妊娠高血压综合征眼底病变

妊娠高血压综合征眼底病变 概述: 概述：妊娠高血压综合征(简称妊高征)，曾称为妊娠中毒症。通常发生在妊娠后 9 个月，如果孕妇原有高 血压，也可发生较早。所有患者均有血压增高及其伴随症状，如水肿、蛋白尿和眼底改变等。这是一种威 胁产妇和胎儿生命安全的重症，及时诊断和处理对保护产妇视力和母子生命安全有重要意义。 流行病学: 流行病学：妊娠高血压综合征的发病率的报告不一，为 4.6%17%，而有眼底改变者的发生率较高，在 53%86%。在眼底改变中，以视网膜小动脉痉挛和狭窄最常见，发病范围 36%67.3%，小动脉硬化占 1%3%，视网膜病变占 6.5%29.7%。 本病可发生于任何生育年龄的妇女，初产或经产均可发生，有报告初产妇眼底改变占 52.1%，经产妇 占 59.7%。发生时间，90%患者在妊娠第 9 个月，很少在妊娠 6 个月之前。大多数患者在妊高征之前无全 身血管病或肾脏病，如果患者原来已有高血压动脉硬化或肾脏病者，则会因妊娠而加重。 病因: 病因：与血压的急性升高有关。 发病机制: 发病机制：视网膜循环不受交感神经支配，主要为自控调节。当血压急性升高之初，正常视网膜自动调节， 表现出血管收缩，张力增强。视网膜动脉局限或普遍性狭窄属于功能性收缩。当全身情况好转，血压降低 后，可以消失而不致永久性血管损伤。视网膜动脉功能性收缩持续 1 个月左右，还可完全恢复。但长期不 缓解，将逐渐发展为视网膜动脉硬化。高血压持续日久，自控调节失效，血-视网膜屏障破坏。视网膜缺 血、缺氧，出现出血、水肿及棉絮斑。脉络膜毛细血管主要是受交感神经支配，脉络膜动脉收缩是对全身 高血压的反应。高血压脉络膜病变中血管阻塞的机制尚不清楚，可能与交感神经紊乱、纤维血小板内凝固， 最后栓子形成有关。脉络膜毛细血管可有多处阻塞，其上视网膜色素上皮及外层视网膜缺血，晚期色素变 动。 高血压视神经病理尚无定论，视盘的血供既有视网膜中央动脉分支，又有睫状后短动脉，其中主要为 睫状后短动脉供应。此外，视盘前面受眼压的影响，后面在蛛网膜下腔受颅内压的影响。恶性高血压的视 盘水肿，不仅是颅内压增高或高血压脑病的表现，还可能是一独立的疾病，即高血压性视神经病变，是一 型前部缺血性视神经病变。当高血压血管收缩或阻塞时，释放出一种血管抑制因子，如血管紧张素，可 能是一导致缺血的因素。轴索缺血导致轴浆流阻滞及视盘轴性肿胀。 临床表现: 临床表现：所有患者均有血压增高，早期症状称为子痫前期，随症状加重发展为子痫。患者可有头痛、头 晕、恶心、呕吐、全身水肿，特别是眼睑、下肢水肿、蛋白尿、心悸、气短，甚至抽搐、昏迷、神志不清 等症状。血压越高、眼底改变发生率也越高。血压低于 150/100mmHg 时，眼底改变发生率为 16.6%；150/100175/125mmHg 时为 36.6%，血压超过 175/125mmHg 者，发生率为 46.8%。另一报道指出 当收缩压大于 150mmHg 或舒张压大于 130mmHg 时，88.7%眼底发生改变，当收缩压大于 210mmHg 时 100%发 生眼底改变。 一般分为 3 期，即：动脉痉挛期；动脉硬化期；视网膜病变期。有人认为分为痉挛期和视网膜 病变期即可。因为本病病人动脉硬化发生率低，且终止妊娠后眼底很快恢复，不一定产生硬化。