妊娠期糖尿病的检查及治疗

妊娠期糖尿病的检查及治疗 妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已确诊患糖尿病，称“糖尿病合并妊 娠”；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿 病，又称为“妊娠期糖尿病 GDM”。 检查 1.尿糖测定 尿糖阳性者不要仅考虑妊娠期生理性糖尿，应进一步做空腹血糖检查及糖筛查试验。 2.空腹血糖测定 两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L 者，可诊断为糖尿病。 3.糖筛查试验 我国学者建议在妊娠 24 28 周进行 GDM 筛查，50g 葡萄糖粉溶于 200ml 水中，5 分钟内服完，其后 1 小时血糖值7.8mmol/L 为糖筛查阳性，应检查空腹血糖。空腹 血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT）。 4.OGTT 我国多采用 75g 糖耐量试验，指空腹 12 小时后，口服葡萄糖 75g，其正常上限为： 空腹 5.6mmol/L，1 小时 10.3mmol/L，2 小时 8.6mmo1/L，3 小时 6.7mmol/L。其中 有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅 1 项高于正常值， 诊断为糖耐量异常。 治疗： 1.糖尿病患者可否妊娠的指标 糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。D、F、R 级糖尿病一旦妊娠，对母儿 危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。 器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。 从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值，确保受孕前、妊娠期及分娩期血 糖在正常范围。 2.糖代谢异常孕妇的管理 妊娠期血糖控制满意标准 孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在 3.35.6mmol/L； 餐前 30 分钟： 3.35.8mmo1/L；餐后 2 小时：4.46.7mmol/L；夜间： 4.46.7mmol/L。 饮食治疗 饮食控制很重要。理想的饮食控制目标是既能保证和提供妊娠期间热量和 营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。多数 GDM 患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。孕早期糖尿病 孕妇需要热卡与孕前相同。孕中期以后，每周热量增加 3%8% 。其中糖类占 40%50% ，蛋白质占 20%30%，脂肪占 30%40%。控制餐后 1 小时血糖值在 8mmol/L 以下。但要注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症及胎儿生长 受限。 药物治疗 口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实，目前不推荐 使用。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是 主要的治疗药物。 妊娠期糖尿病酮症酸中毒治疗 在监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时， 主张应用小剂量正规胰岛素静滴。每 12 小时监测血糖一次。血糖13.9mmol/L ，应 将胰岛素加入 0.9%氯化钠注射液静滴。血糖13.9mmo1/L，开始将胰岛素加入 5%葡 萄糖氯化钠注射液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。 3.孕期母儿监护 妊娠早期妊娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛 素用量，以防发生低血糖。每周检查一次，直至妊娠第 10 周。妊娠中期应每两周检查 一次，一般妊娠 20 周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每月测定肾功能及 糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠 32 周以后应每周检查一次。注意血压、 水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及 早住院。 4.分娩时机 原则应尽量推迟终止妊娠的时间。血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况 良好，应等待至妊娠 3839 周终止妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子 痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况， 并注人地塞米松促胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。 5.分娩方式 妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其 他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程10 年，伴有视网膜病变及肾功能损害、 重度子痫前期、有死胎及死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。 6.分娩期处理 一般处理 注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时 调整胰岛素用量，加强胎儿监护。 阴道分娩 临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动。胰岛素用量不易掌握，严格控制产 时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。产程中一般应停用皮下注 射正规胰岛素，静脉输注 0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素，根据产程中测得的血糖值 调整静脉输液速度。同时复查血糖，发现血糖异常继续调整。应在 12 小时内结束分娩， 产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。 剖宫产 在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素。 一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为 小剂量胰岛素持续静脉滴注。尽量使术中血糖控制在 6.6710.0mmol/L。术后每 2 4 小时测一次血糖，直到饮食恢复。 产后处理 产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分 GDM 患者在分 娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩 前的 1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后 12 周胰岛素用量逐 渐恢复至孕前水平。于产后 612 周行 OGTT 检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖 尿病患者。 新生儿出生时处理 新生儿