常见儿童重症的液体疗法

常见儿童重症 的液体疗法 液体疗法基础 一、婴儿腹泻治疗 二、营养不良 三、重症肺炎 四、充血性心力衰竭 五、休克 六、糖尿病酮症酸中毒 七、肾疾患的液体疗法 八、脑疾患的液体疗法 九、新生儿的液体疗法 电解质浓度及其换算 l 百分浓度 ： 5%葡萄糖、 10%NaCl l 摩尔 mol（克分子） mmol 毫摩尔 (毫克分子 ) 1 摩尔 NaCl=23+35.5=58.5克 l 摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ： 换算： 溶质的百分浓度（ %） 10 分子量（原子量） 例： 0.9 10 58.5 摩尔 /L= 0.9%NaCl= =154mmol/L 常用溶液的浓度换算 l10%NaCl： 1ml=1.7mmol l5%NaHCO3： 1ml=0.6mmol l11.2%NaL： 1ml=1mmol l10%KCl： 1ml=1.34mmol l 渗透压，渗透克分子（ mOSM） 1mmol的非电解质成分溶于 1000ml水中产生 1mOsm的渗透压 1000ml水 1mmol 1mOsm mOsm渗透压单位：用 1升中所含的非电解质或电解质的毫摩尔表示，称为毫渗透摩尔， 简称毫渗 用该例子你可以推导一下 37 时 0.100 molL-1 NaCl 溶液的渗透压 0.10010002 200（ mOsm/L） 515（ kPa） l 对于非电解质 1mmol 葡萄糖 1mOsm 渗透压 2mOsm 渗透压 1mmol Nacl l 对于电解质 1mmol Cacl2 3mOsm 渗透压 0.9% NaCl_154mmol/L-1542=308mOsm/L 等渗 血浆渗透压范围： 280 320mOsm/L l 血浆渗透压 血浆渗透压 =晶体渗透压 +胶体渗透压 （电解质） （白蛋白） 阳离子 : Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5 阴离子 : HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5 151 mmol/L 151 mmol/L 血浆渗透压范围： 280 320mOsm/L 几个概念 l 张力：张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引 力，溶液的浓度越大，对水的吸引力越大。 l 当二液体中溶质浓度相同时为等张 (isotonic)。 当溶质浓度不等时，设其中一 方液体浓度不变，另一方则可能为等张、低 张、高张。 液体疗法时常用的溶液 1 非电解质溶液： “ 无张力 ” l 5%葡萄糖 l 10%葡萄糖 2 电解质溶液 l 0.9%氯化钠 (等张 ) Na+ 均 Cl- 154mmol/L 血浆： Na+142mmol/L Cl-103mmol/L l 碳酸氢钠 1.4%碳酸氢钠 等张 3ml/kg提高 1mmol 5%碳酸氢钠 3.5倍 l 乳酸钠 1.87%乳酸钠 等张 11.2%乳酸钠 高张 在有氧条件下 ,经肝脏代谢转变为碳酸氢根起效 l 3%氯化钠 12ml/kg 提高 Na+浓度 10mmol/L l 复合氯化钠 l 10%氯化钾 3 常用混合溶液组成 10%GS N-S 1.4%NaHC O3 张 力 2： 1等 张 液 2 1 等 张 3： 2： 1液 3 2 1 1/2 3： 4： 2液 3 4 2 2/3 6： 2： 1液 6 2 1 1/3 9： 2： 1液 9 2 1 1/4 4： 1液 4 1 1/5 4 口服补液盐 (ORS) 成分 标准 ORS 改良 ORS 米汤 ORS 低渗 ORS 年代 1978 1985 1992 2002 氯化钠 g 3.5 3.5 3.5 2.6 碳酸氢钠 g 2.5 枸橼酸钠 g 2.9 2.9 2.9 氯化钾 g 1.5 1.5 1.5 1.5 葡萄糖 g 20 20 13.5 米粉 g 50 水 ml 1000 1000 1000 1000 渗压 311 311 245 ORS机制 l 小肠的 Na+ 葡萄糖的偶联、转运 Na+葡萄糖 载 体 小肠上皮细胞 刷状缘 Na+ 葡萄糖 Na+ 葡萄糖转运 细胞内 细胞间隙 血液促进 Na+、 水吸收 GS进入细胞 (经易化扩散 ) (经细胞底部 ) 细胞间隙 细胞内 Na+/Cl浓度 渗透压 水分到细胞间隙 进入血液 ORS特性 l优点： 渗透压接近血浆，除去葡萄糖为 2/3张 Na+ 、 K+ 、 Cl-的含量浓度可纠正丢失的 量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进 Na+及水最大限度的吸收 ORS特性 l缺点： 液体张力较高（ 2/3张），对霍乱引起腹泻 疗效好，对一般腹泻张力高，不能作为维持 液补充。 