动脉粥样硬化的形成危害及干预措施ppt课件

动脉粥样硬化的形成、危 害及干预 1 动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的 首因 Chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14 癌症 21% 心血管疾病 50% 糖尿病 3% 疟疾 2% 慢性呼吸道疾病 11% 结核病 8% 中国每年有 300万人死于 CVD（占总死亡的 45%） 2 缺血性卒中 /TIA 心绞痛 心肌梗死 心源性猝死 外周动脉疾病 动脉粥样硬化累及全身，危害巨 大 2006年中国慢性病报告 脑血管疾病死亡人数： 1,394,971 冠状动脉疾病死亡人数： 514,749 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339 中国慢性病报告（ 2006） 数据来源： 1991-2000 年全国疾病监测系统资料 3 动脉粥样硬化：伴随一生的风险 Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S. 10岁开始 30岁开始 40岁开始 脂质沉积为主 平滑肌细胞和 胶原 血栓出血 50岁开始 LDL-C 斑块 CV事件 4 斑块破裂，血栓形成，引发 事件 5 从易损斑块到稳定斑块 Libby, P. Nature Medicine 1:17-18, 1995 正常动脉 易损斑块 稳定斑块 内膜 中膜 外膜 纤维帽 脂核 淋巴细胞巨噬细胞 管腔 l纤维帽 薄 l脂核大 l炎症细胞多 l平滑肌细胞少 l纤维帽 厚 l脂核较小 l炎症细胞少 l细胞外机制多 血管紧张素 II 胰岛素抵抗？ 氧化应激？ 血压 斑块 “稳定化 ” 的途径 6 全面深入认识心血管危险因素和 血管疾病 心血管 疾病 Mason RP and Jacob RF Ross. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 氧化应激 340:115-126 内皮通透性 白细胞进入 内皮粘附功能 白细胞粘附 巨噬细胞聚集 脂核形成 纤维帽形成 7 血脂与动脉粥样 硬化 8 早在 19世纪， Nicolai Anitschkow 对动脉粥样硬化进行了深入探索 n确定了参与动脉粥样硬化的几种 细胞类型 n 平滑肌细胞 n 巨噬细胞 n 淋巴细胞 n提出 “ 无胆固醇无动脉粥样硬化 ” Anitschkow NN, Chatalov S (1913). “ber experimentelle Cholesterinsteatose und ihre Bedeutung fr die Entstehung einiger pathologischer Prozesse“. Zentralbl Allg Pathol 24: 1-9. Anitschkow NN (1913). “ber die Vernderungen der Kaninchenaorta bei experimenteller Cholesterinsteatose“. Beitr Pathol Anat 56: 379-404. Nicolai Anitschkow (1885 1964) 9 血脂异常引起动脉粥样硬化的 机制 n高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠 心病及其他动脉粥样硬化性疾病。 n高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系 由以下研究证实 动物实验； 人体动脉粥样斑块的组织病理学研究； 临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者 的血脂检测 ; 遗传性高脂血症易早发冠心病； 流行病学研究中的发现； 大规模临床降脂治疗试验的结果。 10 n血脂异常引起动脉粥样硬化的机制 nLDL-C是冠心病的首要危险因素，是动 脉粥样硬化的病因 n干预胆固醇是抗动脉粥样硬化不可缺 少的措施 11 CRP=C反应蛋白； ; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇 . Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 单核细胞 LDL-C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 LDL-C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 斑块不稳定 和血栓形成氧化炎症内皮功能受损 LDL-C：动脉粥样硬化的启 动因子动脉粥样硬化性疾病是系统性、 进展性疾病 12 LDL-C进入内皮下 影响内皮功能的因素 ： 高血压； 吸烟； 高血糖 危险因素越多，内皮功 能损伤越重， LDL-C越 易进入内皮下 LDL-C 内皮 13 n氧化应激 n斑块不稳定 n泡沫细胞形 成 n单核细胞 迁 移 n内皮粘附 n化学趋化因 子 n自由基生成 Adapted from Walter MF, Mason RP. JACC 44:1996;2004 氧化的 LDL正常 LDL LDL氧化导致斑块不稳定 14 LDL致动脉粥样硬化 HDL抗动脉粥样硬化 黏附分子黏附分子 内膜内膜 血管腔血管腔 内皮细胞内皮细胞 LDL LDL MCP-1 巨噬细胞巨噬细胞 细胞因子细胞因子 泡沫细胞泡沫细胞 被修饰的被修饰的 LDL HDL抑制抑制 LDL 的氧化的氧化 HDL抑制黏附抑制黏附 因子的表达因子的表达 HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运 单核细胞单核细胞 15 HDL主要通过影响胆固醇逆转运发 挥作用 16 Benjamin J.Ansell Am J Cardiol. 