尿毒症透析患者冠脉搭桥手术的临床分析

尿毒症透析患者冠脉搭桥手术的临床分析 刘伟 1 曹建军 1 胡小平 2 王宏宇 1 陈浩 1 （1 湖北医药学院附属东风医院心胸大血管外科 湖北 十堰 442008 中国；2 武汉大学人民 医院心血管外科 湖北 武汉 434000 中国） 摘要 目的：分析和探讨尿毒症透析患者合并 冠心病的外科治疗 方法。方法：2009 年 1 月 至 2014 年 12 月我科共收治 14 例尿毒症透析患者合并冠心病，均实施冠脉搭桥术；慢性 肾功能衰竭 13 例，急性肾功能衰竭 1 例；3 例采用非体外循环，11 例采用体外循环；同期 行室壁瘤折叠术 1 例。比较术前、术后 2 周及术后一年患者左心室舒张末期内径、左室射 血分数、NYHA 心功能分级、血肌酐、血尿素氮浓度，评价手术治疗效果。结果：所有病 例均手术成功，前降支均采用左乳内动脉作为桥血管，移植血管 1-4 支。术后 2 例出现重 症感染，给予敏感抗生素后治愈。术后血胸再次开胸止血 2 例。随访 14 例，1 例于术后 27 月因重症感染死亡。术后 1 年左室射血分数（ LVEF）(55.747.84) %、左室舒张末期直径 （LVEDD）（50.21 5.28）mm 较术前(51.23 6.46) %、（56.736.33）mm 改善；心功能 分级术后 2 周（2.13 0.38）、术后 1 年（1.520.49）较术前（2.930.62）改善。上述 差异均有统计学意义（P 0.05 ）。术后 2 周左室射血分数（LVEF）(50.145.93) %、左室 舒张末期直径（LVEDD）（54.775.92 ）mm 较术前(51.236.46) %、（56.736.33）mm 无明显改善；血肌酐、尿素氮指标术后 2 周、术后 1 年较术前无显著差异。 结论：尿毒症 透析患者合并冠心病行冠脉搭桥风险较大，经过严格的术前评估、充分的冠状动脉再血管 化，加强围手术期管理，可取得满意疗效。 关键词：冠心病；尿毒症；透析；冠脉搭桥 中图分类号：R654.2 文献标识码 A 文章编号： The analysis of Coronary artery bypass grafting in uremic dialysis patient LIU Wei1, CAO Jian-jun1,HU Xiao-ping2, WANG Hong-yu1, CHEN Hao1 _ 基金项目：中央高校基本科研业务费专项资金项目青年教师资助项目（2042014kf0117 ） ，十堰市科技局指 导项目（ZD 2012035） 作者简介：刘伟（1971-） ，男，湖北仙桃人，副主任医师，研究方向：心血管疾病的基础与临床，E- mail: 通讯作者: 陈浩（1982-） ，男，湖北荆州人，医学硕士，研究方向：心血管疾病的基础与临床，E- mail: (收稿日期：2015- ) (1Department of cardiothoracic surgery, Dongfeng General Hospital, Hubei University of Medicine, Shiyan, Hubei, 442008, China; 2 Department of Cardiovascular Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan, Hubei,430060,China) ABSTRACT Objective: To analyze and investigate the methods of surgical treatment for coronary heart disease (CHD) in uremic dialysis patient. Methods: The clinical data of 14 patients with CHD in uremic dialysis patient. 13 cases of chronic renal failure, and 1 case of acute renal failure. All of the patients were treated with coronary artery bypass graft . The concomitant procedures included 11 cases of cardiopulmonary bypass,3 cases of off pump bypass, and 1 case of improved placation. The left ventricular end-diastolic dimension(LVEDD), left ventricular ejection fraction(LVEF) ,NYHA heart function classification, Serum creatinine(Cre) and blood urea nitrogen(BUN) were compared in all patients before operation, 2 weeks after operation and 1 year after operation to evaluate the effect of surgical treatment. Results: All the 14 patients were successfully operated, and the numbers of graft applied ranged from 1 to 4. 