大便次数不减少，病人口渴，大量饮用腹泻 次数更多。 低渗 ORS特性 l优点： 渗透压低， 大便次数明显减少 不会造成高钠血症 常见疾病重症 的液体疗法 目的： 纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱 恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分 恢复正常的 生理功能 途 径 口服 静脉 一、婴儿腹泻治疗 l 无脱水者可进行家庭治疗 1）低渗 ORS液 2）米汤 500ml+细盐 1.75g 3）炒米粉 25g+细盐 1.75g+水 500ml煮 23分钟 4）白开水 500ml+蔗糖 10g+1.75g细盐 20 40ml/kg，在 4h内服完 出现下列情况，应看医生： 三天不好；腹泻次数和量增加；频繁呕吐；不 能正常饮食；发热；明显口渴，大便带血。 根据患儿的临床表现和血钠浓度估计其脱 水性质，亦可直接测患儿血浆渗透压但一般认 为测定血浆渗透压没有必要，重要的是测定血 清钠浓度。 习惯上以血清钠浓度为基础，将脱水类型 分为：低张性（低血钠性）脱水 150mmol/L . l 临床上，根据脱水性质确定累积丢失所补液 量的多少。照理讲等张补等张，高张补低张，低 张补高张，但实践上等张补等张，低张补高张， 短时间内输入钠盐太多，易致患儿浮肿。因此一 般 l 低渗性脱水： 2/3张 等渗性脱水： 1/2张 高渗性脱水： 1/3 1/5张 l 低张脱水血钠浓度在 100-130mmol/L,可补等 张液；个别血钠浓度 1ml/kg.h。即可减慢静滴速度；如仍无好转， 应监测中心静脉压，如中心静脉压降低，则可适当 再扩充血容量，中心静脉压上升后即应用维持液缓 慢静滴。 l 心源性休克时血容量往往无明显减少，如大量输液 可促使发生急性充血性心力衰竭或肺水肿，故补液 总量 2500 3 5 2 3 表 -2 摄入 适当液体时的生理性体重丢失 3肾脏对水和电解质的调节 胎儿的肾脏发育在胎龄 34周完成。在宫内由于肾血管阻力高和体循环压力低 ，肾血流量和 GFR很低。出生后随着肾血管阻力下降和体循环压力增高， GFR也迅速增高。然而这种变化在胎龄 每天 170ml/kg)、过急 ( 每小时 10ml/kg) 时，就不能更好地使尿 液稀释，而使发生 PDA的危险性增加。 4 内分泌对水和电解质平衡的影响 l 新生儿在不同溶质负荷下排尿量不同，当体内缺水时尿溶质可浓缩到 700mOsm/L，说明抗利尿激素 (ADH) 在新生儿期能起作用。足月儿和早产 儿在不同量的钠盐摄入下可维持血钠正常，说明醛固酮在新生儿期也有 功能，但早产儿对其不敏感。当新生儿窒息缺氧和颅脑损伤时常可引起 ADH分泌增多而产生抗利尿激素分泌失宜综合征 (SIADH)，可有尿少、水 潴留和严重的低钠血症，血渗透压降低和尿渗透压升高是其特征。此时 必须严格限制入液量 (每天 30 50ml/kg)，钠盐只需维持生理需要量 (每 天 2 3mmol/kg)。增加钠盐摄入反可导致细胞外液进一步增多而使病情 加重。 在胎儿早期，心脏就可产生心钠素 (ANF)，并在妊娠后期超过母 亲水平。出生后新生儿 ANF继续升高，于 48 72小时达到高峰，而此时正 值新生儿出生后的利尿和利钠高峰，因此可能 ANF在新生儿细胞外液的容 量变化中起重要作用。 二液体疗法 1 正常新生儿维持液需要量 l 维持液是指补充正常情况下体液的丢失量和生长所需量。体 液通过三个途径从体内丢失：经皮肤和肺的 IWL；经肾脏的丢 失；和经胃肠道的丢失。对于一个基础情况下的足月新生儿 ， IWL大约为每天 20ml/kg；尿量取决于水的摄入量、肾脏的 浓缩功能和需经肾脏排泄的溶质负荷，生后第一周的肾脏溶 质负荷为每天 10 15mOsm/kg，若要维持尿渗透压在 300mOsm/L，则需尿量每天 25 50ml/kg；大便中水的丢失约 为每天 5 10ml/kg；若体重增长按每天 10 20g/kg计算，生 长所需的水大约为每天 10ml/kg。 