抗菌药合理应用

1 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略 Optimal antibiotic therapy strategies 2 磺胺类磺胺类 (百浪多息百浪多息 ) l20世纪 30年代，磺胺类药物的发现， 开创 了化学治疗的新纪元， 使死亡率很高的细 菌性传染疾病得到控制。 抗菌药物的辉煌发展史 杜马克（ G.Domagk 1895 1964） 3 1928年弗莱明发明 青霉素 ， 1941年上市，标 志着人类进入 抗生素时代 4 青霉素在二战硝烟 中神奇的疗效使所 有人都为之欢呼！ l 1944年链霉素问世，用于结核病治疗。 目前氨基苷类有 10余个品种。 l 1952年红霉素问世，近年来新大环内酯 类有新发展； l 60 70年代以来， -内酰胺及喹诺酮类 开发和应用 ，抗 菌药物 “大爆发 ”。目前 投入市场超过 200种。 抗菌药物 “大爆发 ” 5 6 抗生素：万用灵药？抗生素：万用灵药？ l 随着时间的流逝，青霉素似乎 变得不再那么强大 l 产生耐药性、二重感染 l 出现新的感染或已控制感染 “死 灰复燃 ” 7 H 新出现或新出现或 “卷土重来卷土重来 ”的感染的感染 . HIV/AIDS、 新型肝炎、疯牛病 . 肺结核、 鼠疫、霍乱、黄热病、登革热 . MRSA和 MRSE、 耐万古霉素肠球菌、多重耐药 结核菌、肺炎链球菌 . 非典型性肺炎 、马尔堡病毒 X美国因细菌耐药增加医疗费用超过 40亿美元 8 抗菌药物的 滥用及耐药问题滥用及耐药问题 中国是世界上 滥用抗菌药物 最为严重的国家之一， 由此造成的细菌耐药性问题尤为突出， 抗菌药是国 内耗量最大的药物： l 抗菌药占门诊处方量的 24% 以上，比例最大 。 l 住院患者 79 应用了 1种或 1种以上抗菌药，而 根据药敏实验而选择的只占 14 。 住院患 者的大处 方 79 含 有抗菌药 回扣高， 医生都抢 着开！ 9 10 2008年度上海与国际药品销售比较年度上海与国际药品销售比较 l 抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的 1/4（ 25.38） 其中抗生素占 3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占 2 l 销售额前 10位药物 上海：有 4种抗生素（多为头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药 11 滥用误区滥用误区 抗菌药消炎退热药 抗菌药预防所有感染 新、贵品种的疗效优于老、廉品种 一种抗菌药物即可达到药效的却用 23 种 口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射 耐药性 Result of antibiotic abuse 滥用二重感染 过敏反应 感染未有效控制，反而加重 我国每年有 8万人 直接或间接死于抗生素滥用。 12 13 细菌为什么会对抗药药物产生耐药性细菌为什么会对抗药药物产生耐药性 细菌产生抗生物质 人类提取这种抗生 物质制成抗生素 细菌被抗生素诱导 产生灭火酶或改变 代谢途径以求生存 人类开发新抗生素细 菌不断受到选择压力 抗生素与细菌不断 在新基础上相互作用 细菌自我保护 自然界抗生现象 抗生素治疗细菌感染 发挥抗菌作用 细菌对所接触 抗生素产生耐药性 细菌不断发生基因 突变发展耐药性 细菌发展为高耐 药菌与多重耐药菌 14 细菌耐药机制细菌耐药机制 1 细菌产生灭活酶灭活抗生素 2 细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生 素进入菌体 3 细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗 生素泵出菌体外 4 细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低 的青霉素结合蛋白（ PBP-2a）不与抗生 素结合 15图 1 细菌 4种耐药机制示意图 16 细菌耐药的现状细菌耐药的现状 40年代年代 纯化获得青霉素纯化获得青霉素 60年代研制成年代研制成 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 各种各种 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 广泛应用于临床广泛应用于临床 真菌或机会菌真菌或机会菌 特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛 应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素 的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多 几十年来抗生素几十年来抗生素 的进一步开发的进一步开发 VREMRSA AmpCESBLs 17 PRSP MRSA（ E） VRE VRSA ESBLs (超广谱 -内酰胺酶 ) AmpC 酶 (高产头孢菌素酶 ) 金属酶 90年代后年代后 面临的面临的 耐药性问题耐药性问题 耐青霉素肺炎链球菌 耐甲氧西林葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 耐万古霉素金葡菌 多重耐药 G-杆菌 第三代头孢耐药第三代头孢耐药 G-杆菌 耐碳青酶烯类部分 G-杆菌 18 l信号和警示 “抗生素时代 ”（ 1941-1975） 已经结束！ 