2 cases with severe postoperative infection, were cured by anti-infectious therapy. Two patients underwent re- thoracotomy exploration because of postoperative hemothorax. 1 patient died 27 months after operation due to severe infection. LVEF was significantly higher 2 weeks after operation 1 year after operation(55.747.84)% than that before operation(51.236.46) % (P0.05) . LVEDD was significantly shorter 1 year after operation（50.215.28）mm than that before operation（61.255.21）mm (P0.05) . NYHA was significantly higher 2 weeks after operation（2.130.38） and 1 year after operation（1.520.49）than that before operation（2.930.62）(P0.05). There is no statistical difference on the parameters of Cre and BUN before and after CABG in the second week, the first year. Conclusions: coronary artery bypass graft is a safe and feasible for CHD in uremic dialysis patient, and it can markedly improve the quality of the patients. Key words: Coronary heart disease; Uremia; Dialysis; Coronary artery bypass graft Chinese Library Classification(CLC): R654.2 Document code: A Article ID: 前言 维持性血液透析是尿毒症患者有效治疗的方法之一，随着透析技术和材料的不断进步， 维持性血液透析患者的生存时间、生活质量得以不断提高。然而，长期血液透析患者易出 现心血管转移性钙化，特别是冠状动脉钙化的几率明显升高 1，合并冠心病的几率高达 40%-70%2，而心肌缺血可以导致心律失常、心功能衰竭甚至猝死，严重影响患者预后， 导致其5年生存率明显下降 3。尿毒症透析患者合并冠心病后采取冠脉搭桥手术，可以改善 预后 4。2009年1月至2014年12月，东风总医院心胸大血管外科共对 14例尿毒症透析患者合 并冠心病实施冠脉搭桥手术，取得了满意的效果，报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 2009 年 1 月至 2014 年 12 月 我科共收治 14 例尿毒症透析合并冠心病患者 ，其中男性 10 例，女性 4 例；体重 43-82 kg(56.412.3 kg)，年龄 43-72 岁(58.6 6.3 岁) ；慢性肾功能 衰竭 13 例，急性肾功能衰竭 1 例；慢性肾功能衰竭患者均长期规律透析，每周 23 次，术 前维持性透析时间为 14-243 月(6372.2 月) ；急性肾功能衰竭患者每日透析一次；先天性 多囊肾病 2 例，糖尿病肾病 4 例，肾移植术后移植肾衰竭 2 例，高血压肾病 6 例；10 例通 过动静脉瘘穿刺透析，2 例通过长期透析导管透析 ,2 例通过股静脉临时置管透析。非 ST 段 抬高性心 3 例，心梗距手术时间为 （12.24.2 ）天；ST 段抬高性心梗 1 例合并左心室室壁 瘤形成，心梗距手术时间为 32 天；不稳定型心绞痛 10 例。术前心功能分级（NYHA 分级） 为：II 级 3 例，III 级 9 例，IV 级 2 例，平均为（2.930.62）级。术前冠脉造影显示前降支 单支病变 2 例，冠脉 2 支病变 3 例，冠脉多支病变 8 例，其中合并左主干病变 1 例，均存 在不同程度冠状动脉钙化。术前一周内心脏彩超检查，左室射血分数（LVEF）为 40 %-57 %，平均为（51.236.46）%；术前左室舒张末直径（LVEDD）平均（56.73 6.33）mm。 术前一天外周静脉血检查，血红蛋白 83.4-94.5g/L(87.83.96 g/L)，血小板 75.3-238.4109/L (143.553.2109/L)，血钾浓度 3.5-5.6mmol/L（4.480.98 mmol/L） ，血肌酐 （creatinine，Cre）浓度 157-690umol/L（46172.6 umol/L） ，血尿素氮(BUN)浓度 6.3- 19.6mmol/L（11.4 5.74mmol/L） 。 1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管全麻，3 例行非体外循环冠脉搭桥手术， 11 例行中低温体外循 环下冠脉搭桥手术，所有患者均采用左乳内动脉与前降支吻合。