l 在生后第一周，粪便中丢失的水很少，生长 也还未开始，甚至在生理性体重减轻时，允 许负水平衡每天 10ml/kg。因此对足月新生儿 生后头几天所需的维持量约为每天 60ml/kg (IWL 20ml/kg + 尿量 50ml/kg负水平衡 10ml/kg)。随着日龄增长和开始肠道喂养， 肾溶质负荷和粪便中丢失增加，以及生长发 育所需水，至生后第 2周，足月儿维持液需要 量应增加至每天 120 150ml/kg。 l 早产儿维持液需要量较大，因为早产儿的 IWL 较高，且随出生体重或胎龄的减少而增高， 因此生后第 1天小早产儿大约需要维持液为每 天 80ml/kg (IWL 60ml/kg + 尿 40ml/kg负 水平衡 20ml/kg)，生后第 2 3周应增加至每 天 150ml/kg。对 150mmol/L)、高血糖、高血钾 (6mmol/L) 和失水为特征的高渗综合征。高钠、高糖和高渗透压均可导致中枢神经 系统损害，因此应尽量减少 IWL丢失。第 1天补液量从每天 100 105ml/kg开始，不需补充电解质；出生后 2 4天补液量逐渐增加，最高 可达每天 180ml/kg，钠的需要量为每天 2 3mmol/kg，偶而可高达每天 4 6mmol/kg，钾的需要量为每天 1 3mmol/kg；出生后 4 7天，随着皮 肤角质层成熟， IWL下降，液体量可减少 10 20，以不超过每天 150ml/kg为宜，允许生理性体重下降多达出生体重的 20。对此体重组 的新生儿葡萄糖输注速率应 1周每天 100 120ml/kg。利尿开始之前不需补充电解质，利尿开始之后应 补充钠盐每天 2 3mmol/kg，钾盐每天 1 2mmol/kg。 （ 3）围产期窒息： l 围产期缺氧的新生儿常有脑和肾脏的损害，常伴 SIADH和 / 或 急性肾功能衰竭，这二种情况都可引起尿少而临床上难以区分 ，因此对有围产期窒息的新生儿在生后头 2天应限制液体摄入 量 (IWL量尿量 20ml/kg 负水平衡 )，至生后第 3天，若尿量 正常，液体量可恢复至正常水平。急性肾衰的少尿期，除非血 K+ 95mmol/L 和血 K+正常。钠的补充应调节在维持血 Na+130 135mmol/L的范围。对长期利尿 治疗所引起的钙和磷的丢失 也必需被补充。 （ 6）低钠血症和高钠血症 l ：钠平衡障碍是新生儿时期最常见的电解质紊乱，无论是低钠血症 (血 Na+ 150mmol /L)，处理不当可引起 CNS的永久 性损害。 出生时的低钠血症往往是母亲血钠水平的反映，系分娩时母亲用过大量的 低盐溶液或长期滥用利尿剂所致。早产儿由于肾脏对钠的重吸收功能不成 熟，也易引起低钠血症。突然起病的低钠血症常常是稀释性的，病史中应 注意有无补液过多或引起 SIADH的诱因。钠的额外丢失也可通过胃肠道而发 生。新生儿期高钠血症最常见的原因是由于水摄入不足所致，特别是胎龄 160mmol/L) 可致颅内出血。但是慢性钠平衡障碍可由 于 CNS的渗透调节机制而维持细胞内水含量不变，因此 在慢性钠平衡障碍时纠正速度不宜过快 (不得少于 48 72h)，若慢性低钠血症纠正过快 ( 每天上升速度 每天 12mmol/L ) 可发生渗透性脱髓鞘综合征；慢性高钠血 症纠正过快 (每天下降速度 每天 10 15mmol/L，或每小 时下降速度 0.6mmol/L) 可引起脑水肿。 综述 l 新生儿液体疗法在不同胎龄、不同体重、不同日龄、不同 疾病、及同一疾病的不同阶段都不相同，因此必须根据具 体情况制定补液方案。 l 补液的目的在于： l 维持血 Na+ 135145mmol/L; l 维持尿量 每小时 1ml/kg，尿比重 1.012; l 维持体重在生理性下降的范围之内 (5 15 )，然后在 营养摄入足够的情况下每天体重增加 25 35g。 l 液体疗法期间，要定期记录出入量，监测内容包括体重、 尿量、尿比重、血糖、尿糖、血 pH和电解质等。 l 若尿量 每小时 4ml/kg，应限制液体摄入量，以免补液过多 ，若血 Na+ 150mmol/L，则提示入液量不足或补钠量过多 ，均应重新设计补液方案 病例：患儿， 1岁，体重 11kg， 腹泻 3天，日约数十次 ，稀水样便，量较多，近 6小时未排尿。体检：精神 极差，皮肤干燥，弹性差，前囟眼窝极度凹陷，眼睑 不能闭合，哭时无泪，无尿，口唇樱红，呼吸深长四 肢厥冷。 HCO36mmol/L ， 如何进行诊断及处理？ W=11kg 液体总量 18011 2000ml 第一步，首先扩容： 2： 1液等张液 20-3