BPH对症与对因的治疗

LUTS/BPH的治疗 “对症 ”VS“对因 ” 1 目录 lBPH与 LUTS的关系 lBPH疾病特点 : 进展性疾病 uBPH治疗 2 LUTS u 起初将 45岁以上男性出现的排尿异常症状称为 “前列腺病 ”，认为症状由前列腺引起 u 后来发现一部分诊为 “前列腺病 ”的患者并不存 在前列腺体积增大引起的膀胱出口梗阻 u 认为症状并非单一由膀胱出口梗阻引起 Abrams P, et al. Urol Int 1978;33:171-174. 3 LUTS u LUTS于 1994年被首次提出，替代 “前列腺病 ”概念 储尿期 排尿期 排尿后 尿急 排尿等待 排尿后滴沥 尿频 尿流变细 排尿不尽感 夜尿 排尿中断 急迫性尿失禁 排尿费力 其他尿失禁 终末滴沥 Abrams P, et al. Neurol Urodyn 2002;21:167178. 4 LUTS vLUTS是无性别 差异，无器官特 异性的 一组症状 ，具有年龄相关 及进展的特点 Chapple CR Eur et al. Urol. 2008 Sep;54(3):563-9. Epub 2008 Apr 8. Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO) ， EAU 2012 5 LUTS与 BPH BPH 6 BPH引起 LUTS的机制 American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia revise 2010 7 我国 BPH筛查报告 未治疗人数 :191,525/40% 潜在病人数 (IPSS8) : 83,879/44% 免费就诊病人数 : 42,561/51% 确诊病人数 ： 40,027/94% IPSS筛查人数 :479,774/33% 问卷调查泌尿外科以下 尿路症状为主诉就诊的 50岁以上男性患者 8 82.3%的观察对象前列腺体积超过 25g 前列腺体积 BPH患者疾病基本情况 n=28,349 9 BPH患者疾病基本情况 n=28,349 76.7%的观察对象前列腺体积超过 30g 前列腺体积 10 BPH患者疾病基本情况 80%以上的患者出现尿路梗阻 最大尿流率 (ml/秒 ) 11 LUTS与 BPH Campbell-Walsh Urology, the 9th edition The complex of symptoms now commonly referred to as LUTS is not specific for BPH. Aging men with a variety of lower urinary tract pathologic processes may exhibit similar, if not identical, symptoms. The initial diagnostic challenge in these patients is to establish that the symptoms are, in fact, a result of BPH. This is the primary focus of initial evaluation and diagnostic testing 12 In men, enlargement of the prostate gland from hyperplasia can cause BOO and be a major cause of LUTS AUA 以 LUTS为主诉就 诊的 50岁 以上男 性患者，首先应 该考虑 BPH的可能 CUA LUTS与 BPH 13 小结 u对于 50岁的男性， BPH是引起 LUTS的主要原因 14 目录 lBPH与 LUTS的关系 uBPH疾病特点 : 进展性疾病 uBPH治疗 15 BPH是一种进展性疾病 研究 n 随访 Olmstead 县研究 (美国 )1 4712,115 42 月 6 年 BLSA研究 2 537 横断面研究 MTOPS研究 3 3,047 5.5年 Forth Valley Study (苏格兰 )4 217 3年 退伍军人事物医院研究 (美国 )5 556 60 月 健康专业者研究 (美国 )6 6,100 横断面研究 安慰剂组的系统性回顾 7 12,158 14年 2年非那雄胺联合治疗研究数据 8 4,222 2年 PLESS 研究 (USA)9 3,040 4年 1. Jacobsen S, et al. J Urol 1999;162:13016; 2. Wright