2007;100suppl:3N-9N 与 HDL“ 好 ”“ 坏 ” 之变密切相关 的结构学改变 n 血清淀粉样蛋白 A（ SAA）和 apo-J整合入 HDL颗粒 n apoA-1、 apoA-2 n 对氧磷脂酶、卵磷脂胆固醇酰基转移酶 17 “ 好 ”“ 坏 ” HDL，扮演角色 截然不同“好 ” HDL： 正常的、抗炎症 HDL-C 对胆固醇逆转运有作用 控制 MCP-1水平 apoA-1协助 HDL-C进行胆 固醇逆转运、抗炎、抗氧 化 减少氧化性脂质的产生 CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705 “坏 ” HDL： 受损的、促炎症 HDL-C 胆固醇逆转运能力减弱 apoA-1含量减少，影响 HDL-C的胆固醇逆转运、 抗炎、抗氧化作用 促进 MCP-1和粘附分子生成 18 在下列因素作用下， HDL也会变 “ 坏 ” 1. Van Lenten BJ, et al. J Clin Invest. 1995; 96:27582767 2. Van Lenten BJ, et al. Circulation 2001; 103:22832288. 3. Ansell BJ, et al. Circulation 2003; 108:27512756. 4. McMahon M, et al. Arthritis Rheum 2006; 54:25412549. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705 n 冠脉粥样硬化 n DM n 血液透析 n 高饱和脂肪酸饮食 n 感染 n 类风湿 n 手术 n SLE n 19 Torcetrapib的研究对现实 的意义 n低 HDL-C可能是 CHD的预测因子，但 HDL-C升高不一定能降低 CHD的危险性 n发展以 HDL为目标的治疗方法时，应 更多关注 HDL的功能，而不单纯是 HDL- C水平 nHDL的 “ 质 ” 比 HDL的 “ 量 ” 更重要 CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705 20 他汀的作用途径 他汀降低降低 LDL-C Reduction in chylomicron and VLDL remnants, IDL, LDL-C Restore endothelial function Maintain SMC function Anti-inflammatory effects Decreased thrombosis 管腔管腔 脂核脂核 巨噬细胞巨噬细胞 平滑肌平滑肌 细胞细胞 降低降低 乳糜微粒、乳糜微粒、 VLDL 残基、残基、 IDL、 LDL-C 修复内皮功能修复内皮功能 维持平滑肌细胞功能维持平滑肌细胞功能 抗炎抗炎 减少血栓形成减少血栓形成 21 Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F. 血小板活化 血凝 内皮祖 细 胞数目 胶原的作用 金属基 质 蛋白 酶 AT1 受体 血管平滑肌 细 胞增殖 内皮素 巨噬 细 胞 炎症 免疫 调节 内皮功能 活性氧 NO 生物活性 他汀类药物的多效性 他汀 类药 物 22 他汀的多效性 n他汀通过下列机制稳定斑块 : n 改变斑块成分和稳定性 n 调节内皮功能和一氧化氮合酶活性 n 抗炎 n 抗凝 n 抗氧化 大量临床证据证明他汀降低 心血管事件与降 LDL-C以外的 作用有关 23 n PROVE-IT：更积极地降脂治疗和降脂外（多效性）获益 降脂治疗新进展 早期获益 ! 更大幅度降低 LDL-C 血管保护作用的 获益 24 我国高胆固醇血症防治现状我国高胆固醇血症防治现状 25 n中国血脂异常人群已达到 新近卫生部公布的新近卫生部公布的 “中国居民健康与营养状况调中国居民健康与营养状况调 查查 ”显示的结果令人震惊：显示的结果令人震惊： 1.6 亿亿 ！ 26 中国心血管疾病流行趋势极为严峻中国心血管疾病流行趋势极为严峻 未来我国冠心病患病率未来我国冠心病患病率 年龄组 2000年 （万人） 2010年（ 万人） 2020年（ 万人） 2030 （万人） 30 169 188 221 279 40 898 1523 1794 2229 50 1049 1997 3495 4228 60 2158 3577 6583 12149 患病率（ ） 33 52 82 124 增加倍数 1 1.5 2.4 3.7 摘自 WHO 全球健康报告 27 用 IMPACT Model来分析从 1984到 1999年北京冠心病死 亡变化 冠心病死亡增加 77%来源于胆固醇水 平的升高死亡增加 1822例归因于危险因素的变化 危险因素的增加 胆固醇胆固醇 77% 糖尿病 19% BMI 4% 吸烟 1% 治疗改善减少的死亡治疗改善减少的死亡 AMI 治疗 41% 降压治疗 24% 二级预防 11% 心衰 10% 心绞痛应用阿司匹林治疗 10% 心绞痛 :CABG & PTCA 2%20001984 治疗改善减少了 642例死亡 Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244 28 中国人群血胆固醇水平的知晓率中国人群血胆固醇水平的知晓率 (35-74 岁年龄组 ) Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405 - 411 知晓率 (TC 200mg/dl) 知晓率 (TC 240mg/dl) (%) 29 中国高胆固醇人群的治疗率和控制率中国高胆固醇人群的治疗率和控制率 (35-74 岁年龄组 TC=240) Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405-411 治疗率 控制率 治疗率 控制率 (%) 男性 女性 30 胆固醇教育存在的问题医 师 调 查 n12.9% 不了解冠心病 LDL-C目标值 n43.3% 不了解血脂筛查对象 n32.4% 不清楚调脂治疗的首要目标 n26.4% 仅依据化验单参考值范围判断血脂异常 n20.5% 认