超声鉴别诊断阑尾炎

超声鉴别诊断阑尾炎 1 阑尾炎是普外科的常见病和多发病。包括急 性单纯性阑尾炎、 急性化脓性阑尾炎 、 急性坏疽 性阑尾炎、阑尾周围脓肿、 慢性阑尾炎等。人群 发病率为 7.0% -12.0% ，特别是急性阑尾炎的发 病率估计每年每 1000人中至少 1人患此病，既往 仅以症、征及实验室检查作诊断。随着超声检查 法的广泛应用，特别是高频超声的问世，对阑尾 炎可直观显示，对于不同阑尾炎的病理类型，有 相应的声像特征。为临床诊断提供新的影像学依 据。 2 阑尾解剖与位置变异 阑尾的根部连于盲肠 的后内侧壁，远端游离， 平均长度 6 8cm。阑尾的 外径介于 0.5-0.8cm之间， 管腔狭小，经阑尾孔开口 于盲肠后内侧壁。 阑尾的位置因人而异，它可位于回肠末端的 前面或后面，或盲肠后方或下方，也可越过骨盆 缘进入盆腔内。国内调查资料显示阑尾以回肠后 位和盲肠后位为多，盆位次之，再次为盲肠下位 和回肠前位。 异位阑尾见于 1）左位阑尾，阑尾在腹正中 线左侧任何位置； 2）高位阑尾，阑尾在脐水平 线以上的位置； 3）低位阑尾，阑尾在髂前上棘 水平线以下的盆腔内； 4）疝内阑尾，阑尾位于 腹外疝囊内； 5）腹膜外阑尾，阑尾在腹膜壁层 外位； 6）壁内阑尾，阑尾位于回盲肠壁内的组 织中； 7）腔内阑尾，阑尾位于盲肠肠腔内； 8） 错位阑尾，阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集点以 外任一肠袢位置。 阑尾根部的体表投影，通常以脐与右侧髂 前上棘连线的中、外 1 3交点（麦氏点）为标志 。 3 4 检查方法 病人一般取仰卧位，有时也取左侧卧位或右侧 卧位，以便发现盲肠后阑尾。所用探头颇率为 3 -9MHZ，可先以 3MHz检查，需要时换用高频 7MHz 或 9MHz检查。采用加压并作多切面扫查手法， 可先让病人指出最痛点进行检查，若病人不能 明确最痛点，则先从右上腹至盲肠行横切探查 ，向后从盲肠向脐部作纵切探查。对女性病人 可嘱膀胱充盈，这有助于在育龄期妇女中发现 非阑尾炎引起的急腹症。遇右下腹部有包块者 行全腹部检查。详细观察病变的声像表现。 5 阑尾炎的分类 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性（蜂窝组织炎性）阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 阑尾周围脓肿 慢性阑尾炎 6 长轴切面观可见阑尾呈腊肠状、指状或 “C”形， 底端呈盲端，直径稍增大、 5mm ，阑尾壁增 厚，自内向外呈高（粘膜）、低（肌层）、高 （浆膜）三层回声，粘膜回声增强尚均匀，腔 内可见细条状液性暗区，内可见细小点状回声 ；其短轴切面呈类圆形双圈状的 “靶环征 ”，不蠕 动且不易压瘪。（见图 1） CDFI：阑尾壁内有中等到丰富的血流信号。 一、 急性 单纯型 阑尾炎 的声像图表现 7 急性单纯性阑尾炎声像图 （图 1） 8 二、急性 化脓性 （蜂窝织炎性） 阑尾炎的声像图表现 阑尾形态增大、肿胀，直径超过 10mm， 壁不规则增厚，失去双边征，三层结构 回声可辨认，但粘膜层回声不均，可呈 断续状，腔内液区增多，阑尾内有粪石 存在时，可见强回声斑（团），后方伴 声影，阑尾周围可见液暗区 。 (见图 2) CDFI： 阑尾及周围组织内示有丰富血流 信号 。 9 急性化脓性阑尾炎声像图 (图 2) 10 三、急性 坏疽性 阑尾炎 的声像图表现 阑尾外形可辩但显著肿大，管壁形状变异、增 厚、不规整，回声不均匀，呈断续状，可见管 壁因坏死穿孔所致的回声中断处，腔内可见片 状强回声和液暗区，其周边可见边界不规则的 无回声包绕。间接征象有时可见盆腔内液暗区 和肠管扩张 (见图 3) 。 CDFI： 阑尾穿孔近端显示丰富血流信号，远端 显示稀疏血流信号，中断处壁内未见血流信号 ，周围组织或盆腔内血流丰富 。 11 急性坏疽性阑尾炎声像图 （图 3） 12 四 、 阑尾周围脓肿 阑尾已失去规则的条状形态，因周围 组织包裹而形成大小不等的混合性包 块。为形态不规则的无回声或低回声 包块，边界清晰，内部回声不均匀， 脓肿内可见增粗的阑尾回声 (见图 4)。 CDFI： 脓肿壁可显示血流丰富 。 13 阑尾周围脓肿声像图 (图 4) 14 五、 慢性 阑尾炎 声像表现 ： 阑尾壁增厚 ,回声增强， 阑尾区探及一条无声影的索条状物 ，索条状物两边为高回声带，似蛔 虫样回声，管径粗细不均，阑尾腔 内可有粪石、异物阻塞 (见图 5、图 6)。 CDFI： 阑尾浆膜血流增多 。 15 慢性阑尾炎声像图 （图 5） 16 慢性阑尾炎声像图 （图 6） 17 正常阑尾声像图 1 18 正常阑尾声像图 2 19 对于腹壁较厚及图像受气体干扰 者，检查时探头加压。 可缩短探头与病灶间的距离， 使用短焦的高频探头可提高图像 的清晰度。 (2)推压和移开检查部位的小肠， 减少了气体干扰所造成的伪影。 (3)可明确病人的最痛部位。 注意事项 20 鉴别诊断 ： 阑尾炎都有右下腹痛等临床表现，应结合 临床症状和体征排除 1)胃十二指肠溃疡穿孔； 2)右侧输尿管结石； 3)妇科疾病：宫外孕、卵巢滤泡或黄体囊肿 破裂、急性输卵管炎或急性盆腔炎、卵巢 囊肿蒂扭转； 4)急性肠系膜淋巴结炎； 5)其他疾病：急性胃肠炎、急性胆囊炎、右 下肺肺炎等。 21 随着超声检查手段的广泛应用和超声检查 仪器分辨率的提高，临床正确识别急、慢 性阑尾炎的直接和间接征象也大大提高， 尤其高频探头及 CDFI技术的应用更增加了 超声诊断阑尾炎的正确性。可以很大程度 上直观地显示阑尾在形态上和与周边组织 上的改变，并了解其组织血流供给情况， 为临床诊断及手术提供了较可靠的影像学 参考依据。 22 高明专家型超声诊断医师最关键 的还是要提高个人诊断水平及扫 查技术，还要熟悉临床表现和其 它检查资料，综合分