抗菌药物基本原则

第二节 抗菌药物在患者中应用的基本原则 一、根据患者的病理状况选药： 肝、肾功能障碍的病人，对主要经肝代谢或对肝有损害的药 物如氧霉素、红霉素、林可 霉素、利福平、异烟肼、咪康唑、四 环素类等；主要经肾排泄 对肾有损害的药物，如氨基糖苷 类、万古霉素、两性霉素、多粘菌素、磺胺类等，均必 须减量慎用或避免使用，以免消除减慢， 血药浓度偏高，半衰期延长，导致药物蓄积中毒。 二、根据患者的生理状况选药： 1、老年人的肝、肾功能渐趋减退，新生儿则发育未完善， 应用磺胺类、 氯霉素及硝基呋 喃类等药物后可能导致肝肾损害， 应禁用。儿童期的皮肤 较为 菲薄，使用四环素、磺胺类及 氟喹诺酮类等药物后，较易出 现光敏感症状等。 2、妊娠期妇女使用氨基糖苷类药 物可能损害胎儿的听神经 及肾脏，故 应禁用。孕期服用 四环素类药物，可抑制胎儿骨骼与牙釉 质发育， 导致肢体畸形，还有造成肝脏损害的毒性等。 妊娠晚期或临产时服用大量氯霉素可引起新生儿“灰婴综合征”，妊娠早期服用磺胺类、甲硝 唑、利福平及 TMP 等药物可能有致畸作用，故 应避免使用； 3、哺乳期妇长期大量服用氨苄 青霉素可致新生儿腹泻或感染，如需要应用，可考虑暂停 哺乳。氨基糖苷类、四环素、红 霉素、氧霉素、 氯洁霉素等均可排入乳汁，给乳儿带来不良影 响，故哺乳期妇女应慎用或禁用。 三、根据患者的遗传状况选药： 如新生儿、早产儿患有遗传性 G-6-PD 缺陷时，应用磺胺类、氯霉素及硝基呋喃类等药 物后，可能导致溶血性贫血。此外，还要考虑病人的防御功能以及有无过敏史等全身状况后， 做出合理选择。 第三节 各类抗菌药物的适应证和注意事项 一、-内酰胺类抗生素 （一）青霉素类 1、适应证： 天然青霉素：天然青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、金葡菌等革兰 阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用 于治疗和心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅 毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。 半合成青霉素：耐青霉素酶青霉素类主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染， 以及需要长期用药的慢性感染。广谱青霉素类适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、 皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对适用于肠杆菌科细菌 及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。 2、注意事项：注意过敏反应，尤其是过敏性休克，青霉素钾盐不可快速静脉注射。 (二)头孢菌素类抗生素 1、适应证：第一代头孢菌素主要用于治疗革兰氏阳性细胞所致的感染；第二代头孢菌素主要用于革 兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、 皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。第三代头孢菌素适用于敏感肠杆菌科细菌等 革兰阴性杆菌所致严重感染。第四代头孢菌素的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代 头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染。 2、注意事项：注意其过敏反应；第一代、第二代头孢菌素有肾毒性；长期使用第三、四代头孢菌素 导致二重感染和出血。 二、氨基糖苷类抗生素 1、适应证：中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染；中、重度铜绿假单胞菌感染；严重葡萄球 菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)；链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病， 后者的治疗需与其他药物联合应用；链霉素可用于结核病联合疗法。 2、注意事项：过敏反应；均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用；新生儿、婴幼儿、老年患者应 尽量避免使用本类药物；妊娠期患者、哺乳期患者应避免使用。 三、四环素类 1、适应证：立克次体病；支原体感染；衣原体属感染；回归热螺旋体感染；布鲁菌病；霍乱；兔热 病；鼠疫。以上均可作为首选药。 2、注意事项：过敏反应；二重感染；对骨骼和牙齿的损伤；可致肝损害和加重氮质血症。 四、氯霉素 1、适应证：因氯霉素可引起再生障碍性贫血，现已不作第一线药物，主要用于：脑膜炎及脑脓肿； 伤寒、副伤寒；立克次体病；细菌性眼部感染。 2、注意事项：过敏反应；骨髓造血功能抑制；二重感染；“灰婴综合征”；肝损伤。 五、大环内酯类抗生素 （一）红霉素： 1、适应证：作为青霉素过敏患者的替代药物；军团菌病；衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及 泌尿生殖系统感染；口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。 2、注意事项：过敏反应；肝损伤。 （二）大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可 用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合 群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。 六、林可霉素和克林霉素 1、适应证：林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡 菌所致的各种感染。克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌 所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。 2、注意事项：禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者;使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生， 如有可疑应及时停药。 七、万古霉素和去甲万古霉素 1、适应证：适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性 菌感染；粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者；可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性 肠炎患者。 