小儿复发性腹股沟斜疝分析及防治策略

吴华平，男， （1976） ，四川达州人，医学硕士，主治医师，主要从事胃肠外科，血管和 腹壁疝外科专业 Email：edward_. 小儿复发性腹股沟斜疝分析及防治策略 吴华平 邱冬梅 张永川 四川省达州市中心医院普外科 摘要：目的 探讨小儿腹股沟斜疝复发原因及防治策略。方法：对我院 2000 年 1 月至 2009 年 12 月的 53 例复发性腹股沟疝临床资料做回顾性分析结果：按不同标准分别统计， 其中首次手术所在医院等级：三级（10 例） ，二级（25 例） ，一级（18 例） ；手术者职称： 住院医师（35 例） ，主治医师（15 例） ，副主任医师以上（3 例） ；患儿复发年龄阶段：6 月1 岁（28 例） ，12 岁（13 例） ，2 岁以上（12 例） ；术后复发时间：术后 3 月（8 例） ， 3 月至 1 年（40 例） ，术后 1 年以上(5 例);是否急诊:急诊(21 例) ，择期(32 例）;性别: 男性 (52 例) ，女性(1 例） 。其中有 4 例滑疝存在。结论：小儿腹股沟斜疝术后复发原因与手术医 院等级，手术者职称有一定关系，要重视疝囊的处理和腹横筋膜的修复。 关键词：小儿腹股沟斜疝 复发 腹横筋膜 疝囊 职称 The analysis and treatment for recurrent Oblique inguinal hernias in infants and children Wu Hua-ping Qiu Dong-mei Zhang Yong-chuan The department of general surgery of the central hospital of Da-zhou,Sichuan Abstract ：Objective The purpose of the present study was to investigate the cause of recurrent oblique inguinal hernias in infants and children and to explore the treatment for them . Methods To analyze the patients of recurrent oblique inguinal hernias in in our hospital between Jan,2000 and Dec,2009.Result to statistic the data after different standard in respective，the grade of the first operation: grade III （10）,grade II:（25）,grade I:（18）; professional title of operator: resident （35），attending physician （15），associate chief physician（3）；the age grades of Patients:6 months12 months old (28),12 years old (13), more than 2 years old(12)；the time of recurrece：3 months after operation (8),3 months 12 months (40),at least 1 years (5); emergency operation or not :yes(21),no(32);gender:male(52),female(1).4 cases of sliding hernia in all.Conclusion the causes of recurrent oblique inguinal hernial in infant and children may be related to be the grade of the hospital and the professional title of operator,the most important thing is to think highly of the treat for hernial sac and to recover the normal construction of endoabdominal fascia. 