非体外循环手术患者 1 例 搭桥 1 支，仅行左乳内动脉与前降支吻合；2 例搭桥 2 支，先行左乳内动脉与前降支吻合， 再行回旋支或对角支与大隐静脉吻合，最后行大隐静脉与升主动脉吻合。体外循环手术患 者搭桥 3-4 支，先行冠状动脉靶血管与大隐静脉吻合，再行左乳内动脉与前降支吻合，开 放升主动脉阻断钳，心脏复跳后侧壁钳钳夹部分升主动脉，最后行大隐静脉与升主动脉吻 合。1 例患者合并室壁瘤，瘤体直径约 3cm，采用体外循环下“ 三明治”法室壁瘤折叠术： 剪取长约 4cm 毛毡片条 2 条，沿左心室长轴将毡条置于瘤体外缘，于瘤壁外正常心肌组织 处进针，以 2-0 Prolene 线第一层连续水平褥式缝合夹闭瘤体，第二层行简单连续缝合加固。 1.3 观察指标 术前一天外周静脉血检查血红蛋白、钾离子、肌酐、尿素氮浓度及血小板计数指标，术 后当天每 2 小时复查上述指标一次。 术前 1 周内心脏彩超测量左室射血分数（ LVEF）、左 室舒张末期直径（LVEDD）；评估心功能分级；术后 2 周复查上述指标；术后随访，注意 观察患者有无心衰、心绞痛症状，术后一年复查心脏彩超评估 LVEF、LVEDD，评价心功能 分级，复查血肌酐、血尿素氮浓度。 1.4 统计学分析 以均数标准差表示计量数据，采用配对检验比较手术前后数据。采用 SPSS17.0 软 件分析，P0.05 表示差异有统计学意义。 2 结果 3 例行非体外循环手术，11 例行体外循环手术，前降支均采用左乳内动脉作为桥血管， 移植血管 1-4 支（3.10.56）。体外循环手术组体外循环时间（93 17.5）min，主动脉阻 断时间（60.2 13.3）min 。术后血胸再次开胸止血 2 例,1 例为静脉桥分支结扎线脱落，给 予开胸缝合后好转；1 例患者为术前血小板低，术后血小板低至 2.0109/L，给予补充血小 板及冷沉淀后再次开胸止血，未见活动性出血点，为胸骨后渗血。术后 2 例患者出现重症 感染，给予敏感抗生素治疗后治愈；1 例移植肾衰竭患者术后长期发热，为带长期透析导 管的患者，多次血液培养、痰培养未见致病菌生长，考虑透析导管感染，给予停用他克莫 司，并亚胺培南西司他丁钠、万古霉素及卡泊芬净联合静脉滴注后控制；术后房颤 8 例， 给予减慢透析时超滤速率、减少超滤量及药物对症治疗后好转。术后常规口服拜阿司匹林、 波立维抗血小板。术后脱离呼吸机时间为 （17.46.1）h，ICU 滞留时间为（49.313.6） h。2 例患者体外循环结束后预防性输注血小板，1 例术后紧急输注血小板。 术后进行床旁透析，首次透析距手术结束时间（12.53.2）h，5 例患者术后 8 小时内 进行首次床旁透析，最短时间为术后 2 小时透析。术后 8 小时后透析患者其术后 48 小时引 流量为（635 143.9）ml 较术后 8 小时内透析患者（928162.7）ml 明显减少（P0.05）。 术后 5 天每日透析一次，5 天后根据病情改为每 2 天透析一次。 术后定期随访，随访 14 例，1 例于术后 27 月因重症感染死亡。随访（35.3 11.6）月。 术后 2 周、术后 1 年复查心脏彩超，术后 2 周患者左室射血分数（LVEF）(50.145.93) %、左室舒张末期直径（LVEDD ）（54.775.92）mm 较术前(51.23 6.46) %、（56.736.33）mm 无明显改善；术后 1 年患者左室射血分数（ LVEF）(55.74 7.84) %、左室舒张末期直径（LVEDD）（50.215.28）mm 较术前(51.23 6.46) %、（56.736.33）mm 明显改善。心功能分级术后 2 周、术后 1 年（2.130.38）、 （1.52 0.49）较术前（ 2.930.62）明显改善。上述差异均有统计学意义（P0.05）。血 肌酐、尿素氮指标术后 2 周、术后 1 年较术前无显著差异。具体结果如表 1 所示。 表 1 术前、术后 2 周、术后 1 年心功能、肾功能相关指标比较 Table1 Comparison of the related parameters of cardiac and renal function before operation, 2 weeks after operation and 1 year after operation Parameter Preoperative(n=14) 2 weeks after operation(n=14) 1 year after operation(n=12) LVEF% 51.236.46 50.145.93 55.747.84* LVEDD（mm） 56.736.33 54.775.92 50.215.28* NYHA 2.930.62 2.130.38* 1.520.49* Cre（umol/L） BUN（mmol/L） 46172.6 11.45.74 48792.3 12.76.44 45397.6 10.64.87 Note: * P0.05, Compared with preoperation. 3 讨论 尿毒症患者由于维持性血液透析、肾移植技术的开展得以延长生存时间，但由于转移 性钙化、同时合并糖尿病、高血压、高脂血症等疾病，其冠心病发病几率高达40%-70% 2。 与普通冠心病患者一样，冠脉介入治疗、冠脉搭桥手术是严重冠脉病变血运重建的有效手 段。