AECOPD治疗病例讨论ppt课件

AECOPD抗菌治疗 1 患者余 XX，女， 80岁，农民，因 “ 反复胸闷气促 10余年，再 发伴咳嗽咳痰 1周 ” 入院。 患者平时生活能自理，长期家庭氧疗，但未坚持用药。 有 “ 高血压病 ” 病史 8年，未规律监测血压。 病史介绍 2 查体： T38.1 ， P164次分， R22次分， Bp140 85mmHg。神志 清，精神软，口唇略发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉略 充盈，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心律齐，率快 ， 164次 /分，未闻及明显杂音，腹膨隆，无压痛、反跳痛，无 肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音 4次 /分，双下肢轻度凹陷性 浮肿。 病史介绍 3 1、慢性阻塞性肺病伴急性加重 2、慢性肺源性心脏病 3、心力衰竭 4、高血压病 入院诊断 4 5 6 7 CT报告： 慢支、肺气肿伴两肺少许慢性炎性病灶，两侧胸膜局 限性增厚、粘连。 治疗方案： 患者有发热，肺部可闻及湿罗音，考虑存在肺部感 染，请示上级医生后经验性予 “ 哌拉西林舒巴坦针 5.0 ivgtt bid” 抗感染， “ 奥美拉唑钠针 ” 护胃， “ 氨溴索针 ” 化痰等对症支 持治疗，患者心率较快，听诊肺部可闻及啰音，考虑存在急性 心衰，临时予 “ 西地兰针 0.2mg”强心， “ 呋塞米针 ” 利尿等处 理。 8 病情进一步进展，出现意识模糊，氧饱和度较低，低流量吸氧 状态下在 70%-83%，嗜睡进一步加重，与患方沟通后要求转 ICU进一步治疗。 病情进展 9 入 ICU后病情变化 10 紧急请麻醉科行气管插管术，予机械通气， SIMV+PSV模式， 同时小剂量丙泊酚镇静。 继续 “ 哌拉西林舒巴坦针 5.0 q8h”微泵抗感染，小剂量利尿、 防治并发症等。 入 ICU后病情变化 11 1、慢性阻塞性肺病伴急性加重 2、 型呼吸衰竭 3、肺性脑病 4、慢性肺源性心脏病 5、肺部感染 6、心力衰竭 7、高血压病 入科诊断 12 入科后第一天 13 入科后第二天患者意识较前改善，自主睁眼，可执行遵嘱动作 ，机械通气 CPAP模式（ PS10cmH2O， PEEP3cmH2O， FiO2 35%）下无明显气促，气道内痰液不多，能自主咳嗽咳痰，予 充分吸痰后拔除气管插管。 患者血流动力学稳定，鼻导管吸氧下，自主呼吸可，氧饱和度 维持在 95%左右。 予转呼吸科继续治疗。 14 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD) 是指疾病过程中，患者短期内咳嗽 、咳痰，气短和（或）喘息加重， 痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可 伴发热等炎症明显加重的表现。 15 AECOPD的抗菌治疗 AECOPD抗菌治疗的指征 AECOPD的抗菌治疗 AECOPD致病菌的耐药情况及其对策 2 3 4 AECOPD的病原学 1 16 AECOPD的病原学 导致导致 COPD患者加重的原因主要是感染患者加重的原因主要是感染 80%感染因素所致感染因素所致 细菌感染细菌感染 40-50% 病毒感染病毒感染 30-40% 非典型病原体非典型病原体 5-10% 20%非感染因素所致非感染因素所致 环境因素环境因素 服药依从性差服药依从性差 80% 20% 17 2014年 GOLD、 2013年我国的 COPD指南及 2014年我国的 AECOPD专家共识均指出： u 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌、 肠道阴性杆菌是导致 COPD急性加重常见的病原菌。 u 感染病原菌的种类与患者肺功能损害的严重程度密切相关， 肺功能越差的患者，感染耐药肺炎链球菌、肠杆菌和铜绿假单 胞菌的比例越高。 18 2011年亚太 7个国家地区参加的研究显示： 19 而国内研究得出类似结论：在 884例 AECOPD住院患者中， 37.4%痰液细菌培养阳性；以革兰氏阴性杆菌为主（占 78.8% ），其中铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌常见，其次为流感嗜 血杆菌；革兰氏阳性球菌占 15%，以肺炎链球菌和金黄色葡萄 球菌为主。 20 住院 AECOPD患者下呼吸道细菌分布： 同样国内还有报道证实 21 目前已有的研究并不认为真菌感染是 AECOPD的常见病原菌， 如在痰中分离出真菌，应慎重判断，必要时重复痰，血培养以 及支气管镜检查等。 病毒 感染以呼吸道合胞病毒，流感病毒，鼻病毒，单纯疱疹病 毒，冠状病毒等为常见。 而非典型病原体导致的 AECOPD中以衣原体感染最为常见。 