日本第三版胃癌指南

日本胃癌分类 英文第三版 日本胃癌协会 2011 日本胃癌协会与国际胃癌协会 1 总则 用大写 T、H 等字母表示胃癌分类和记录。字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病 的范围（如 T3，H1） 。疾病范围不清楚时，用 X 表示。临床分类与病理分类依据来源 于诸多的临床、影像及病理资源。 （见表 1） 。临床分类（c ） ，是基于治疗前的评估， 即关于合理手术方式的决定之前。临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极 其重要。病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。 病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。对 TNM 分期有怀疑的地方，应该需要更 先进的分类。按照以下顺序记录肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、 侵犯深度、癌-基质关系渗透模式 2 胃癌的解剖范围与分期 2.1. 原发肿瘤的描述 2.1. 病变的范围及数目 每一个病变需记录最大的长宽尺寸。对于多个病变，记录病变侵犯最深的 T 分期 （或最大病变的 T 分期） 2.1.2 肿瘤定位 2.1.2.1 胃的三个区域及胃食管联合部 胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把 胃分为上、中、下三个部位。对所在部位的胃癌的描述。病变超过一个部位，则以 肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录，如 LM 或 UML。如果肿瘤侵犯食管或 十二指肠，分别以 E 或 D 记录。 Table 1 临床与病理学分类 临床 病理学 体格检查、影像学、内镜、腹腔镜或外科手 术发现。活检、细胞学、生物化学和生物组 织学 内镜或手术切除组织的组织学；腹腔灌洗细 胞学 胃与食管联合处上下 2.0cm 被定义为胃食管联合区域。此区域胃食管联合腺癌有其特有的 特征，无论其组织学类型。胃食管联合部腺癌的位置用 E（近端 2.0cm 部分）或 G（远端 2.0cm 部分）描述，并记录被侵犯的首要部位，例如 E（病变全在食管） 、EG（食管与胃被 侵犯的范围相等） 、G。记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。 EGJ 被定义为食管和胃肌肉的边界。临床上，可由一个以下内容之一来确定：（a）内镜下 显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;（b）通过钡餐显示的 His 角水平线; （c ）胃镜或钡餐 研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端;（d）切除的胃和食管的宏观 caliber 改变 水平。需要重点指出的是鳞-柱状细胞交界（SCJ）并不总是与 EGJ 相符合。在临床上，肿 瘤的位置，往往表现为贲门，胃底，体，胃切迹和胃窦部。 胃的横切面：胃的横切面周长被平分为四个部分，大弯和小弯，前壁和后壁。 残胃癌：2.1.2.3 残胃癌癌 残胃癌包括所有胃切除术后产生的癌 ，不论原发病灶组织学类型（良性或恶性）或 复发风 险、切除范围，重建的方式。