EJ, et al. J Urol 2002;167:24847; 3. McConnell JD, et al. N Engl J Med 2003;349:238798; 4. Lee AJ, et al. Eur Urol 1996;30:117; 5. Flanigan RC, et al. J Urol 1998;160:126; 6. Welch G, et al. Urology 1998;51:4227; 7. Emberton M, et al. BJU Int 2008;102:981 6; 8. Andersen JT, et al. Urol 1997;49:83945; 9. McConnell JD, et al. N Engl J Med 1998;338:55763 16 前列腺体积与疾病进展的关系 Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al., Natural History of Prostatism: Risk Factors for Acute Urinary Retention. The Journal of Urology 1997;158:481-7. TPV 30ml患者发生临床进展的可能性更大 17 前列腺特异性抗原与疾病进展的关系 血清 PSA 1.6患者 发生临床进展的可能性更大 MTOPS研究亚分析 p=0.0002 p=0.0281 p=0.029 p=0.018 进展事件 （ per/100ren/ 年） 0 1 2 3 4 5 6 7 总体进展 AUR症状加重 外科手术 3.1 5.9 2.8 4.5 0.3 1 0.8 1.8 PSA 1.6ng/mL PSA 1.6ng/mL 18 38 39 40 10.5 10.6 10.7 61 62 63 其他预测因子 3、最大尿流率 10.6ml/s 4、残余尿 39ml 5、年龄 62岁 MTOPS研究亚分析 19 BPH/LUTS进展的危险因素 u症状严重程度 IPSS 7的患者发生 AUR的风险是 IPSS 7的患者 4倍 Jacobsen SJ et al. J Urol, 1997,158:481-487 20 BPH/LUTS进展的危险因素 u 炎症 (MTOPS研究 ) 21 EAU指南的变化 22 Adapted from McConnell JD et al N Engl J Med 2003;349(25):2385-2396. 20 10 0 10 20 16% 13% +18% 联合治疗组 非那雄胺组 多沙唑嗪组 前列腺体积变化 (%) AUR 风险 多沙唑嗪组 联合治疗组 BPH 手术风险 多沙唑嗪组 联合治疗组 关注 BPH远期并发症 23 AUA指南的观点 uLUTS/BPH对临床医生具有重要意义 u 引起 AUR、肾功能不全、血尿、膀胱结石、尿 失禁及反复的 UTI American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia revise 2010 24 BPH的药物治疗目标 u 主要目标是缓解 LUTS症状 u 改变疾病进展，预防远期并发症 同样应该受到关注 25 BPH的药物治疗目标 u 短期目标 缓解下尿路症状 u 长期目标 延缓疾病进展，预防合并症的发生 u 总体目标 减少药物治疗不良反应的同时保持患者较高 的生活质量 26 小结 uTPV， PSA是疾病进展强有力的预测因子 u在对 BPH进行 药物 治疗时，在关注近期症 状缓解的同时，还需要关注前列腺体积增 大引起的远期并发症的发生 27 ICBPH制定的药物目标 长期目标 缩小体积，减轻 梗阻，延缓疾病 的临床进展，预 防远期并发症的 发生 。 患者的意愿； 疗效与副作用 的平衡。 短期目标 缓解下尿路 症状。 选择原则 28 BPH良性前列腺增生症 Adapted from Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:1725; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999. 