我们将回到 “抗生素前时代 ”！ 多重耐药预示我们进入了 “后抗生素时代 ”！ （ Post-antibiotic era） 19 抗菌药物合理应用的必然性抗菌药物合理应用的必然性 l “第二个新时代 ”尚未到来，可能需 20-30年； l 感染性疾病面临新局面： 新出现的感染； 已经控制的感染 “死灰复燃 ”； 细菌耐药； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加 l目前需要的是 : 优化抗生素治疗 20 优化抗生素治疗策略目标优化抗生素治疗策略目标 l 清除致病菌，恢复机体应 有的功能，是抗 菌治疗的 首要目的 l 防止和减少不良反应的发生 l 减少和预防耐药 l 节约医疗费 用 21 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 l 强调抗菌药物的应用指征 l 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感 试验结果选用抗菌药物 l 按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 l 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种 类及抗菌药物特点制订 l 强调综合治疗，提高机体抵抗力 l 强调个体化给药 -优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略 一、强调抗菌药物的应用指征 次要指征： 由部分真菌、结核杆菌 、支原体、衣原体、螺旋体、立克 次体及部分原虫等所致的感染 下列情况不是应用指症： 缺乏细菌及上述 病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！ 主要指征 ： 细菌性感染 22 23 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物 l 有条件的医院， 抗菌药物品种的选用原则上应 根据 病原菌种类及药敏结果 而定。 l 无条件者及危重患者 可先给予 抗菌药物经验治 疗 ，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳 的患者调整给药方案。 24 三、按照药物的抗菌作用特点及其体三、按照药物的抗菌作用特点及其体 内过程特点选择用药内过程特点选择用药 l 药效学： 抗菌作用 独特 ，对患者安全 ，最好还能 增强 机体免疫能力 l 药动学： 在感染部位药物浓度足够 高 “理想理想 ”品种品种 25 根据药动学特点选择抗菌药 （ PK） 根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染： 口服易吸收的抗菌药 严重的感染： 宜选用静脉给药，以避免口服或肌 注时各种因素对其吸收的影响。 26 根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位 的感染应选择 相应部位药物浓度高 的抗菌药。 脑膜炎 青霉素 G、 SD、 第三代头孢 骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、 SMZ、 TMP、 四 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉西林 胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类 （不用） 27 根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染 ： 主要以原形从肾排泄的药物。 如青 霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比 血药浓度高数十倍以上； 胆道感染： 胆汁浓度较高的药物。 如大环内酯类 、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓 度的数倍以上。 28 根据药效学特点选择抗菌药 - PD 抗菌活性 主要参数： 最低抑菌浓度 （ MICs;Minimal Inhibitory concentrations) 最低杀菌浓度 （ MBCs;Minimal Bactericidal Concentrations) 优点： 评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性 29 A:Dilution test 抗菌药浓度 (g/ml) 64 32 16 8 4 2 1 0.5 No visible growth B: Agar test MIC=4 g/ml Agar plate MBC=32 g/ml 30 vPAE (抗生素后效应 )： 系指细菌与抗菌药 短暂接触 ， 当药物浓度下降到 低于最低抑菌浓度（ MIC）或消除后 ， 细菌的生长仍受到 持续抑制的效应 。 PAE成为设计给药方案新的 参考依据之一 v首次接触效应首次接触效应 (first exposure effect， FEE)： 即指 细菌 首次 接触氨基苷类抗生素时，能被迅速杀死，当未被 杀死的细菌再次或多次接触同种抗生素时，其杀菌作用明 显降低。