也有的患 者不经过血管硬化期直接进入视网膜病变期。 妊高征最常见和最早发生的眼底改变为视网膜小动脉功能性痉挛和狭窄，可先侵犯 1 支或多支动脉， 功能性收缩可局限于 1 支小动脉呈节段性痉挛，致管径不规则。均一性收缩可使 1 支或整个眼底动脉缩窄， 动静脉管径比例可从正常 23 变为 12 甚至 14。由于血压持续升高，血管从功能性收缩进入到器质 性硬化，需要多长时间各家报告不同，有人认为 2 周以上即不再为痉挛，也有人认为数周或数月以上始发 生硬化。患者妊娠前即有高血压动脉硬化时则更明显。此时动脉狭窄，反光增强，有的尚可见动静脉交叉 压迫现象。由于动脉严重痉挛和缩窄，使血管屏障受损。引起视网膜病变，视盘视网膜病变和(或)脉络膜 病变。在血管旁视网膜有水肿、出血和渗出。渗出根据视网膜缺血程度而定，多围绕视盘以棉絮状斑为主。 视网膜病变可从局部发展至整个眼底水肿和渗出。视网膜下可见有白色病损，说明脉络膜毛细血管和视网 膜色素上皮受损。严重者可产生浆液性视网膜脱离，其发生率不高，在 0.6%2%。脱离常为双侧性，呈 球形，多位于视网膜下方，渗出液可能来自视网膜和脉络膜，或单独来自脉络膜血管。视网膜脱离预后好， 无需手术，分娩后数周内可自行复位。如果高血压持续时间久，也可产生黄斑星芒状渗出。严重病例尚可 产生视盘水肿，大约有 50%的患者视神经有某种程度的萎缩和(或)黄斑色素紊乱，有可能严重影响视力， 视力下降程度根据眼底病变程度而定。 并发症: 并发症：眼底棉絮状斑以及浆液性视网膜脱离。 实验室检查: 实验室检查：病理学改变：妊娠高血压的眼部组织病理学改变与其他严重高血压所致者相似。急性全身性 高血压的血管改变是急性缺血。在高血压性视网膜病变中，视网膜毛细血管狭窄，毛细血管周细胞退行变 性。多数严重病例视网膜小动脉还有纤维样坏死。 其他辅助检查: 其他辅助检查：眼底荧光血管造影检查：可见视网膜动脉狭窄，毛细血管可有渗漏和组织染色。棉絮状斑 区可有局限性视网膜毛细血管无灌注区。有的患者后极部和视盘周围脉络膜血管充盈延迟。在有浆液性视 网膜脱离的病人，可见斑点状荧光素渗漏，逐渐变粗大，提示脉络膜毛细血管和视网膜色素上皮屏障受损。 渗出的荧光素使视网膜下液染色，视盘周围也有着染。当产后血压下降，视网膜脱离复位后再作荧光血管 造影则无荧光素渗漏。 诊断: 诊断：根据患者病史、症状、血压升高状况及眼底改变可以确诊。 鉴别诊断: 鉴别诊断：目前暂无相关资料 治疗: 治疗：妊高征是危及产妇和胎儿生命安全的危险病症。在动脉器质性改变之前，如果经过休息、禁盐、服 用镇静和降压药等措施后，血压下降者可继续妊娠，但需继续监测血压稳定情况。如果视网膜病变有出血、 水肿、渗出和(或)小动脉硬化，说明心、脑、肾等全身血管系统均受损害，必须及时终止妊娠。据报告产 后眼底恢复正常者占 86.8%。有视网膜病变的产妇病死率为 6%，而正常眼底产妇病死率为 1.5%。胎儿病 死率在产妇有视网膜病变者为 56.8%，比产妇正常眼底组者高 3 倍多。终止妊娠必须及时，如果视网膜和 全身小动脉已发生器质性损害，则可导致产后永久性高血压血管病变。本病有 25%50%患者有永久性血 管和肾脏损害，后遗高血压发病率为 41%42%。以舒张压计算，后遗高血压在正常眼底组中的发病率为 32.8%，在视网膜动