阻滞 剂 5-还 原 酶 抑制 剂 通 过阻断交感神 经活动，松弛前 列腺和膀胱颈平 滑肌，改善症状 ，增加尿流率 通过激素机制缩小 前列腺体积，改善 症状、增加尿流率 、预防 BPH进展 既能快速缓解症状，又能持续控制 BPH疾病进展 药物治疗： 联合治疗 29 发生疾病进展事件的病人百分比发生疾病进展事件的病人百分比 自随机分组起年数自随机分组起年数 急性尿潴留的累积发生率急性尿潴留的累积发生率 ： p = 0.0034 ; df = 3 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 安慰剂安慰剂 非那雄胺非那雄胺多沙唑嗪多沙唑嗪 联合疗法 降低 AUR风险主要有 赖于保列治的治疗 阻滞剂延迟 AUR发生， 但 不能 显著降低其累积发 生率 81% 危险性下降 (于安慰剂相比， p0.001) MTOPS (前列腺症状的药物治疗 ) 30 发生疾病进展事件的病人百分比发生疾病进展事件的病人百分比 自随机分组起年数自随机分组起年数 BPH手术的累积发生率：手术的累积发生率： 0 2 4 6 8 10 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 安慰剂安慰剂 非那雄胺非那雄胺多沙唑嗪多沙唑嗪 联合疗法 降低手术几率主降低手术几率主 要有赖于保列治要有赖于保列治 阻滞剂 仅仅延迟 手术的发生， 但 不能 显著降低其累积发生率 67% 危险性下降 (与安慰剂相比， p0.001) MTOPS (前列腺症状的药物治疗 ) 31 发生疾病进展事件的病人百分比发生疾病进展事件的病人百分比 自随机分组起年数自随机分组起年数 BPH疾病进展的累积发生率疾病进展的累积发生率 p 0.0001 ; df = 3 0 5 10 15 20 25 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 安慰剂安慰剂 非那雄胺非那雄胺多沙唑嗪多沙唑嗪 联合疗法 联合治疗组最佳！ 66% 危险性下降 (与安慰剂相比， p0.001) MTOPS (前列腺症状的药物治疗 ) 32 Slide 33 药物治疗对前列腺体积的影响 *p0.001 vs. 基线值 Adapted from McConnell JD. Presentation at AUA Annual Meeting, Orlando, Florida, USA, May 2002; Bautista OM et al Control Clin Trials 2003;24:224-243. Ref 1, p 233, Table 4 (ns) Ref 17, Slide 21 前列腺体 积较 基 线值 的 变 化 20 10 0 10 20 较基线变化百分率 % 16%* 13%* +18% +18% 联合治疗 (保列治 +多沙唑嗪 ) (n=786) 保列治 (n=768) 安慰剂 (n=737) 多沙唑嗪 (n=756) MTOPS (前列腺症状的药物治疗 ) 联合治疗中，如需停药， 该怎样停药？ 经过联合治疗症状缓解后，可否考虑停药？是停 非那雄胺还是停 受体阻滞剂 ？什么时候停药不会症 状反跳呢？ 34 联合治疗后停用 非那雄胺 的研究 - 前列腺体积增大，症状加重 Jeong YB, Kwon KS, Kim SD et al, Effect of discontinuation of 5alpha-reductase inhibitors on prostate volume and symptoms in men with BPH: a prospective study. Urology. 2009 Apr;73(4):802-6. 研究设计：非那雄胺 +阿夫唑嗪或坦索罗新联合治疗 1年后， 停用非那雄胺，而使用 受体阻滞剂单药治疗一年 * * * * *12个月 vs 基 线 , 24个月 vs12个月 P0.001 （ 联 合治 疗 1年） （停 药 1年） （停 药 1年） 停用非那雄胺 前列腺体 积 增大 21% 停用非那雄胺 IPSS增大 11% N=60 *12个月 vs 基 线 , 24个月 vs12个月 P0.001 （ 联 合治 疗 1年） 35 长期单用 受体阻滞剂的风险 u 疾病持续进展， PV持续增大， 发生 AUR和 BPH相关手术风 险 较高 。 u 药物 治疗失败率也很高（ 2-3年内需改药或手术的患者比例 高达 48%） u 对 于患高血 压 和有心血管危 险 因素的 BPH患者 , 阻滞 剂单 药 治 疗时 : 充血性心力衰竭 发 生率增加 2倍 发 生卒中的危 险 增加 约 20% 发 生 联 合性心血管疾病的危 险 增加 约 25% ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive 66:84-88. 38 联合用药后停用 受体阻滞剂 成功停药率 Baldwin et al; Urology 58: 203, 2001 39 联合治疗中的停药问题