此为氨基甙类抗生素所独有的抗菌效应。 根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为三类： MIC、 MBC的 缺憾： 不能 说明杀菌活性的 持续时间 ， 也不 能 提供是否有 抗生素接触后产生的持续抑制作用。 31 类： “浓度依赖型浓度依赖型 ”抗生素抗生素 代表药： 氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素 B等 。 定义：定义： 杀菌作用取决于 峰浓度 (Cmax)， 与作用时间 关系不密切。 当血药浓度当血药浓度 超过超过 MIC甚至达到甚至达到 8 10MIC时，达到最大的杀菌效应时，达到最大的杀菌效应 特点：特点： 有首次接触效应有首次接触效应 (first exposure effect) 有较长的抗生素后效应有较长的抗生素后效应 32 用药方案： 通过提高 Cmax来提高疗效 。 给药间隔给药间隔 时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰 值浓度相关，应值浓度相关，应 监测血药浓度监测血药浓度 ，保证其，保证其 安全性。安全性。 33 类： “时间依赖型时间依赖型 ”抗生素抗生素 代表药： 大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽 类抗真菌药 等 定义：定义： 杀菌作用杀菌作用 取决于取决于 其抗菌作用有效血药浓度， 与同细菌接 触时间密切相关 ，而与 Cmax关系较小。 当当 4MIC时，时， MIC和和 PAE已达最大值已达最大值 ，即杀菌效应便达到了，即杀菌效应便达到了 饱和的程度饱和的程度 . 特点：特点： 此类药物 无首次接触效应无首次接触效应 ，又有较强的 PAE 用药方案： 关键是关键是 延长和维持药物的有效血药浓度的时间延长和维持药物的有效血药浓度的时间 而不而不 是是 Cmax( T 超过超过 MIC的时间的时间 药物的药物的 PAE时间时间 ) 34 类： 其它 “时间依赖型时间依赖型 ”抗生素抗生素 代表药： 大部分 -内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素 类 等。 定义：同定义：同 II类，类， 此类药物其抗菌作用 与同细菌接触时间密 切相关 ，而与 Cmax关系较小 特点：无首次接触效应特点：无首次接触效应 ，并具极短的 PAE者。 用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为 稳定的超 过 MIC的血药浓度（ TMIC至少至少 在在 40 50时时 ，才，才 可能提供可能提供 最优化的疗效最优化的疗效 和产生和产生 最低细菌耐药性）最低细菌耐药性） 35 在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合 理用药： 时间依赖性抗菌药： 半衰期短者，需多次给药， 使给药间隔时间（ T） MIC的时间延长，达到最 佳疗效； 浓度依赖性抗菌药： 增加每次给药剂量，使 Cmax/MIC达较高水平，易达到最大杀菌作用。 36 四、抗菌药物四、抗菌药物 治疗方案治疗方案 应综合患者病情、应综合患者病情、 病原菌种类及抗菌药物特点制订病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生 理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括 l 抗菌药物的选用剂量 l 给药次数 l 给药途径 l 疗程 l 联合用药 37 给药剂量给药剂量 按各种抗菌药物的 治疗剂量范围 给药 l 较大剂量（治疗剂量范围高限）： 重症感染（如败血症、感 染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢 神经系统感染等）。 l 较小剂量（治疗剂量范围低限）： 单纯性下尿路感染，由于 多数药物尿药浓度远高于血药浓度；上尿路感染或复杂尿路 感染时。 38 给药途径给药途径 l 轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感 染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情 好转应及早转为口服给药。 l 抗菌药物的局部应用宜尽量避免： 皮肤黏膜局部应 用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度， 反易引 起过敏反应或导致耐药菌产生 ，因此局部应用只限 于少数情况。 39 给药次数给药次数 青霉素类、头孢菌素类和其他 内酰胺类、红霉 素、克林霉素等 消除半衰期短者，应一日多次 给药。 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等 可一日给药一次 (重 症感染者例外 )。 40 疗疗 程程 抗菌药物疗程因感染不同而异 l 一般感染宜用至 体温正常、症状消退 后 72 96 小时，特殊情况，妥善处理。 l 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤 寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和 扁桃体炎、深部真菌病、结核病等 需较长的疗 程方能彻底治愈，并防止复发。 