 ，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量 输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引 起神经系统毒性反应。临床上物理混合中 -长链脂 肪乳剂。 结构脂肪乳剂（化学混合 LCT/MCT）、 W-3-脂 肪乳、含 VIT-E脂肪乳剂 47 脂肪乳剂 长链脂肪乳 10、 20英脱利匹特 中长链脂肪乳（ MCT/LCT） 力能 10、 20，力保肪宁 20（大豆 油、中链甘油三酯各一半） W-3脂肪乳剂：尤文，治疗型，重症 患者，降低炎症反应 结构脂肪乳剂：化学混合 LCT/MCT 48 氨基酸制剂 氨基酸的组成必须与优质蛋白组成 相似 必须包括蛋白质合成所必须的所有 氨基酸 溶液中必须氨基酸至少要占总供氮 量 40% 溶液中某种氨基酸含量不可过高 49 氨基酸制剂 平衡氨基酸 乐凡命： 8.5（氮量 14g/L）， 11.4 （氮量 18g/L） 专用氨基酸 肝用：安平 10（氮量 15.3/L）， 肝安（氮量 12.2g/L） 肾用氨基酸：必需氨基酸 50 维生素和微量元素 在长期完全静脉营养的状况下，如无维生 素的补充， 2-3周就会出现维生素缺乏症。 处于应激状态下的危重病人，对维生素的 需要量可能会显著增加 水乐维他，维他利匹特 生物体内的元素含量占 0.01%以下者称为 微量元素，虽然需要量少，但具有重要的 生理功能，可影响 DNA、 RNA的合成，抗 体的生成，肠外营养 1个月以上必须补充 安达美 51 肠外营养成分的组成 电解质 病人对电解质的需求量变化很大，没 有计算公式可依，主要根据临床分析 钾和磷与营养底物的代谢关系最为密 切，热量与钾的关系为每给予 1000KCAL热量，应给予以 30- 50mmol的钾，磷 15-25mmol 镁缺乏在临床并非少见，但容易被忽 视 52 特殊营养底物谷氨酰胺 是人体重要的代谢介质，是体内多种成份 （嘌呤、嘧啶 ）合成的前体，也是代谢 快的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细胞 的主要能源 近年来研究显示在保持肠粘膜完整、维持 肠道淋巴组织功能等方面具有重要意义 创伤、应激后体内 Gln下降，应及时补充， 20-30g/d 力太： 50ml/100ml， 1.5-2ml/Kg/日， 20g/100ml，渗透压高，不能单独输注 53 特殊营养底物 生长激素 胰岛素 54 特殊营养底物 w-3脂肪酸 多种生理功能，包括维持细胞膜的正 常流动性，激活细胞内信息传导系统 ，免疫调节，增强杀伤细菌的能力， 抗血栓形成，抑制肿瘤生长等作