2、注意事项：过敏反应；不宜用于预防用药、MRSA 带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药、 局部用药；具一定肾、耳毒性；妊娠期患者应避免应用。 八、喹诺酮类抗菌药 1、适应证：泌尿生殖系统感染；呼吸道感染；伤寒沙门菌感染；志贺菌属肠道感染；腹腔、胆道感 染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用；甲氧西林敏感葡萄球菌属感染；部分品种可与其他药物 联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。 2、注意事项：对喹诺酮类药物过敏的患者禁用；18 岁以下未成年患者避免使用本类药物；制酸剂和 含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用；妊娠期及哺乳期患者避免应用本类 药物；偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应；可能引起皮肤光敏反应、 关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图 QT 间期延长等，用药期间应注意观察。 九、甲硝唑和替硝唑 1、适应证：可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门 螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等；可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫 病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗；与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预 防用药。 2、注意事项：过敏反应；妊娠早期、哺乳期患者应避免应用；可能引起粒细胞减少及周围神经炎等， 神经系统基础疾患及血液病患者慎用；用药期间禁止饮酒及含酒精饮料；肝病患者应减量应用。 十、磺胺类药 1、适应证： （1）全身应用的磺胺类药：适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；敏 感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。 （2）局部应用磺胺类药：磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗、度烧伤继发创面细菌感染，如肠杆 菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤 后的铜绿假单胞菌感染。磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治 疗溃疡性结肠炎。 2、注意事项：过敏反应，可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周 围血象变化；可致肝脏损害，肾损害；可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及 2 月龄以下婴儿；妊娠期、 哺乳期患者应避免用本类药物；用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱 化尿液的药物。 十一、呋喃类抗菌药 1、适应证：呋喃妥因适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所 致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。呋喃唑酮主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引 起的肠道感染。呋喃西林仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。 2、注意事项：过敏反应；新生儿及成人患者缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者不宜应用；大剂量、长疗程 应用及肾功能损害患者可能发生头痛、肌痛、眼球震颤、周围神经炎、偶可发生弥漫性间质性肺炎或肺纤 维化等不良反应；服用呋喃唑酮期间，禁止饮酒及含酒精饮料。 十二、抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药 （一）异烟肼 1、适应证：结核病的治疗；结核病的预防；非结核分枝杆菌病的治疗。 2、注意事项：肝毒性；周围神经炎； （二）利福平 1、适应证：各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗。 2、注意事项：过敏反应；肝损伤；对动物有致畸作用；服药期间大、小便、唾液、痰、泪液等可呈 红色。 （三）乙胺丁醇 1、适应证：与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结核和肺外结核，亦可用于非结 核分枝杆菌病的治疗。 2、注意事项：对本药过敏的患者禁用；球后视神经炎。 （四）吡嗪酰胺 1、适应证：对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联合用于各种类型的肺结核和肺外结核 2、注意事项：对本药过敏的患者禁用；肝功能减退患者不宜应用；可引起光敏反应或日光皮炎；糖 尿病患者服用本药后血糖较难控制。 十三、抗真菌药 （一）两性霉素 B 及其含脂复合制剂 1、适应证：适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗：隐球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌 病、球孢子菌病、组织胞浆菌病，由毛霉属、根霉属、犁头霉属、内孢霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病， 由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。 2、注意事项：过敏反应；静脉滴注开始或滴注后数小时可发生寒战、高热、头痛、恶心和呕吐；其 肾毒性可致蛋白尿、管型尿，约 80患者发生氮质血症，与氨基苷类、环孢素合用会增加肾毒性；滴注 液应新鲜配制，滴注前常需给病人服用解热镇痛药和抗组胺药，滴注液中加生理剂量的氢化可的松或地塞 米松可减轻反应；查血钾、尿常规、肝肾功能和心电图。 （二）唑类抗真菌药 1、适应证：氟康唑适用于念珠菌病；隐球菌病；球孢子菌病；芽生菌病、组织胞浆菌病。酮康唑适 用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病。