41 联合应用联合应用 l 联合用药的目的 是发挥药物的协同作用，以增强疗 效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降 低毒副作用。但 不合理的联合 用药，不仅不能达到 上述目的，反而增加不良反应的发生率， 所以联合 用药必须有明确的指征。 42 (1)联合用药的指征 l 病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病 情者 ，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。 l 单一药物不能控制的严重混合感染 ，如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。 l 长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者 如治 疗结核病常用链霉素异烟肼。 43 l 抗菌药物不易渗入感染病灶部位时 如：青霉素 SD 治疗流行性脑脊髓膜炎 青霉素 克林霉素 /喹诺酮类治疗骨髓炎。 l 单一抗菌药不能有效控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。 44 l 为了防止二重感染 在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗 ，以减少二重感染的机会。 l 为了减少不良反应 如：两性霉素 B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染 时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。 45 (2)联合用药的注意事项 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学 ，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 联合用药 仅适用于少数情况 ，且一般二药联合即 可，无需三药或四药联合 联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合 46 联合用药应有明确的针对性，防止联合用药应有明确的针对性，防止 盲目的组合盲目的组合 抗菌药物大致分为 4大类： l I 类： 繁殖期或速效杀菌剂， 如 -内酰胺类。 l 类： 静止期或慢效杀菌剂， 如氨基糖苷类 l 类： 速效抑菌剂， 如四环素类、大环内酯类 、氯霉素等 l 类： 慢效抑菌剂， 如磺胺类。 47 l 协同作用 （青庆） 类引起细胞壁缺损，有利于 类药物进入细 菌 细胞内作用于靶位。 l 拮抗作用 （青红或青 +氯） 类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌 处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的 类 药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。 48 注： 1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用， 如氨基糖苷类药物之间。 2、作用机制 （靶点）相似的药物 不能合用， 如 氯霉素、 大环内酯类、林可霉素类等 出现竞 争性拮抗 （ 50S亚基） 49 耐药性 抗菌作用 致病作用 机体 抗菌药 病原体 宿主、抗菌药与病原体间的相互作用 抗病能力 体内过程防治作用与不良反应 五、强调综合治疗 提高机体抵抗力 综合治疗措施 注意饮食和休息； 维持水、电解质和酸、碱平衡； 改善微循环，补充血容量； 治疗原发病和局部病变等。 50 六、强调个体化给药六、强调个体化给药 l 特殊生理状态 老年人 新生儿 儿童 孕妇 哺乳期 l 特殊病理状态 肝功能不全 肾功能不全 老人的病理生理特点 o 肾功能减退，半衰期延长，血浓度高 o 肝解毒功能降低 o 组织退化、防御功能低，胃、尿、胆 汁中常有菌 o 水量减少，药物在脂肪中浓度高 o 白蛋白减少，游离药物多 51 52 老人抗菌治疗 o 宜用杀菌剂 o 避免肾毒性药物 o 有条件的做 TDM(特别用肾毒性药物时 ) o 剂量低、分次 (成人的 3/4) o 注意全身状态，心功能、水盐平衡 53 小儿的病理生理特点 o 肝药酶系统不成熟，血浓度偏高 o 肾发育不全，药物排泄减少 o 胞外溶液量大，药物消除慢 o 药物与血浆蛋白的结合松，游离药 物多 54 小儿抗菌治疗 o 剂量宜低，按体表面积或体重折算 o 避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮 o 避免肌注 55 我国每年约 3万名儿童因不合 理使用耳毒性药物致聋，其 中 95以上由于应用氨基糖 苷类药物 ！ 