2 Key Words Oblique inguinal hernia ，infants and children，recurrence，endoabdominal fascia， sac of hernia，professional title 小儿腹股沟斜疝是最常见的腹外疝，多为先天性因素导致，在人群和儿童中，其发病 率居所有出生缺陷疾病第一位 1，2 ，,儿童疝手术是小儿外科最常见的手术 3 ，全球范围 内各种不同阶段腹股沟疝患病率从 0.8%4.4% 不等，在早产儿中发病率更高 4 。疝囊高 位结扎术治疗的有效方法，而术后存在一定复发率，各家报道不一 5，6 。小儿复发性疝均 需再次手术治疗。我们对我院 2000 年 1 月至 2009 年 12 月在我科收治的复发性腹股沟疝患 儿 53 例，对术中发现及疝复发原因做回顾性分析，结合作者对腹股沟疝手术经验进行讨论。 1.资料与方法 对我院 2000 年 1 月至 2009 年 12 月我科收治的小儿复发性腹股沟疝患儿完整病例 共 53 例。对其病例资料进行分析，按照首次手术所在医院等级，患儿性别，年龄段分布， 手术者职称，术后复发时间，是否属于急诊等情况做分别统计。其中对一级医院手术医师 均按照医师以下职称处理。 2结果 对所获取临床资料分别归类统计如下： 首次手术所在医院等级：三级（10 例） ，二级（25 例） ，一级（18 例） ；手术者职称： 医师（35 例） ，主治医师（15 例） ，副主任医师以上（3 例） ；患儿复发年龄阶段： 6 月1 岁（28 例） ，12 岁（13 例） ，2 岁以上（12 例） ；术后复发时间：术后 3 月（8 例） ，3 月 至 1 年（40 例） ，术后 1 年以上(5 例);是否急诊:急诊(21 例 )，择期(32 例）;性别: 男性(52 例)， 女性(1 例） 。 其中术后 3 月内复发 8 例三级医院和二级医院各 1 例，其余均为一级医院手 术。在手术记录可查见有 4 例滑疝均为右侧，疝内容物为 3 例为下滑盲肠，其中 1 例为膀 胱。对于疝环的描述，部分记录不完善，未做进一步统计。 3.讨论： 3.1 小儿疝复发的相关因素分析 从我们统计资料可以看出，小儿疝术后复发例数与手术医生职称，医院等级存在明显 相关性，在本地区，三级医院手术量是明显多于其他等级医院，一级医院手术量是明显少 于其他医院的，在样本总数较大的情况下，三级医院术后复发例数明显少于其他医院，同 时高职称医师手术后复发率也相对较低，可能与手术者的经验积累有关。而职称对疝手术 3 后复发率的影响早年在国外就有相关报道。就如笔者，早年也存在小儿疝手术复发，随着 手术例数增加和经验总结，最近两年小儿疝术后未见复发病例，同时经常遇到低年资住院 医师或进修医师找不到疝囊，误认 scarpa 筋膜为腹外斜肌腱膜，因为幼儿腹股沟区解剖结 构不清晰，腹外斜肌腱膜发育不完善，同时手术切口较小，造成手术难度增加，在有几例 复发疝中甚至见到疝囊完好无损，无手术痕迹，估计首次手术根本就未找到疝囊，在和个 别乡镇医院来进修人员交流，有人在找不到疝囊的情况下在内环口附近盲目缝扎，在我们 的复发病例特别是早期复发病例，乡镇医院占有很大比例。 对于术后复发时间的分析，我们可以看见大多数复发病例还是在术后 3 月到 1 年，根 据疝囊的解剖特点，考虑可能是由于首次手术时，疝囊未能结扎到高位，导致腹腔内容物 再次沿着残余疝囊向外突出所致。 而急诊是否导致复发率的增加，从本组数据未能得出此结论，小儿疝急诊手术一般是 在出现疝嵌顿不能还纳时候进行，局部组织肿胀，导致手术难度增加，同时术后局部出现 线结滑脱的可能较大，可能会增加复发率。 而对于滑疝的处理也是一大问题，很多年轻医师对滑疝认识不够，更谈不上处理，复 发也是意料之中。 3.2 小儿疝复发预防相关策略 3.2.1.