外科手术器械资料

常用的外科手术器械 2009-08-21 19:55 【大 中 小】 【我要纠错】 任何手术操作，不论大小、复杂或简单，均离不开其工具手术器械，手术中通用 的器械即为外科常用器械，外科常用器械根据结构特点不同而分为许多种类型和型号。只 有掌握了各种手术器械的结构特点和基本性能，才能正确、灵活地使用，才能达到手术 “稳、准、快、细”的基本要求。 1、手术刀 有刀柄及不同形状、大小的刀片。刀片宜用血管钳或持针钳夹持安装，避免割伤手指。 持刀的方式有多种，抓持式：用于较大的切口；执弓式：用于一般的切口；执笔式：用于 解剖及小切口；跳起式：用于表浅脓肿切开。 2、手术剪 有弯的及直的；钝头的及尖头的。长的钝头弯剪，多用于胸、腹腔的深部手术。尖头 的直剪一般用于剪线及浅部组织的解剖。一般手术剪不应用剪线或敷料，否则，易变钝。 持剪法与持钳法相同。 3、手术镊 用于夹持组织，已利解剖及缝合。有不同的长度。镊的尖端分为有齿及无齿（平镊） 。 4、血管钳 血管钳在结构上的不同，主要是齿槽床。由于手术操作的需要，齿槽床分为直、弯、 直角、弧形等。用于血管手术的血管钳，齿槽的齿较细、较浅，弹力较好，对组织的压榨 作用与对血管壁及其其内膜的损伤亦较轻，称无损伤血管钳。常用的血管钳尖端为平端。 尖端带齿者称有齿血管钳，多用于夹持较厚的坚韧组织已防滑脱，对组织的损伤较大。 持钳法是用拇指及第四指伸入柄环内，示指起稳定血管钳的作用，特别是用血管钳时， 可避免钳端的摆动。 松钳法：用右手时，将拇指及第四指套人柄环内，捏紧使扣环分开，再将拇指内旋即 可。用左手时，拇指及示指持一柄环，第三，第四指顶住另一柄环，二者相对用力，即可 松开。 血管钳对组织有压榨作用，不宜用其夹持皮肤、脏器及脆弱的组织。 5、缝合针 分直针和弯针；圆针和三角针。三角针前半部为三棱形，较锋利，用于缝合皮肤、软 骨、韧带等坚韧的组织，损伤较大。 6、持针钳 用于夹持缝针缝合组织，缝针应夹在靠近持针钳的尖端，若夹在齿槽床中间，则容易 将针折断。一般应夹在缝针的后三分之一处，缝线应重迭三分之一以便操作。 7、组织钳 对组织的压榨较血管钳轻，一般用以夹持软组织，较不易滑脱。 8、巾钳 用于固定消毒巾。 9、拉钩 根据需要，有各种不同的类型。使用拉钩时，应以纱垫将拉钩于组织隔开；根据需要， 有各种不同的类型。使用拉钩时，应以纱垫将拉钩于组织隔开；拉力应均匀，不能突然用 力过大。以免损伤组织。 10、吸引头 常用的单管吸引头，用于吸除手术野的血液及胸、腹腔内液体等。套管吸引头则主要 用于吸除腹腔内的液体，其外套管有多个侧孔，可避免大网膜、肠壁等被吸住堵塞吸引头。 手术名称 椎板切除术 返回 分类 神经外科/一般神经外科手术技术 返回 ICD 编码 03.0901 返回 概述 椎板切除术的目的是探明椎管内病变的性质和程度，进行椎管内病变的手术治疗， 也用于解除椎管的压迫物，使受压的脊髓或神经根恢复其功能，消除症状。 返回 适应症 椎板切除术适用于： 1.脊髓压迫症 椎管内的肿瘤 和其他占位性病变，脊柱骨折、脱位或其他损伤所引 起的脊髓或马尾神经受压，椎管内感染性病灶，如硬脊膜外脓肿、硬脊膜下积脓和炎性 肉芽肿（特异性、非特异性） ，损伤或炎症后的粘连，椎管内寄生虫病，椎管内异物等 。 2.需手术治疗的椎管内血管性病变，如脊髓血管畸形，海绵状 畸形等。 3.先天畸形 如脊柱裂、脊膜膨出等。 4.需行脊髓或脊神经手术时，如脊髓空洞分流术，脊髓神经束或脊神经根切断术。 5.增生性或肥大性脊椎病引起椎管狭窄或神经根受压者，如 颈椎病、椎间盘突出症 等。 返回 禁忌症 1.手术部位有感染或褥疮。 2.全身情况较差，或身体主要脏器功能障碍，不能耐受手术。 返回 术前准备 1.