56 57 孕妇的病理生理 o 血容积大，肾血流量大，分布容积大 o 对药物毒性敏感 o 药物通过胎盘，影响胎儿 58 妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（ FDA） A类 ：对人类的胚胎发育无危险性； B类 ：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类 研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但 人类研究无危险性； C类 ：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎 发育有不良作用，但人类研究无足够资料； D类 ：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用 仍利大于弊； X类 ：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。 59 B类 C类 D类 X类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林 ） 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类 克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素 甲硝唑 异烟肼 两性霉素 B 利福平 60 妊娠期抗菌药物的选用妊娠期抗菌药物的选用 、甲硝唑、乙胺嘧啶、利 福平 磺胺药、氯霉素 四环素类、红霉素酯化物、氨基糖 苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药 氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟 康唑、（去甲）万古霉素 青霉素类、头胞菌素类、其他 内酰胺 类、磷霉素、林可霉素类 最好不用任何药物！ 妊娠早期避免应用 妊娠后期避免应用 妊娠全程避免应用 权衡利弊 谨慎应用 妊娠全程可应用 61 哺乳期妇女抗菌药物的应用 通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的 1 ； 氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高， 青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响， 并可能出现不良反应。 因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。 62 慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用 -内酰胺类 、 多粘菌类 、 氨基糖苷类 、 磷霉素 、 万古霉素类 ； 但林可霉素、红霉素、 利福平、四环素等 应慎用。 肝功能不良时应用抗菌药的原则 避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环 及肝有损害的药物。 如：氯霉素 肝损伤 药物浓度升高 造血系 统毒性 新生儿及早产儿禁用。 63 肾功能减退时应用抗菌药的原则 o 尽量避免使用肾毒性药物 o 尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种 o 应按肾功能减退程度减量 肾功能 正常 轻度损 害 中度损 害 重度损 害 内生肌酐清除率 （ ml/min） 90-120 41-80 10-40 1500 ml)，可手术中 给予第 2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和 手术结束后 4小时，总的预防用药时间不超过 24小时，个别 情况可延长至 48小时。 72 青霉素类青霉素类 1. 主要抗革兰氏阳性菌的窄谱青霉素 (注射用 ) 青霉素 G (口服用 ) 青霉素 V、 菲奈西林 (Phenethicillin)、 普匹西林 (Propicillin) 2. 耐青霉素酶的青霉素 (注射用 ) 甲氧西林 (Methicillin) (口服用 ) 苯唑西林 (Oxacillin)、 氯唑西林 (Cloxacillin) 双氯西林 (Dechloxacillin)、 氟氯西林 (Flucloxacillin) 奈夫西林 (Nafcillin) 73 3. 广谱青霉素 (原药型 ) 氨苄西林 (Ampicillin)、 阿莫西林 (Amoxacillin) 环西林 (Ciclacillin) (酯型前药 ) 匹氨西林 (Pivampicillin)、 酞氨西林 (Talampicillin) 巴氨西林 (Bacampicillin)、 菱氨西林 (Lenampicillin) (胺型前药 ) 赫他西林 (Hetacillin) 74 4. 对绿脓杆菌有效的广谱青霉素 (原药型 ) 羧苄西林 (Carbenicillin) 磺苄西林 (Sulbenicillin) 泰卡西林 (Ticarcillin) 天冬西林 (Aspoxicillin) (酯型前药 ) 羧印西林 (Carindacillin) （酰脲型） 呋苄西林 (Furbenicillin) 阿洛西林 (Azlocillin) 美洛西林 (Mezlocillin) 阿帕西林 (Apalcillin) 哌拉西林 (Piperacillin) 75 76 青霉素类使用注意事项青霉素类使用注意事项 l 肺炎链球菌对青霉素的敏感性仍然很高 l 氨苄西林仍是治疗肠球菌感染的有效药 物 l 过敏反应 l 青霉素钾的使用 l 鞘内注射 77 头孢菌素类 78 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 79 第一代头孢菌素特点第一代头孢菌素特点 1. 