冠脉搭桥的手术适应症与普通患者相比并无差异，但由于维持性血液透析患者长期处 于慢性炎症状态、基础疾病多、心肺储备功能下降、术前一般状况（轻度贫血、血小板减 少、低蛋白血症、体质差、长期疾病所致焦虑等精神状态）相对差等，术后缺乏自动容量 调节功能，手术风险大，特别是在肾移植术后患者中 5。但合适的病例筛选、优良的围手 术期管理有助于提高手术的成功率及改善预后 4。本组病例中患者经冠脉搭桥手术后心功 能明显改善，生活质量提高，取得满意效果。而围手术期的管理是手术成功的关键，按照 术前准备、术中管理、术后管理总结相关经验。 除进行常规冠脉搭桥术前准备外，还应强化术前透析，术前 2-3 天每日连续规律透析， 利于减轻容量负荷，改善心肺功能，特别是在心功能衰竭患者。同时通过透析尽可能把血 钾浓度调整到正常偏低的水平，使得术中、术后有更好的血钾浓度贮备空间，避免术后过 早透析导致出血等并发症；特别是在非体外循环冠脉搭桥患者中更为重要，可避免术中出 现心律失常、术中紧急透析等。对于血小板低及未停抗血小板药的患者应备血小板，于手 术中或手术后及时输入。肾衰患者多合并有贫血，术前血红蛋白多在 90 g/L 左右，术前无 需处理，待术中复查后进一步处理。术前 3 天停用促红细胞生成素，避免术中血液黏稠。 术前血小板明显稍低的患者，应该停机后复查血小板，如血小板低于 50109/L 应及时补充， 以减少出血的风险；但避免术前补充，因有增加术前心梗风险。 狭窄的冠状动脉充分再血管化、左心室功能恢复是改善冠心病患者预后的关键 6, 7。本组均 选用左乳内动脉与前降支搭桥，并有室壁瘤者予积极处理以恢复左心室功能。对于需行多 支血管桥，趋向于体外循环下手术，有以下优点：可使再血管化更充分，获得更好的远期 预后（补充体外循环搭桥优势的文献 J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Nov;148(5):1820-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.034. Epub 2014 May 21. Worse long-term survival after off-pump than on-pump coronary artery bypass grafting. Takagi H1, Umemoto T2; All-Literature Investigation of Cardiovascular Evidence (ALICE) Group.） ；长期肾功能衰竭患者，心脏负荷重，心脏扩大，非 体外循环搭桥移动心脏过程中易出现心律失常、循环不稳定，有心跳骤停可能，而体外循 环可减少上述风险；通过体外循环可调节术中血钾浓度、容量，对麻醉要求相对偏低。本 组 3 例患者术前透析后血钾控制在 4.0mmo/l 以下、且血管桥为 1 支或 2 支，故采用非体外 循环下冠脉搭桥手术。体外循环过程中应根据血红蛋白水平、红细胞比容预充红细胞及血 浆，不预充含钾液体，术中全程超滤，调整容量平衡及血钾浓度；体外循环停机时，保持 血红蛋白在 90 g/L 左右，血钾浓度尽可能调整到正常偏低的水平，中心静脉压（CVP ）维 持在 3-5cmH2O，给术后早期补液留有空间。体外循环停机后，麻醉医师在能维持血压、 心率稳定的基础上做到“尽量少输液体，尽量输入胶体，避免输入库存血” ，不能按照常规 的思维以中心静脉压评估补液量。 术后透析是手术后康复的关键。患者术后的血容量及血钾浓度的调整完全依赖透析。虽 采用无肝素透析，但透析会造成体温下降及凝血因子消耗，仍增加出血风险。本组术后 8 小时内透析患者在术后 48 小时的引流量明显高于 8 小时后透析患者；2 例患者在术后 2 小 时、3 小时进行首次透析，其引流量明显偏多。因此术后首次透析的时间应尽可能延后。 通过手术中体外循环超滤、术中严格的液体管理，术后首次透析大多可在 8 小时后透析。 对血钾偏高的患者则不宜保守，应尽早透析，以免诱发心跳骤停。尿毒症患者对高钾血症 耐受较高，通常当血钾达 6.ommol/l 或明显容量负荷过重时进行透析。术后 5 天每日透析 一次，尽量减轻前负荷，减少心肺并发症。5 天后根据病情改为每 2 天透析一次，但需根 据患者血钾浓度、有无心衰等适时调整，本组 1 例患者每日透析 5 天后改隔日透析 2 次后， 咳嗽咳痰，胸片表现为心影增大、肺淤血，改为每日透析后症状很快缓解。 肾衰患者由于水钠潴留、肺淤血、免疫力低下等原因，容易并发肺部感染甚至脓毒血 症。透析是预防的重要措施，同时应用广谱抗菌素，尽早脱离呼吸机可减少交叉感染。 尿毒症透析患者合并冠心病行冠脉搭桥的手术风险较大，但经过严格的术前评估、充 分的冠状动脉再血管化，加强围手术期管理，可改善患者生存质量，延长存活时间，取得 满意的疗效。 校对报告 当前使用的样式是 中华心血管病杂志 当前文档包含的题录共9条 有0条题录存在必填字段内容缺失的问题 所有题录的数据正常 参考文献 1 杨艳，董莘，敖国昆，等. 尿毒症与非尿毒症患者胸部CT心血管钙化的对照研究J. 中国医 学装备,2015(02):62-64. 2 Goodman W G, Goldin J, Kuizon B D, et al. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysisJ. N Engl J Med,2000,342(20):1478-1483. 3 Chiu Y W, Jiwakanon S, Lukowsk