伊曲康唑注射剂适 用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素 B 或经两性霉素 B 治疗无效的曲霉病。 2、注意事项：过敏反应；肝毒性。 第五节 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物的预防性应用为防止金黄色葡萄球菌、大肠杆菌入侵伤口或草绿 色链球菌、 粪肠球菌入侵血液循环的一、二种特殊 细 菌的感染，可能 获得较好的 效果，但想预防多种细菌的入侵，往往是徒劳无益的。据估计目前预防用药的占 抗菌药物应用总量的 3040，但有明确指征的仅为少数，不适当的预防给药 可引起病原菌高度耐药和发生继发性感染而难以控制。因此，对无指征或指征不 明显，如休克、昏迷、心衰或 绝大部分无菌性外科手术病人，采用抗菌药物的预 防性用药不但无益，反而有害。抗菌药物的预防性用 药只适用于有一定指征者。 预防的感染或手术类别 抗菌药物 内 科 风湿热的复发(风湿性心脏病或风湿热病史的患者) 苄星青霉素或普鲁卡因青 霉素 流行性脑脊髓膜炎(接触密切者) 利福平或 SD(敏感株) 百日咳(接触密切者) 红霉素 结核病(接触密切者、结核菌素试验阳性者) 异烟肼 泌尿道感染(复发性) SMZ+TMP、氟 喹诺酮类、多西环 素、 阿莫西林 霍乱(接触密切者) 四环素、多西环素 疟疾(进 入疟区前) 氯喹或乙胺嘧啶或磺胺多 辛 新生儿眼炎(刚出生的新生儿) 红霉素或硝酸银(1)滴眼 感染性心内膜炎(风湿性心脏病、先天性心脏病及人工心脏瓣膜等病人需进行口 腔、尿路等手术时) 青霉素+庆大霉素、氨苄西林+ 庆大霉素 头颈部手术(口咽部) 头孢唑啉 胃、十二指肠手术( 因溃疡或肿瘤合并出血或梗阻 导致胃排空受阻或胃酸缺乏) 头孢唑啉 外 科 胆道手术(急性胆囊炎或胆管炎、胆管梗阻或 70 岁 以上高龄等患者) 头孢唑啉 结肠或直肠手术 头孢唑啉、甲硝唑+庆大 霉素 心血管手术 头孢唑啉、头孢呋辛、万古霉素 复杂战伤、外伤( 预防气性坏疽) 青霉素（过敏者改用克林 霉素或甲硝唑） 重烧伤 哌拉西林或头孢唑林（扩创术前用）， 磺胺嘧、啶银或磺胺米隆（局部用） 阑尾切除术(阑尾穿孔或坏疽性阑尾炎) 头孢唑啉+ 甲硝唑 经阴道子宫切除术 哌拉西林、头孢唑啉+甲 硝唑 第六节 抗菌药物临床应用的管理规定 一、抗菌药物实行分级管理 （一）分级原则 1、非限制使用：经临床长期应 用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较 低的抗菌药物。 2、限制使用：与非限制使用抗菌 药物相比较， 这类药物在疗 效、安全性、 对细菌耐药性 影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作 为非限制药物使用。 3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保 护以免细菌过快产生耐药 而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚 较少，或并不优于现用药物者； 药品价格昂贵。 （二）分级管理办法 1、临床选用抗菌药物应遵循 抗菌药物临床应用指导原则 ，根据感染部位、严重程度、 致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，一 般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低 下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊 使用抗菌药物的选用应从严控制。 2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌 药 物处方；患者需要应用限制 使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医 师以上专业技术职务 任职资格的医师同意，并 签名； 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物， 应具有严格临床用 药指征或确凿依据， 经抗感染或有 关专家会诊同意，处方需经具有高 级专业技术职务任职资 格医师签名。 紧急情况下临床医师 可以越级使用高于权限的抗菌药物，但 仅限于 1 天用量。 二、病原微生物检测 各级医院应重视病原微生物检测工作，切 实提高病原学诊 断水平，逐步建立正确的病原 微生物培养、分离、鉴定技术 和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏 试验结果，作为临床医师正确 选用抗菌药物的依据。 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配 备相 应设备及专业技术人员，开展 病原微生物培养、分离、鉴定及 细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量 评价检查。 二级医院应创造和逐步完善条件，在具 备相应的专业技术 人员及设备后，也 应建立临床 微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前 不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物 实验室开展临床病 原检测工作。 三、管理与督查 1、各级医疗机构必须加强抗菌 药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际 情况制定“抗菌 药物临床应用实施细则”（简称“ 实施细则”）。建立、健全本机构促进、指 导、监 督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌 药物合理使用 纳入医疗质量和综合目标管 理考核体系。 2、各地医疗机构应按照医疗 机构药事管理暂行规定、 军队 医疗机构应按照军队医疗 机构药事管理规定的规定，建立和完善 药事管理专业委员 会，并履行其 职责，开展合理用药 培训与教育，督导本机构临床合理用 药工作；依据指导原 则和“实施细则”，定期与不定期 进行监督检查，内容包括：抗菌 药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识 调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 3、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。医疗机构不准以任何形式将处方者开出 的药品处方与个人或科室经济利益挂钩 腹部穿刺伤 抗菌药物的预防性应用为防止金黄色葡萄球菌、大 肠杆菌入侵 伤口或草绿色链球菌、 粪 肠球菌入侵血液循环的一、二种特殊 细菌的感染，可能 获得 较好的效果，但想预防多种细菌 的入侵，往往是徒