抑制细菌细胞壁合成，具有杀菌作用 2. 与青霉素类相比，特别对产青霉素酶的金葡菌、 痢疾杆菌有较强活性 3. 抗溶血性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌属、流 感嗜血杆菌的活性不如青霉素类 4. 对吲哚阳性变形杆菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌、 沙雷菌属无效 80 第一代头孢菌素特点第一代头孢菌素特点 5. 对青霉素酶稳定，易被 广谱 -内酰胺 酶分解 6. 品种个性： (1) 头孢硫脒抗肠球菌属活性较常用的头孢菌素强 (2) 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定为常用药物 (3) 头孢噻啶有一定肾毒性。 81 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 1. 头孢烯类化合物头孢烯类化合物 82 2. 头霉素头霉素 (7-甲氧基头孢菌素甲氧基头孢菌素 )类类 注射用 (3种 ) 头孢西丁 (cefoxitin) 头孢美唑 (cefmetazole) 头孢替坦 (cefoxitin) 83 1. 抗革兰阳性菌活性与第一代相似或稍弱。 2. 抗革兰阴性菌如流感嗜血杆菌、吲哚阳性变形杆 菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属活性较第一代强。 3. 头孢孟多、头孢替安、 头孢克洛 对青霉素酶稳定 ，但可被广谱 -内酰胺酶分解； 头孢呋辛对青霉素 酶、广谱 -内酰胺酶都稳定。 4. 头霉素类衍生物头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 对产 ESBLs菌、厌氧菌等有强大的作用。 第二代头孢菌素特点 84 1.头孢烯类化合物头孢烯类化合物 第三代头孢菌素 (10种 ) 85 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 (续续 ) 2. 头霉素类化合物 头孢米诺 (cefiminox) 头孢拉腙 (Cefbupirazone) 3. 氧头孢烯类化合物 拉氧头孢 (latamoxef) 氟氧头孢 (flomoxef) 86 第第 三代头孢菌素特点三代头孢菌素特点 1. 抗金葡菌等革兰阳性菌活性不如第一、二代，抗金葡菌等革兰阳性菌活性不如第一、二代， 但头孢唑喃、氟氧头孢除外。但头孢唑喃、氟氧头孢除外。 2. 对革兰阴性菌作用优于第二代：对革兰阴性菌作用优于第二代： 抗革兰阴性菌活性普遍增强。抗革兰阴性菌活性普遍增强。 抗菌谱扩展到对吲哚阳性变形杆菌属、肠杆抗菌谱扩展到对吲哚阳性变形杆菌属、肠杆 菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属与拟杆菌属。菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属与拟杆菌属。 头孢他啶、头孢哌酮、头孢咪唑、头孢吡头孢他啶、头孢哌酮、头孢咪唑、头孢吡 胺对绿脓假单胞菌有效，头孢他啶活性最强。胺对绿脓假单胞菌有效，头孢他啶活性最强。 87 第三代头孢菌素特点第三代头孢菌素特点 3. 多数品种对广谱多数品种对广谱 -内酰胺酶稳定，但可被超广谱内酰胺酶稳定，但可被超广谱 -内酰内酰 胺酶分解。胺酶分解。 4. 若干品种个性：若干品种个性： (1)头孢地嗪兼具免疫调节作用头孢地嗪兼具免疫调节作用 (2)头孢哌酮、头孢曲松、头孢吡胺经胆汁排泄多头孢哌酮、头孢曲松、头孢吡胺经胆汁排泄多 (3)头孢噻肟、头孢曲松向脑脊液移行好头孢噻肟、头孢曲松向脑脊液移行好 (4)头孢曲松半衰期长，可一天一次给药头孢曲松半衰期长，可一天一次给药 (5)结构中含有四唑基的头孢可引起结构中含有四唑基的头孢可引起 V-K缺乏（如头孢缺乏（如头孢 哌酮）哌酮） （ 6） 头霉素类和氧头孢烯类对产头霉素类和氧头孢烯类对产 ESBLs菌有强大活性菌有强大活性 88 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 89 第四代头孢菌素特点第四代头孢菌素特点 1. 易穿过细菌外膜，扩散至周质，维持高浓度 2. 对青霉素结合蛋白 (PBPs)亲合力 高 3. 低 -内酰胺酶亲和性与诱导性 4. 抗菌谱广，抗 G 菌作用与第三代头孢菌素相似 增强，对弗劳地枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌都有 较强活性，抗绿脓杆菌活性与头孢他 啶 匹敌， 有明确的抗厌氧菌活性。 90 第四代头孢菌素特点第四代头孢菌素特点 5. 与第三代头孢菌素相比增强了抗与第三代头孢菌素相比增强了抗 G 菌活性菌活性 , 特别对链球菌属、肺炎链球菌等有很强活性特别对链球菌属、肺炎链球菌等有很强活性 头孢吡罗与头孢唑兰对一般头孢菌素不敏感头孢吡罗与头孢唑兰对一般头孢菌素不敏感 的粪链球菌亦有较强作用，头孢瑟利还有较的粪链球菌亦有较强作用，头孢瑟利还有较 强的抗强的抗 MRSA活性。活性。 6. 