人工气道湿化与VAPppt课件

人工气道湿化与 VAP 1 * 2 Main Building 2 3 主要内容 3 您的责任 预防控制 VAP的发生 发生 VAP的相关因素？ 4 气道湿化的主要问题 5 气道 阻塞 5 国内外研究现状 6 6 近 5 年 所 有 医 学 卫 生 杂 志 文 献 发 表 国内研究现状分析 7 近 5 年 中 华 护 理 杂 志 文 献 发 表 国内研究现状分析 8 1、 空气湿化法 2、注入湿化法 输液器持续滴入加湿法 微量泵控制持续滴入法 注射器间断推入法 3、雾化吸入湿化法 持续超声雾化湿化法 持续氧动雾化湿化法 4、 热湿交换器（人工鼻） 5、加热湿化器 加热湿化器（被动式） 恒温湿化器（自动式） 9 湿化 方法 国内外呼吸道湿化研究方法 9 机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（ 2006年） 无论何种湿化 , 都要求近端气道内的气体 温度达到 37 , 相对湿度 100% , 以维持气道 黏膜完整 , 纤毛正常运动及气道分泌物的排出 , 以及降低 VAP 的发生率。 -中国危重病急救医学 2007年 第 02期 10 通气方法不同湿化方法不一样 11 无创通气 自主通气 有创通气 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 11 12 气道湿化 ,哪种方式更有效 12 人工气道湿化 正常上呼吸道粘膜的功能： 加温、加湿、滤过、清除呼吸道异物 人工气道丢失液体的机理： 吸呼气体湿度差值 保证气道达到 理想湿度 是气道护理的关键 13 14 温度 37 湿度 100 含水量 44mg/L 吸入气湿化正常的湿化机制 14 气道防护机制：粘液纤毛转运系统 37 ,44mgH20/L 电镜下 缺乏湿度 电镜下 增加感染风险 加重呼吸负担 小气道闭合 细胞闭合 15 有效湿化：个体化使用湿化器 根据患者需求选择湿化器： 选择人工鼻：麻醉、复苏、脱机、气道分 泌物少与短期使用呼吸机的患者 选择湿化器：痰多粘稠、长期使用呼吸机者 16 问题： 您关注 湿化器类型 与 气道湿化效果了 吗？ 16 17 人工气道湿化标准 17 人工气道湿化目标 最佳气道防御和通气 18 18 气管内滴注湿化 19 常规滴注 NS湿化 ? 19 解放军护理杂志 2010年 11 月第 27 卷第 11A 期 2注入湿化法 引起的不良后果 输液器持续滴入加湿法 微量泵控制持续滴入法 20 人工气道湿化不足引起 21 21 Doyle A. A change in humidification system can eliminate endotracheal tube occlusion. J Crit Care, 2011 改变湿化系统可以消除气管插管堵塞。发表在重症医学杂志 2011版 有争议： 什么情况下使用人工鼻（ HEM） 什么情况下使用加热湿化器 22 最佳湿化 -增加分泌物清理 Konrad F. Mucociliary transport in ICU patients. Chest, 1994， ICU病人的粘液纤毛转运系统，胸科杂志， 1994年 23 气道湿化 :湿化罐 Vs 湿热交换器 Memish ZA,Am J Infect Control 2001;29:301-5. 湿化罐的消毒、湿化罐滤纸 安装在吸气管路上的雾化器，使用 1次后，就 可能输出含有细菌的雾粒 （ Graven, Am J Med 1984） 冷凝水 应被看作污染物，微生物中位数 2.2105/ml。 应用加热丝不能降低 VAP发生率 避免回流、或流入病人呼吸道 储水器中的水按污染物处理 推荐应用温湿交换器 24 2012卫生行业标准 有建议：若上机不超过 3天，宜 使用人工鼻代替加温湿化器 25 HME - 湿热交换器 l 也称作人工鼻 l 其 疏水材质 可以截留病人呼出气中的热 量和湿气。 26 l 高效 过滤膜 +湿热交换 膜 l 集滤过与保温 /保湿为 一体 l 高度疏水性 l 低阻力 DAR Filters, HMEFs, HMEs 复合式过滤器复合式过滤器 -人工鼻人工鼻 27 2 8 nHME 降低 VAP发生率 nHME 减少住 ICU时间 nHME 降低管路的花费 湿热交换器降低 VAP发生率 应用 HMEs24h-72h安全性和效价比 HHME-24 HME-120 原始阻力 (cmH2O/L/s) 0.9 1.6 应用时间 23 4 hrs 73 13 hrs 绝对湿度 (mg H2O/L) 30.4 1.1 27.8 1.3 实验结束分离到细菌的 HME 44% 37% 院内肺炎的比例 8% 8.3% 肺炎比例 / 1000 MV days 20 20.8 花费 /d $3.24 $2.98 Crit Care Med 2000;28:1412-1418 3d更换 HME并不影响其功效 不增加阻力 不增加细菌定植 29 HMEF对 Vt、 PIP和 MAP影响 HMEF不影响 Vt、 PIP和 MAP Before HMEF HMEF 1 hour HMEF 24 hour P Vt (ml) 486.4 40.9 486.0 41.7 482.1 41.6 NS PIP (cmH2O) 22.2 4.0 22.4 3.9 22.5 3.7 NS MAP (cmH2O) 10.2 2.3 10.5 1.9 10.6 2.0 NS 东南大学附属中大医院 ICU， 2011 lHMEF每 24小时更换 30 应用 HME的其他好处 减少气道中的冷凝水和蒸汽蓄积 VAP发生率低于加温湿化器 减少护士的工作负荷 减少无菌操作的次数（倾倒冷凝水等） 降低机械通气费用（尤其是不更换或 48小时以上更换时 ） 31 气道湿化护理难点 32 Picture of electrostatic filter membrane enhanced on electron microscope 1 2 3 33 静 电 吸引 , 如 Brownian Motion(扩 散 拦 截 ), 可以有效 拦 截小微粒 ,有效率可达 100% 惯 性冲撞 对 大的微粒也非常有效 Electrostatic Attraction 34 Electrostatic Attraction 35 The Most Penetrating Particle Size is the point at which any filter is at its worst efficiency, and really describes the worst case particle size when it comes to filtration. 36 大小最难过滤 太大的被惯性拦截等阻挡 太小的被扩散拦截拦掉 代表大小 0.3 m (0.1 to 0.5 m) 不分生物或非生物颗粒 37 我们问 : “ 该过滤器最小能滤过多大的微粒 ”, 如果你知道过滤器的原理就清楚 ,这个问题是没 有意义的 ,在比较过滤器时我们要问的问题应该 是 “ 你们的 过滤器在最具穿透性微粒的过滤中 效率如何？ ” 38 举个例子 . 有过滤器制造工厂 “我们的过滤器能阻止 99.9999% 的 SARS病毒 ” 听上去非常有效 . 但由于 SARS仅有 0.03 microns,可以很容易通过静电吸引 和 Brownian Motion(扩散拦截 )滤过 ,最差的过滤器也能 做到 但现实中 ,SARS病毒可能被包在 MPPS微粒中 ,这些过滤器 对这些微粒的有效性有可能只有 50%. ! 如果我们不知道过滤器在 MPPS过滤中的有效性 ,我们就不 知道自己是否真正受到了保护 39 N95防护口罩 95%(MPPS过滤的有效性 ) N99 防护口罩 99%(MPPS过滤的有效性 ) N100 防护口罩 99.97% (MPPS过滤的有效性 ) ISO 23328-1 (2003): 麻醉和呼吸系统过滤器 Nacl盐水测试 法评价过滤器有效性 (唯一标准 ) 美国职业安全与卫生研究所 排序 产 品 产 品代 码 过滤 器 类 型 NaCl过滤 器效率 % 1 Covidien DAR Sterivent 351U5856 机械 99.989 2 Covidien DAR Hygroster 354U5876 FHME，机械 99.794 3 Covidien DAR Hygrobac 352U5805 FHME，静 电 99.771 4 Covidien DAR Sterivent S 351U5878 机械 99.747 5 Covidien DAR Sterivent Mini 351U5979 机械 99.71 6 Covidien DAR Barrierbac 350U5865 静 电 99.603 7 Covidien DAR Hygrobac S 352U5877 静 电 97.42 8 Covidien DAR Barrierbac S 350U5879 静 电 97.2 9 Covidien DAR Hygroboy 355U5430 FHME, 静 电 96.26 上述（ NaCl）盐水测试结果由美国独立测试机构 -Nelson Laboratories提供 40 有效湿化的相关性 41 保证 气道通畅 -适时有效吸痰 42 42 43 吸痰时机 43 吸痰时间 44 吸痰观察 -痰液黏稠度判断 45 痰液黏稠分三度： 45 有效吸痰个体化吸痰 吸痰前评估： 人工气道、吸痰管、吸引负压、 通气模式、参数、吸痰方式、 PEEP值、 气囊等情况。 46 问题： 您关注吸痰管的号码 与气管插管的直径吗？ 46 吸痰管 选择 气管插管的直径 吸痰管的号码 号码 内直径 号码 内直径 7.0 Fr:10 ( ID:3.3mm) 7.5 Fr:10 ( ID:3.3mm) 8.0 Fr:12 ( ID:4.0mm) 9.0 Fr:12 ( ID:4.0mm) 10.0 Fr:14 ( ID:4.7mm) 47 气管插管内直径及其可用的吸痰管的 号码对如下 : 47 48 吸痰管的选用 吸痰管应比气管导管长 4 5cm，外径不超过气管导管内 径的 1/2，以 1/3为适宜 。 五不能：不能太细、太粗、太软、太硬和太短 48 吸痰方法 吸痰方法可分为 3种 1.套管内吸痰 :先开放负压，边进边吸，把套管内痰液吸尽 2.套管下 1-2cm吸痰 :关闭负压，吸痰管插入深度为气管套 管末端长度再延长 1-2cm，给予负压，边吸边退，旋转上 提，此种吸痰深度对气管黏膜损伤较小，且效果好。 3.深部吸痰：关闭负压，快速轻柔地将无菌吸痰管插入至 有阻力时，深度相当于气管隆突部位，向后回缩 1-2cm； 或测量从胸骨角上 2-3cm到套管外口的长度作为吸痰管插 入深度。