22 国外 Saint等的随机对照试验显示 COPD急性加重期的抗菌治疗对肺功 能有小量益处，而 Anthonisen等的经典随机对照试验显示对出现三个 典型症状：呼吸困难加重，痰量增多和脓性痰的患者使用抗菌药物能 获得益处，对出现两个典型症状的患者抗菌治疗也有意义。 一 项对非住院 AECOPD患者的研究显示脓痰和细菌感染存在关系，亦 有试验证明接受机械通气（有创或无创）的 COPD急性加重期的患者 不应用抗菌药物会增加死亡率和医院获得性肺炎的发生率。 AECOPD抗菌治疗的指征 23 2006年 GOLD建议以下情况需应用抗菌药物： 1.出现三个主要症状的 COPD急性加重期的患者，即：呼吸 困难、痰量增多、脓痰； 2.出现三个症状中的两个，其中有一个症状是脓痰； 3.需要机械通气（有创或无创）的 COPD急性加重期的患 者。 24 各指南对于推荐的抗菌药物种类略有差异 AECOPD的抗菌治疗 GOLD指南 轻 中度患者：阿莫西林 +克拉 维 酸、大 环 内 酯类 或四 环 素 类 频 繁加重、 严 重气流受限或需要机械通气者，覆盖 铜绿 假 单 胞菌和其 他耐 药 菌 中国 2013年慢阻 肺 诊 治指南 无 铜绿 假 单 胞菌感染危 险 因素 病情 较轻 ：阿莫西林 +克拉 维 酸 、 大 环 内 酯 、氟 喹诺酮类 、一或二代 头孢 病情 较 重： -内 酰 胺 类 /酶 抑制 剂 、氟 喹诺酮 、二或三代 头孢 有 铜绿 假 单 胞菌感染危 险 因素 环 丙沙 星、有抗 铜绿 假 单 胞菌活性的 -内 酰 胺 类 +酶 抑制 剂 ，同 时 加 用氨基糖苷 类 2014年 AECOPD 诊 治 专 家共 识 无 铜绿 假 单 胞菌感染危 险 因素 阿莫西林 /克拉 维 酸 钾 、左氧氟沙星、莫西沙星 有 铜绿 假 单 胞菌感染危 险 因素 口服 环 丙沙星或左氧氟沙星，或静注 环 丙沙星 +具有抗 铜绿 假 单 胞菌 的 -内 酰 胺 联 合氨基糖苷 类 ，但左氧氟沙星最高 剂 量 为 750mg/d或 500mg/次， Bid 25 应该指出上述指南或共识的推荐与我国实际临床情况存在差异 ： 首先 ，阿莫西林治疗 AECOPD临床应用不多，效果也多不理想。 其次 ，我国大环内酯类抗菌药物对于肺炎链球菌（高达 11.2%- 26.2%）及不典型病原体（高达 69%）耐药率高，不建议单独用 于 AECOPD患者。 第三 ，四环素类抗菌药物由于其毒副作用已经基本退出临床。最 后国外指南中氟喹诺酮药物推荐剂量明显高于我国常用剂量。 26 我国 AECOPD诊治专家组将 GOLD与我国国情结合推荐 ： 门诊患者可以选择口服左氧氟沙星 500mg/d或莫西沙星 400mg/d，一 代或二代头孢菌素静脉点滴； 普通住院患者推荐加酶抑制剂的半合成青霉素或二代三代头孢菌素静 点，也可以使用莫西沙星 400mg/d静点； 入住 ICU机械通气患者推荐加酶抑制剂的半合成青霉素或二代三代头 孢菌素静点，必要时联合氨基糖苷类或呼吸喹诺酮类抗菌药物； 终末期 COPD患者气道感染严重者需考虑铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆 菌及嗜麦芽黄窄食单胞菌感染可能。 27 终末期 COPD患者抗菌选择 铜绿 假 单 胞菌 必 选 ： 青霉素： 哌 拉西林、美洛西林、阿洛西林 钠 ； 头孢 菌素： 头孢 他 啶 、 头孢哌酮 、 头孢 吡 肟 ； 酶 抑制 剂 ： 头孢哌酮 舒巴坦、 哌 拉西林他 唑 巴坦、替卡西林克拉 维 酸； 碳青霉 烯类 ： 亚 胺培南、美洛培南、帕尼培南； 二 选 一： 氟 喹诺 酮类 ： 环 丙沙星、左氧氟沙星； 氨基 糖苷 类 ：阿米卡星、依替米星 嗜麦芽窄食 单 胞菌 SMZ-TPM； -内 酰 胺 类 /酶 抑制 剂 ： 头孢哌酮 舒巴坦、替卡西林克拉 维 酸； 氟 喹诺酮 类 ： 环 丙沙星 、 左氧氟沙星、莫西沙星； 四 环 素 类 ：米 诺环 素、多西 环 素； 甘氨 酰环 素 类 ：替加 环 素； 粘菌素 类 ：多粘菌素 E、多粘菌素 B。 鲍 曼不 动 杆菌 碳青霉 烯类 敏感：首 选亚 胺培南 /西司他丁或美洛培南； 备选 舒巴 坦； 碳青霉 烯类 耐 药 ：首 选 多粘菌素 E或替加 环 素， 联 合舒巴坦。 28 最近的亚洲耐药病原菌监测网（ Asian network for surveillance of resistant pathogens,ANSORP）研究结果显示：亚洲地区肺 炎链球菌对青霉素的总耐药率高达 51.7%。 对青霉素中度敏感的 肺炎链球菌（ PISP）， 青霉素类增加剂量 仍是可供选择的药物；对青霉素耐药的肺炎链球菌（ PRSP） ，应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类药物 AECOPD致病菌的耐药情况及其对策 29 流感嗜血杆菌 对氨苄西林或阿莫西林耐药多由 -内酰胺酶的产生引起 ，但对头孢菌素、 -内酰胺抗菌药物 /酶抑制剂、阿奇霉素、喹诺酮 类都有较好的敏感性度。 卡他莫 拉菌 对 -内酰胺抗菌药物 /酶抑制剂 、第二、第三代头孢菌素、 大环内酯类、氟喹诺酮类抗菌药物仍较敏感。