对染色体介导和部分质粒介导的对染色体介导和部分质粒介导的 AmpC酶酶 稳定稳定 91 各代头孢菌素的抗菌活性各代头孢菌素的抗菌活性 92 各代头孢菌素对各代头孢菌素对 - 内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性 丝氨酸 - 内酰胺酶 金属 - 内酰胺酶 93 非典型非典型 内酰胺类内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复合制剂 单环类（氨曲南） 碳青霉烯类（如亚胺培南） 94 三种酶抑制剂的比较三种酶抑制剂的比较 抑酶谱 抑酶强度 稳定性 诱导酶的 产生作用 他唑巴坦 + + + + 克拉维酸 + + + + 舒巴坦 + + + + 95 产 ESBLs菌 1983年 首先在德国分离的臭鼻克雷伯氏菌中检出，是 由质粒介导，系普通的 -内酰胺酶基因（ TEM-1、 TEM -2和 SHV-1等）突变而来，目前已达 400种以上，其他类 型如 ； ESBLs还包括 PER型酶、 CTX-M型酶及 K1、 TOHO-1、 MEN-1、 VEB-1等型酶 也相继有报道 。 以青霉素类、头孢菌素类、氨曲南等为底物，呈 多重 耐药 ； 主要产生菌： 肠杆菌科细菌如肺炎克雷伯菌、产酸克 雷伯菌、产气克雷伯菌、大肠埃希菌等 ； 分离率 为 10 40% ，易在院内暴发流行； ESBLs编码质粒常携带氨基糖苷类、磺胺类耐药基因 ，故 呈 多重耐药 。 96 产产 ESBLs菌药物选择菌药物选择 v碳青霉烯类 v氧头孢烯类 v头霉素类 v -内酰胺酶抑制剂复合制剂 v氨基糖苷类 v氟喹诺酮类 体外敏感的第三、四代头孢菌素可否用于治疗产 ESBLs细菌 感染，目前尚有争议。 vNCCLS规定，产 ESBLs细菌即便体外表现对第三、四代头 孢菌素敏感，也应视为耐药。 v有研究表明， 如果体外试验敏感，头孢吡肟可有效治疗 产 ESBLs细菌所致感染 97 产 AmpC酶菌特征 主要产生菌： 阴沟肠杆菌、枸橼酸菌属、沙雷氏菌属、 铜绿假单胞菌、吲哚（ +） 变形杆菌属等； 染色体 上 AmpC基因去阻遏活化，表达 丝氨酸 头孢菌素 酶 ， 属 Bush-J-M分类 1群，属 Ambler（ 1980）分类 “C” 类； 近年有 染色体编码向质粒编码转移趋势 ， 水解底物范围 有扩大迹 象； 优先底物为头孢菌素类 ， 对头孢菌素类的水解能力要强 于青霉素类，其他 作用底物包括氧头孢烯类、头霉素类以及单环类抗生素 。 对头孢菌素水解率不同 酶抑制特性： 不能被克拉维酸或 EDTA抑制，但能被氯唑 西林高效抑制。 98 产产 AmpC酶细菌感染的抗生素选择酶细菌感染的抗生素选择 v第四代头孢菌素 v碳青霉烯类抗生素 v非 - 内酰胺类抗生素 99 ESBLs酶 AmpC酶 基因位点 质粒 以染色体为主，部分在质粒 主要产生菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌属， 肺炎克雷伯菌 绿脓杆菌属，沙雷菌属等 水解底物 青霉素类 + + 头孢菌素类 + + 头霉素类 + 氧头孢烯类 + 药物选择 碳青霉烯类 + + 第四代头孢菌素 + + -内酰胺酶抑制剂 + 头霉素类 + 氧头孢烯类 + 氨基糖苷类 + + 氟喹诺酮类 + + 基因位点 质粒 以染色体为主，部分在质粒 主要产生菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌属， 肺炎克雷伯菌 绿脓杆菌属，沙雷菌属等 水解底物 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 氧头孢烯类 药物选择 碳青霉烯类 第四代头孢菌素 内酰胺酶抑制剂 头霉素类 氧头孢烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 100 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 /西司他丁 帕尼培南 /倍他米隆 美 罗 培 南 比 阿 培 南 第一代 第二代 101 碳青霉烯类抗生素 1.为超广谱 B-内酰胺类抗生素，对 G+菌、 G-菌、需 氧菌、厌氧菌均有强大的抗菌活性； 2. 对细菌产生的 -内酰胺酶（包括 ESBLs、 AmpC酶 ） 均非常稳定，但对嗜麦芽窄食单胞菌和铜绿假单胞 菌产生的含锌 B-内酰胺酶不稳定； 3 体内分布广，在许多常见感染部位均能达到有效浓 度； 4 可广泛应用于各种严重细菌感染； 5 易产生菌群失调和二重感染（如真菌感染）； 6 主要品种：泰能 -亚胺培南与西司他丁复合制剂 卡贝宁 帕尼培南与倍他米隆 复合制剂 美罗培南 -（美平，倍能） 102 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 大环内酯类抗生素的分类 (1) 结 构 分 类 代表性药物 外 文 名 红霉素 erythromycin 克拉霉素 clarithromycin 14元环 红霉素类 罗红霉素 roxithromycin 氟红霉素 flurithromycin 地红霉素 dirithromycin 15元环 氮红霉素类 阿奇霉素 azithromycin 103 大环内酯类抗生素的分类 (2) 结构 分 类 代表性药物 外 文 名 白霉素类 吉他霉素 kitaxamycin 罗他霉素 rokitamycin 交沙霉素类 交沙霉素 josamycin 麦迪霉素类 麦迪霉素 midecamycin 16元环 醋酸麦迪霉素 miocamycin 螺旋霉素类 螺旋霉素 spiramycin 乙酰螺旋霉素 acetyspiramycin 蔷薇霉素类 罗沙米星 rosamycin 104 105 大环内酯类的抗微生物谱 葡萄球菌属（ MSSA, MSSE） 链球菌属（肺炎链球菌，化脓性链球菌） 军团菌属 流感嗜血杆菌 幽门螺杆菌 百日咳杆菌 棒状杆菌属 卡他莫拉菌 淋球菌 脑膜炎球菌 支原体属 衣原体属 消化球菌 消化链球菌 脆弱类杆菌 产气荚膜杆菌 弓形体虫 螺旋体 非结核分支杆菌 立克次体 106 药代动力学特点 1. 