如果可以，应记录原胃切除的手术方式及重建方式。 a前胃大部切除术病变的类型：良性（B ） 、恶性（M）或未知（X） b胃大部切除的原与当前诊断的时间间隔，年限（不明：X） 。 c肿瘤在残胃的位置：解剖位置（A ） ，胃缝合线（S）其他位置（O ，或 总残胃（T） 。侵犯到食道（E） 、十二指肠（D ）或空肠（J）以相应字母记录。 例子：B - 20- S ，M-09 - AJ。 宏观分型 2.1.3.1 基本分类：大体肿瘤形态可归类为表浅型或进展型。表浅的类型是典型的 T1 期肿 瘤，而 T2- 4 的肿瘤通常作为进展期的类型（图 3）清单。观看粘膜表面，肿瘤形 态分类分为六种类型（见表 2） 。根据宏观分类，类型 0 是早期胃癌的再分型。 （第 2.1.3.2 节） 。虽然宏观类型无法确定肿瘤的侵犯深度，但也应记录 T 期类型。 2.1.3.2 0 型的细分类型（依据 1962 年日本内镜协会分类方式） 。当表浅型有两个或更 多的类型构成，应该以表面所占范围的顺序记录所有的类型。例如：IIc+III。 2.1.3.3 宏观类型的描述：肿瘤宏观类型记录应包括临床和病理学分类。 Table 2 宏观分型 Type 0(浅表型) 典型的 T1 期 Type 1 肿块型 Type 2 溃疡型 Type 3 浸润溃疡型 Type 4 弥漫浸润型（皮革胃） Type 5 未能分类 Type 0 的亚分型 Type 0-I（突出型） 息肉样肿瘤 Type 0-II 表浅型 IIa IIb IIc 肿瘤有或没有粘膜层的微小隆起或凹陷 轻微隆起型 无隆起或凹陷 轻微凹陷型 Type 0-III 深凹陷型肿瘤 2.1.4 组织学分类（Table 4） 一个恶性腺上皮肿瘤组成不止一种组织学亚型，不同组织学构成，应该以表面区域大小按 降序记录。例如：tubpap. 2.1.5 肿瘤侵犯深度 以 T 分类记录肿瘤侵犯深度。传统的字母标记肿瘤侵犯的深度也被记录： M/SM/MP/SS/SE/SI. 字母 C 或 P 被用于 T 分期的前缀，而不是 M、SM 等（例如：病理学诊断粘膜肿瘤，应记 录 pT1a，不是 pM） 。肿瘤侵犯粘膜肌层同样被定位在粘膜层，早期胃癌包括所有 T1 期无 论有无淋巴结转移。 Tx 未知肿瘤侵犯的深度 T0 无原发肿瘤证据 T1a 肿瘤限定于粘膜层（M） T1b 肿瘤限定于粘膜下层(SM) T2 肿瘤侵犯肌层（MP） T3 肿瘤侵犯到浆膜下（SS） T4a T4b 肿瘤侵犯或穿透浆膜层 肿瘤直接侵犯临近组织 标注：胃的临近组织包括：肝脏、胰腺、横结肠、脾脏、膈肌、腹壁、肾上腺、肾脏、小 肠和腹膜后。胃小弯或大弯的大网膜的侵犯定义为 T4a，而不是 T4b。侵犯横结肠系膜， 除非穿透系膜后叶或直接侵犯结肠管，否则不能定义为 T4b。 Table 4 胃肿瘤组织学分型 良性腺上皮肿瘤 腺瘤 恶性腺上皮肿瘤 常见类型 乳头状腺癌（pap） 管状腺癌（tub） 高分化型（tub1） 中分化型（tub2） 低分化型 (por) 实体性 (por1) 非实体性(por2) 印戒细胞癌（sig） 粘液腺癌（muc） 特殊类型 类癌肿瘤 内分泌腺癌 含淋巴基质的癌 肝腺癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 未分化型腺癌 未分类的腺癌 非腺上皮性肿瘤 胃肠间质瘤 平滑肌瘤 神经源性肿瘤 未分类的非上皮型肿瘤 淋巴瘤 B 细胞性淋巴瘤 粘膜相关性淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 