熟悉腹股沟区解剖结构及腹股沟疝发病机理 腹股沟区由浅入深至疝囊表面分为皮肤、浅筋膜（浅层 Camper 筋膜，深层 Scarpa 筋 膜） 、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜、腹横肌腱膜、腹横筋膜 6 层，疝囊表面覆盖组织，向 下明显延续为阴囊壁的层次结构，至睾丸鞘膜腔的层次由浅入深依次为：皮肤；阴囊 肉膜；精索外筋膜；提睾肌浅层； 提睾肌深层；精索内筋膜； 鞘膜腔壁层 6 。 疝囊是由壁层腹膜构成，而非未闭合的腹膜鞘突组成，临床强调疝囊即腹膜的思想有其实 用价值 7 。在婴幼儿，腹股沟区解剖结构发育不完善，特别是腹外斜肌腱膜与 Scarpa 筋膜 不易区别。传统疝囊高位结扎术式是在疝囊颈露出腹膜外脂肪处结扎疝囊 8 ，而超高位结 扎术在分离疝囊达疝囊颈处见到腹膜外脂肪时，再继续向上分离 23 cm 后才结扎疝囊， 在临床实践中取得较好效果9 。 3.2.2 术中注意事项 根据相关文献结合笔者经验，我们认为术中应注意：1.切口选择与疝囊的分离 我们一 般选择内环处沿皮纹横切口 1cm 左右，在精索前内侧找到疝囊，注意腹横筋膜与疝囊的辨 认。游离疝囊，传统方法的是钝性分离，根据笔者体会，只要保持疝囊与周围组织一定张 4 力，锐性分离基本无出血，并且节省时间。如果疝囊过大，横断后游离。疝囊一定要游离 至高位，采用缝扎后结扎，在婴幼儿术后哭闹往往较厉害，腹内压增加明显，这样可有效 防止线结脱落导致复发。2.腹横筋膜的修复 腹横筋膜在腹股沟疝的复发中占有重要地位。 对于一些内环口较大的患儿，局部腹横筋膜的缺损在不同程度上存在，单纯的疝囊高位结 扎不能有效阻止其复发，需要对其进行修复。注意在修复的时候不能将内环口缩窄过小， 保持精索能轻松通过，我们曾遇到因内环口狭窄导致睾丸萎缩的病例。3.精索与神经的保 护 这也是手术的一个重要问题，在低年资医师中尤应重视。4.对于滑疝的认识和处理 小 儿滑疝在临床并不鲜见，其主要内容物是回盲部或女性的卵巢、输卵管，单纯的疝囊结扎 不能达到高位，术后易复发，必须行充分还纳疝内容物，疝囊重建，高位结扎疝囊，要对 滑动性斜疝有充分的认识，在术中明确诊断，并做有效重建疝囊。 3.2.3 护理注意事项 小儿疝手术护理难度不大，需向患者家属交代，安抚患儿，避免腹内压增加因素存 在：剧烈哭闹、便秘，术后短期内的剧烈活动。对于有营养不良的患儿要加强营养支持， 有偏食挑食的不良习惯应尽快纠正，营养不良在小儿疝的发生中有一定影响。 3.2.4 其他因素 手术时机的选择问题 过去观点认为 2 岁以内的儿童可以采用保守治疗，而新版的大 学教材已经把保守治疗的年龄降到 1 岁以下。而我们认为出生时即发病的患儿 6 个月以后 自行愈合的可能性并不大，随着患儿年龄增长，疝囊不断增大，并可发生嵌顿和绞窄，甚 至引起睾丸或卵巢梗塞、萎缩，故应适时治疗10 。在临床工作中，小于 6 月的患儿如腹 股沟疝脱出次数频繁，站立即脱出，或每月嵌顿需手法复位超过 3 次，只要无手术禁忌症， 同时患儿家长理解，我们主张早期手术。 在临床工作中，高年资医师应放手不放眼，加强对年轻医师基本功的训练，提高手 术操作技能，避免误损伤的发生。 由于小儿组织娇嫩，解剖结构发育不完善，手术难度较大。从我们的资料可以看出， 术后复发几率与医院等级和手术医师职称呈负相关，在我们科小儿疝手术一般时间控制在 30min 以内，高年资医师甚至在 20min 以内结束。早期复发病例中首次手术医院为乡镇卫 生院的占很大比例，这就提示我们应对小儿疝手术开展条件做一定要求，减少复发的发生 10 。 参考文献： 1.王磊光，邱毅，王作立，等.2782 名 07 岁出生缺陷儿童调查分析J.中国妇幼保健， 5 2003，18：306-308. 2.黄民主，李登清，易霞云，等.湖南省安仁县 19902000 年儿童先天性疝发病率分析 J.实用预防医学，2004，11（6）：1087-1089. 3.Geisler DP, Jegathesan S, Paemley MC et al. 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