组织分布广，组织和体液浓度高于血浓度： 扁桃体、中耳、肺、痰液、胸腹水、骨组织等均 可达到有效浓度。 2. 细胞内浓度高 3. 主要经胆道排泄 4. 对肝药酶细胞色素 P450抑制作用 红霉素因抑制肝药酶，可使茶碱、卡马西平、华 法林等清除率降低；使地高辛还原减少，增加其生 物利用度。 107 注 意 事 项 该类药中 14元环药物因抑制肝微粒体细胞色 素 P450酶，故对其它经肝代谢药物，如茶碱类、 卡马西平、华法林等药物清除率降低。与上述药 物合用时可能致其血药浓度升高，而产生相应不 良反应或中毒症状。 108 氨氨 基基 糖糖 苷苷 类类 109 氨基糖苷类抗生素共同特点氨基糖苷类抗生素共同特点 1. 水溶性好，性质稳定。 2. 抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧 G-菌均具良好 抗菌活性，某些药物对结核分支杆菌及其它分 支杆菌属亦有作用。 3. 其作用机制主要为抑制细菌合成蛋白质。 4. 细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药 。 110 氨基糖苷类抗生素分类 1、小单胞菌产生的药品 ：链霉素 庆大霉素类 卡那霉素类 2、链霉菌产生的药品： 西梭霉素类 福提霉素 111 常见氨基糖苷类的药代动力学常见氨基糖苷类的药代动力学 抗生素 IM.血药浓度 达峰时间 (h) t1/2(h) 24小时尿 排出（ % ） 蛋白结合 率（ % ） 正常 无尿 链霉素 庆大霉素 妥布霉素 卡那霉素 阿米卡星 西索米星 奈替米星 0.51.5 0.751.0 0.330.75 0.751.0 0.752.0 0.751.0 0.51.0 2.0-3.0 1.7-2.3 2.0-2.8 2.1-2.4 2.2-2.5 2.0-2.3 2.2 50-110 48-72 56-60 60-90 56-150 35-37 33 80 70-80 80-90 84-90 81-98 85-87 80-90 35 10 10 0 4.0 0 10 112 氨基糖甙类抗生素对治疗细菌引起的严重感染 有很好的疗效，其抗菌谱广，抗菌活性强，然而由 于其耳、肾毒性较大，限制了其在临床的广泛应用 。近年来 PK/PD研究与个体化给药方案和临床治疗 药物监测研究的进步，开创了氨基糖甙类抗生素新 的应用前景，只要合理设计给药方案，可以使氨基 糖甙类抗生素较安全有效的应用于临床。 氨基糖苷类药物 PK/PD研究 113 适应性耐药 体外、动物及临床试验均显示当革兰阴性菌暴露于氨基 糖苷类时，在给药后 2小时发生显著的适应性耐药， 6 16小 时耐药性最高， 24小时细菌的敏感性部分恢复， 40小时左右 完全恢复。 人体摄取氨基糖苷类的饱和现象 如在某一低浓度时耳蜗和肾近曲小管细胞摄取氨基糖苷 类已达饱和，则此时提高药物浓度不会再增加氨基糖苷类的 摄取。 以上两点，为氨基糖苷类日剂量一次给药提供了进一步 的理论依据。 114 氨基糖苷类日剂量单次给药 1. 提高抗菌活性 氨基糖苷类属于浓度依赖型抗生素 。氨基糖苷类 Cmax/MIC与临床疗 效呈正相关。 在日剂量不变的情况下，单次给药可以获得较多次给药更高的 Cmax ，使 Cmax/MIC比值增大，从而明显提高抗菌活性和临床疗效。但应注 意 Cmax不得超过最低毒性剂量。 2. 降低耐药性发生 Gould IM,Milne K and Jason C. Drug Exp Clin Res.1990;16:6218. 3. 降低肾毒性 Verpooten GA,Giuliano RA,Verbist L,et al. Clin Pharmacol Ther 1989;45:22-27 4. 降低耳毒性 Fishman D N ,Kaye K M. Infect Dis Clin Nirth Am ,2000， 14(2):475 115 喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素 116 1. 第一代： 萘啶酸 -62年上市，主要对 G-杆菌有效，用于泌 尿系和肠道感染，但 ADR严重（ CNS毒性 )，很快淘 汰。 2. 第二代： 吡哌酸 -72年上市，比第一代 ADR减少，对泌 尿系和肠道感染作用增强。 3. 第三代： 78年在母环引入氟原子后，相继开发了一批抗 菌谱广，活性增强，全身分布广泛的新品种。 主要有 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。 117 第四代氟喹诺酮类药物 洛美沙星 （ Lomefloxacin) 1990 托氟沙星 （ Tosufloxacin) 1990 芦氟沙星 （ rufloxacin) 1992 氟罗沙星 （ Fleroxacin) 1992 司帕沙星 （ Sparfloxacin) 1993 那氟沙星（ nadifloxacin) 1993 左氧沙星 （ Levofloxacin) 1994 格帕沙星 （ Grepafloxac