地幔细胞性淋巴瘤 弥漫大 B 细胞性淋巴瘤 其他 B 细胞性淋巴瘤 T 细胞淋巴瘤 其他类型淋巴瘤 转移性肿瘤 瘤样性病变 增生性息肉 胃底腺息肉 粘膜下异位腺体 异位胰腺 炎性纤维息肉（IFP） 胃肠息肉病 家族性腺瘤性息肉病（FAP） P-J 综合征 少年性息肉病 考登综合征 其他 Table 5 淋巴结位置的解剖定义 编号 定义 1 贲门右旁淋巴结：包括胃左动脉第一分支的上升支 2 贲门左旁淋巴结：包括左膈下动脉胃食管分支胃 3a 小弯侧淋巴结：沿着胃左动脉分支 3b 小弯侧淋巴结：沿胃右动脉第二分支及远端部分 4sa 胃大弯左侧：沿着胃短血管 4sb 胃大弯左侧：沿着胃网膜左动脉 4d 胃大弯右侧：沿着胃网膜右动脉第二分支及远端部分 5 幽门上组：胃右动脉的第一分支及近端部分 6 幽门下组：胃网膜右动脉的第一分支及近端部分,及胃网膜右静脉与胰十二指肠 上前静脉的合流 7 胃左动脉旁：胃左动脉主干，根部至第一上分支的起源处 8a 肝总动脉前方组 8p 肝总动脉后方组 9 腹腔干组 10 脾门组：胰尾及脾动脉远端、胃短动脉根部、胃网膜左动脉的近端及第一分支 11p 脾动脉近端半部位 11d 脾动脉远端半部位 12a 肝十二指肠韧带内沿肝固有动脉分布：左右肝管汇合处至胰腺上缘的下半部分 12b 肝十二指肠韧带内沿胆总管分布：左右肝管汇合处至胰腺上缘的下半部分 12p 肝十二指肠韧带内沿门静脉分布：左右肝管汇合处至胰腺上缘的下半部分 13 胰头后方组：胰腺头部后方至十二指肠乳头处 14v 肠系膜上静脉组 14a 肠系膜上动脉组 15 结肠中动脉旁组 16a1 腹主动脉旁淋巴结组：腹主动脉裂孔至腹腔干 16a2 腹主动脉旁淋巴结组：腹腔干至左肾静脉下缘 16b1 腹主动脉旁淋巴结组：左肾静脉下缘至肠系膜下动脉起始处 16b2 腹主动脉旁淋巴结组：肠系膜下动脉起始处至腹主动脉分叉处 17 胰腺上缘淋巴结组 18 胰腺下缘淋巴结组 19 膈肌下淋巴结组：沿膈肌下动脉分布 20 食管旁组：食管裂孔处淋巴结组 110 食管旁组：（食管下端）胸主动脉下端处 111 膈肌上淋巴结 112 纵膈后淋巴结组 2.1.6 肿瘤基质体积、浸润模式、毛细管侵犯 2.1.6.1 肿瘤基质体积（被记录为 T1b，或更深） 髓质型（med）：少量基质 ：丰富的基质 中间型：基质数量在上面两者之间 2.1.6.2 肿瘤浸润（INF）组织的模式 INFa 肿瘤呈扩展性生长，并且边界不规则 INFb INFa 与 INFc 之间 INFc 肿瘤呈浸润性生长，并且无明显边界 2.1.6.3 毛细管侵犯 淋巴管侵犯 ly0 无淋巴管浸润 ly1 微量淋巴管浸润 ly2 中等量淋巴管浸润 ly3 明显的淋巴管浸润 脉管浸润 v0 无脉管浸润 v1 微量脉管浸润 v2 中等脉管浸润 v3 明显脉管浸润 2.2 淋巴结转移 2.2.1 淋巴结位置的解剖定义 胃淋巴结的定义及位置编号，见 Table 5 和 Fig7、8、9。1 至 12 组及 14v 组淋巴结被认 为是胃区域淋巴结，其余组淋巴结转移被定义为 M1。肿瘤侵犯食管， 19、20、110、111 组淋巴结定义为局部淋巴结。由于胃空肠切除术后的残胃逐渐增多， 因此临近的空肠淋巴结也被应记为区域淋巴结。请参考胃癌治疗指南，详细的表述了治 疗性胃切除术中淋巴结的切除。 2.2.2 淋巴结转移的记录 外科切除的标本：记录总的淋巴结数目及每组淋巴结的数目。在原发肿瘤淋巴引流区域 发现淋巴结样的结节，但是没有淋巴结结构的组织学证据，记录为另外的转移，并统计 在 pT 中。 