再开放负压，边旋转边慢慢退出，遇到分泌物 时稍做停留，忌上下抽吸，吸痰前后给予氧气吸入。 49 吸痰方式 的选择 50 51 不同人工气道吸引方式对 VAP发生影响 加拿大危重病学 会和加拿大危重 病临床试验组联 合制定的以循证 医学为依据的预 防 VAP 的指南及 Combes 等研究结 果提示，开放式 和密闭式人工气 道吸引对 VAP发 生率均无影响 国内 研究 67例机 械通气患者密闭式 吸引对 VAP发生率 的影响，结果提示 密闭式吸引可以降 低 VAP 的发生率 ，但密闭吸引装置 每日更换与不定期 更换对 VAP 的发 生无影响。 51 气道护理 -密闭性吸痰 52 正确吸痰方法 1、适时吸痰 ，协助翻身排背； 2、严格无菌操作，防止加重感染； 3、强调动作： 轻、稳、准、快； 4、吸引压力适当，导管一次性使用； 5、注意氧储备，操作前预给氧 2 3分钟；防止 低氧血症。 6、注意观察 R、 P、 BP、 SPO2的变化。 7、必要时 床边支纤镜吸痰 53 53 本研究相关文献链接 蓝惠兰等 ， 机械通气患者吸痰前气管内滴注生理 盐水湿化比较研究 2005年 8月中华护理杂志 蓝惠兰等 ， 不同呼吸机湿化管道系统护理成本分 析； 2007年护理学报 6月 蓝惠兰等 ， 三种呼吸机湿化管道系统对人工气道 湿化效果比较 2008年 1月 中国实用护理杂志 蓝惠兰等 ，呼吸道细菌定植与呼吸机管道更换频 率的相关性研究 2010年 9月 中华护理杂志 - 54 54 参考文献 1： 1 Craig LS, Charles BS, Richard LS. EGANS Fundamentals of respiratorycareJ. Med6,St.Louis,Mosby,1995,656-661 2 赵品侠 .人工气道湿化的护理研究进展 J.临床护理杂志 , 2009, 2:63-65. 3 翁惠英 .人工鼻在气管切开患者中的应用及护理 J.护士进修杂志 ,2007, 22 (15):1418-1419. 4 李莉娟 ,邓琼芳 ,吴琼芳 ,等 .俯卧位机械通气治疗呼吸窘迫综合征病人的 护理与监测 J.实用护理杂志 ,2000,16(12):10-10. 5 周生艳 ,马晓军 .持续气道湿化在气管切开患者护理中的应用 N.华北煤炭医学院学报 ,2006, 8(5):643-644. 6 孔响方 .气管切开患者气道持续湿化与间断湿化的比较研究 J.中国实 用护理杂志 ,2005,21(7):47-47. 7姜玉萍 .双道微量泵在气管切开术后湿化气道中的应用 J.当代护士 ,2008, 12:74-75. 8李灿花 赵先美个性化的人工气道湿化护理 2011 年 04 月第 9 卷第 07 期 总第 111 期 中国 医药 9陈丽萍 多种气道湿化方法湿化效果的比较研究（ J）护理实践与研究 2011 年第 8 卷第 12 期 10江方正 ,李雪 ,叶向红，等 .持续加温湿化氧疗在气管切开患者脱机中的应用 J.中华护理杂 志 ,2011, 46(2):128-130. 11荣燕 ,江智霞 ,张天宏 ,等 .气管切开术后气道湿化对痰液成分改变的相关性研究 J.护士进修 杂志， 2011， 26（ 2）： 111-114. 12熊恩平，周泽云 .不同气道湿化和吸痰方法对预防急性呼吸窘迫综合征患者痰痂形成的影 J.中华护理杂志 ,2011, 46(4):341-343. 55 55 参考文献 2： 1 Heffner J E. Management of t he chronically ventilated patient wit h a t racheostomyJ . Chron Respir Dis ,2005 ,2 (3) :1512161. 2 Lorente L ,Lecuona M ,Jim nez A , et al . Influence of an endot ra cheal tube wit h polyuret hane cuff and subglot tic secretion drain2age on pneumonia J . Am J Respir Crit Care Med , 2007 , 176(11) :107921083. 3 Branson RD. The ventilator circuit and ventilator2associated pneu2moniaJ . Repir Care ,2005 ,50 (6) :7742785. 4 Lorente L , Lecuona M , Jimenez A , et al . Ventilator2associated pneumonia using a heated humidifier or a heat and moisture ex2changer :A randomized cont rolled t rial J . Crit Care , 2006 , 10(4) :R116. 5 Lacherade ,J ean2Claude ,Auburtin , et al . Impact of humidificationsystems on ventilator2associated pneumonia :A randomized multi2 center t rial J . Am J Respir Cr