2.2.2.1 淋巴结转移（N） Nx：不能评价区域淋巴结 N1：1-2 个淋巴结转移 N2：3-:6 个淋巴结转移 N3：超过 7 个淋巴结转移。 N3a：7-15 个淋巴结转移； N3 b：超过 15 个或 16 组淋巴结转移 2.2.2.2 淋巴结转移率 转移率是转移淋巴结占所有切除淋巴结的比例。应记录每组淋巴结转移率对于所有区 域淋巴结。 2.3 远处转移 区域淋巴结外的淋巴结转移定义为 M1.除此之外，腹膜转移，腹腔灌洗细胞学和肝转移， 习惯分别被记录为 P、CY 和 H。根据 UICC 的 TNM 分期系统，腹腔灌洗细胞学阳性， 记录为 cy+。 2.3.1 远处转移的出现或缺乏。 MX 不知道远处转移状态 M0 无远处转移 M1 有明确的远处转移 用以下顺序记录远处转移的部位：LYM （淋巴结） 、SKI（skin） 、PUL（lung） 、 MAR（骨髓） 、OSS（骨） 、PLE（胸膜） 、BRA（脑） 、MEN(脑膜)、ADR（肾上腺） 、 ORT（其他器官） 2.3.2 腹膜转移 PX 未知腹膜转移状态 P0 无腹膜转移 P1 有腹膜转移 2.3.3 腹腔灌洗细胞 CYX 未行腹腔灌洗细胞检查 CY0 腹腔灌洗细胞（） CY1 腹腔灌洗细胞（+） 伴有腹腔灌洗细胞学阳性的治疗性切除是 R1 切除。 2.3.4 肝转移 HX 未知肝转移状态 H0 无肝转移 H1 有肝转移 2.4 分期 3 治疗评估 3.1 手术或内镜切除后评估 3.1.1 外科切除标本切缘 3.1.1.1 近端切缘（PM） PMX 不能评估切缘状态 PM0 近切缘阴性 PM1 近切缘阳性 3.1.1.2 远端切缘（PM） DMX 不能评估切缘状态 DM0 远切缘阴性 DM1 远切缘阳性 3.1.2 内镜切除标本的切缘 3.1.2.1 水平切缘（HM） HMX 不能评估切缘状态 HM0 切缘阴性 HM1 切缘阳性 3.1.2.2 垂直切缘（VM） VMX 不能评估切缘状态 VM0 切缘阴性 VM1 切缘阳性 3.1.3 残余肿瘤(R) 用 R 的状态来描述手术后有或无残余肿瘤。R0 是治疗性切除，同时切缘阴性。R1 或 R2 是非治疗性切除。 RX 不能评估肿瘤残余状态 R0 无肿瘤细胞残余 R1 显微镜下见肿瘤残余（切缘阳性或 CY1） R2 肉眼下见肿瘤残余 3.2 术前治疗后肿瘤评估 3.2.1 术前治疗后肿瘤分类描述 通过前缀“y”标示术前化疗或放化疗后的肿瘤分类。术前治疗后临床和病理分类分别以 ycTNM 和 ypTNM 标示。ycTNM 和 ypTNM 描述的是在检查当时肿瘤范围的实际状态，而 不是先于术前治疗的肿瘤范围的评估。评估 ypTNM 的时候，只有肿瘤细胞才被考虑。包 括瘢痕、纤维化区域、肉芽组织、粘蛋白湖泊等肿瘤消退现象是不被考虑的。 例如：一巨大的腺癌，CT 发现浆膜面不规则和淋巴结有转移，分期为 cT4aN1M0。术前化 疗成功的使肿瘤消退。 ，而且内镜下或 CT 未发现肿瘤（ycT0N0M0） 。实施胃切除手术后组 织学检查揭示在肌层和两个淋巴结有癌细胞，在其余五个淋巴结中发现肉芽组织和粘蛋白 湖泊（ypT2N1M0） 3.2.2 术前治疗后肿瘤组织学的评估标准 治疗前评估及肿瘤细胞可能残余的部位应该记录原发肿瘤的组织学反应。可行肿瘤 细胞被定义为有浸润能力的细胞。 Grade 0 (无效) 无有效的证据 Grade 1 Grade 1a （非常轻微的效果） Grade 1b （轻微的效果） 可行的肿瘤细胞占据肿瘤性区域超过三分之二 超过三分之一不到三分之二 Grade 2 （明显的效果） 不超过三分之一 Grade 3 （完全反应） 无肿瘤细胞残余 3.3 化学治疗疗或放射治疗的反应 用 RECISD 1.1 版标准评估肿瘤对化疗和（或）放疗的反应。日本胃癌协会 （JGCA ） 开发了一种原创的方法评估原发胃病变对化学治疗或放射治疗的反应，但是没有被 广泛应用，主要原因是技术难度。RECISD 标准中，原发胃肿瘤被认为是非靶向病 变及内镜诊断没被推荐作为一种客观的评估。尽管如此，原发病变的治疗反应具有 临床重要性及日本胃癌协会（JGCA）的方法在将来的新辅助治疗试验中提供有用 的信息。通过下面的方式评估并记录的原发病变反应的结果可以作为一些实验的 RECIST 评估的补充信息。 3.3.1 日本胃癌协会（JGCA）原发肿瘤的反应评估 肿瘤反应，通过双重对比钡餐研究或内镜检查评估以下三种类型的原发病变的形态学改变 和有效性。 3.3.1.1 可测量的病变（a 型）：缩小率=治疗前的最长直径治疗后最长直径/治疗前的最 长直径. 3.3.1.2 可评估但是不能测量的病变（b 型） （i） 按照以下描述隆起型病变的变化：进展、无变化、消退、平坦或消失。 （ii） 凹陷性病变变化的描述 升高的边缘：进展、无变化、消退、平坦或消失 凹坑：进展、无变化、消退、平坦或消失 3.3.1.3 弥漫性浸润病变（c 型）：也许可以用胃腔的扩张性评估治疗反应。规则：治疗前 站立位钡剂 X 线检查显示胃病变的范围与治疗后的对比，相同的体位，相同的钡 剂量，计算扩张率。扩张率=（治疗前的计算治疗后的计算）/治疗前的计算*100% 3.3.1.4 原发病灶反应的定义 完全反应（CR） 肿瘤病变消失和无肿瘤细胞。病理检查未见癌细胞。 部分反应(PR) a- 型：肿瘤大小至少缩小 30% b- 型：X 线或内镜检查肿瘤显著消退和变平，肿瘤大小几乎相当于缩小至少 50%。 c- 型：X 线检查胃腔病变区域扩张率至少 50% 疾病稳定(SD) 肿瘤大小或形态变化少于 PR，但不到 PD 疾病进展（PD） 肿瘤增大和（或）形态恶化（a-型增大 20%） ，胃内出现新的病灶。 4 切除标本的处理 4.1 发现的描述 当遇见以下情况时应记录病理发现 （a） 肉眼观察切除的全胃 （b） 切除的全胃代表的各个部分，包括被显微镜检查发现的癌组织。 4.2 切除胃的制备 大体观察和测量任何侵犯浆膜层的肿瘤后，沿着胃大弯打开胃。在粘膜面检测肿瘤大小 及近远切缘的长度。 4.3 切除胃的固定 从标本中切出淋巴结后，把胃放在一个平板上，粘膜层向上并用无锈钢针固定，固定于 10%的福尔马林溶液中。对于另外的免疫学检查或将来的基因检查，推荐相对短时间的 固定（48h） 4.4 胃切片 首先一个切片是以胃小弯侧作为参考线去评估粘膜变化的背景。表浅性肿瘤，以平行于 参考线间隔 5 毫米至 7 毫米做一个切片。对于进展期肿瘤，被侵犯最深的区域应该被平 行与参考线分割。如果有关于肿瘤的切缘，应该使用另外的切片。对于多发或有不寻常 构造的肿瘤，基于一件一件的基础上设定合理的切片，从中获得准确的发现。残胃癌切 片应该考虑缝线和解剖的关系。 4.5 淋巴结切片 每一个切除的淋巴结都要单独的研究。淋巴结最大直径的切片平面应该包括淋巴窦。 4.6 内镜下切除标本的处理 对单个病变的单次切除操作，被定义为“” 。对单个病变的多次切除操作，被称为“” 4.6.1 固定、检查和切片 样本被取出后平摊在一个平板上 ，10% 福尔马林溶液固定。样本的大小，肿瘤的大小和 形态以及切缘记录在一个示意图上。说明远近切缘。固定的标本以间隔 2mm 的平行线 连续切片，包括样本的最近的切