全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的 补充与纠正。 2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留 置导尿管。 3.颈部病变影响呼吸者，术前应进行深呼吸、咳嗽等训练，术前几 天可开始雾化吸 入，必要时给予抗生素。 4.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。 5.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g 。 6.术前68h 内禁食。 7.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周 15cm 以上。颈部手术 应剃去枕部头发。 8.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。 9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志 定位。常用的体表标志有：颈后下方第1个后突最高的棘突是第7颈椎棘突；双臂自 然下垂，两侧肩胛岗内端连线通过第3胸椎棘突；双臂自然下垂，两侧肩胛骨下角的 连线，通过第6 胸椎棘突；脐水平相当于第3腰椎棘突；两侧髂嵴最高点连线，通过 第4腰椎棘突； 两侧髂后上棘连线相当于第2骶椎椎体。 由于体形的差异，按上述标志定位可能有12个棘突的误差。为避免误差，可先根 据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄 X 线片后，从 X 线片 上铅字的位置核定手术部位。 返回 麻醉和体位 1.麻醉 全身麻醉 或局部麻醉 均可，应视病人情况及技术条件而定。一般椎管内手 术以全麻为宜，儿童、不合作者必须全身麻醉。颈部病变，因术中体位影响呼吸，且手 术操作有影响呼吸可能，以气管内插管麻醉较安全。 局部麻醉用0.25%0.5%普鲁卡因（每200ml 加1 1000肾上腺素0.5ml）做局部 浸润，先沿切口做皮内、皮下注射，再用长针距棘突外侧1.52cm 处刺入肌肉，直达 椎板，在椎板表面注入510ml，然后一面退针一面在肌肉中浸润同量药物。切口范围 内，每一脊椎两侧椎板均应浸润。 全身麻醉时，为维持较浅的麻醉深度和减少术野出血，也可加用0.25%0.5% 普鲁 卡因局部浸润。 2.体位 有俯卧位、侧卧位和坐位三种。 俯卧位：较为常用。颈部手术需用头托或固定头架，头略前屈，上胸两旁垫高，髂 嵴下垫高使腹部悬空，以保证腹部呼吸运动自如。胸椎手术时，头略低，偏向一侧，上 胸和髂部垫高，髋关节稍前屈，膝稍后屈，踝部垫枕。腰椎手术时，可将手术台中段向 上抬高，使腰椎前突减少，脊椎位置表浅，便于手术暴露。 侧卧位：因心脏和胃均在左侧，故以右侧卧位为好。病人上肢前伸，右腋下垫一枕 ，使右臂架空，以免臂丛受压。右腿伸直，左髋、膝关节稍屈，骨盆部以带固定。侧卧 位的优点是术野引流好，血液和脑脊液能自行流出；缺点是脊柱不易放直，手术切口易 偏离中线，尤其在颈部手术时，头下应垫枕，以保持颈部平直。如病变在一侧，则操作 不如俯卧位便利。 坐位：仅适用于颈椎手术，需特制的手术床或坐椅，前有头架支撑额部，颈前屈， 身体坐正，双上肢用手托托起，下肢需用驱血带绑扎，以防血液集聚于下肢，致使术中 血容量不足。 返回 手术步骤 1.胸椎椎板切除术 胸椎的解剖结构（图4.1.2-1 ，4.1.2-2 ） （1）按术前定位，以病变为中心，沿背部正中线棘突划出切口线，其长度视病变 的大小而定，通常应包括病变节段的上下各一个椎板。 （2）皮肤常规消毒后，将手术巾粘贴或缝合固定于皮肤上。 （3）沿切口线切开皮肤、皮下脂肪和深筋膜，直达棘上韧带（图4.1.2-3） 。止血 后创缘以手术巾保护。 （4）将椎旁肌从棘突和椎板表面剥离开：由于椎旁肌与椎骨间有静脉丛，分离过 程中应紧贴骨面进行。先切开棘上韧带，再沿棘突尖端向其两旁锐性切开，紧贴棘突侧 方骨面和椎板表面以骨膜剥离器向两旁推开椎旁肌，直至关节突（图4.1.2-4A） 。填入 纱布条压迫止血。分离过程先在一侧逐个椎板进行，然后再做另一侧（图4.1.2-4B） 。 两侧均剥离后，取出填塞纱条。放置椎板牵开器，向两侧牵开椎旁肌（图4.1.2-4C） 。 （5）切除棘突：自手术野最下方一个棘突开始，先将上下棘间韧带用刀切断，再 用骨剪或咬骨钳咬去棘突，直至根部。胸椎棘突由上向下倾斜，上一胸椎的棘突跨在下 一胸椎椎板表面，故胸椎椎板切除时上端应多切除一个棘突（图4.1.2-5） 。 （6）椎板切除：胸椎椎板呈鳞片样排列，上一椎板下缘覆盖着下一椎板的上缘， 故椎板切除应由下向上进行。上下椎板间为黄韧带，其附丽点是：从上一椎板的腹面中 点向下止于下一椎板的上缘，外侧厚而中部薄，先用尖刀沿下一椎板上缘横向切开黄韧 带，注意勿损伤椎管内组织。再用小型咬骨钳伸入黄韧带切口，将黄韧带连同椎板分块 咬去。一般先从中央部分开始，扩大到一定程度后，可换用鹰嘴咬骨钳或椎板咬骨钳咬 除其余椎板，侧方至关节突内侧缘，这样一般即能获得足够的显露，又不致影响脊柱的 稳定性（图4.1.2-6 ） 。如椎管内手术要求多向外侧暴露，可切除关节突。切除椎板过程 中，为防止损伤脊膜和压迫脊髓，咬骨钳不可伸入椎管太多，且咬合力量应向上提，不 可下压。切除椎板时常有较多出血，硬脊膜外出血可予电凝或棉片压迫，来自两侧静脉 丛的出血可填入明胶海绵压迫止血，骨面出血以骨蜡止血。术野彻底止血，反复冲洗后 ，即可进行硬脊膜外探查。 （7）硬脊膜外探查：探查硬脊膜外脂肪的多少，有无肿瘤、肉芽肿、异常血管或 其他异常组织；骨质有无破坏或缺损。沿中线将硬脊膜外脂肪分开推向两旁。然后检查 硬脊膜的色泽、张力和有无搏动，并用手指轻轻扪诊，检查有无硬脊膜下肿块存在。探 查完毕后应反复冲洗创口，彻底止血。单纯椎板切除减压，至此即可缝合创口。如需探 查硬脊膜内和脊髓，则需切开硬脊膜。 （8）硬脊膜内探查：切开硬脊膜前应止血彻底，防止切开硬脊膜后血液流入蛛网 膜下腔，影响手术操作和术后引起无菌性硬脊膜炎及蛛网膜粘连。椎板骨缘以棉片覆盖 ，创口反复冲洗干净。先用脑膜钩或有齿长镊将硬脊膜钩起，用尖刀切一小口，伸入小 棉片或有槽探针至硬脊膜下腔，在棉片或有槽探针保护下沿中线纵行切开硬脊膜（图4. 1.2-7A） 。切开硬脊膜时最好勿损伤蛛网膜，以免脑脊液不断流出，影响操作。沿硬脊 膜切口两侧分别设置数针缝线，以蚊式钳夹住线端，借其重量向两侧牵开硬脊膜（图4. 1.2-7B） 。 硬脊膜内探查包括：硬脊膜内表面的颜色、光泽，硬脊膜的厚度和有无肿物。再检 查蛛网膜的厚度、颜色与光泽，与脊髓有无粘连，蛛网膜下腔有无肿物、出血或囊肿形 成。然后检查脊髓的大小、颜色、光泽、质地和表面的血管分布是否正常等。需切开蛛 网膜时，先用镊子提起，沿正中切开或剪开。 需探查脊髓侧方和前方时，可用小号脑压板或剥离子垫以棉片，将脊髓轻轻牵开。 也可先在上下两个神经根间找出齿状韧带，然后在硬脊膜下或蛛网膜下用蚊式钳夹住， 切断韧带在硬膜上的附着点，拉动蚊式钳轻轻转运脊髓（图4.1.2-8） 。在胸段可将脊髓 旋转70 左右。无论牵开抑或转动脊髓，操作均应十分轻柔，以免损伤脊髓。 （9）硬脊膜下探查完毕后，根据手术目的进行治疗性操作，方法见各种具体手术 。 （10）治疗操作结束后，用温盐水将蛛网膜下腔冲洗干净，不可有血块或血液残留 。蛛网膜切口不需处理。如需做脊髓减压，则不缝合硬脊膜。此时硬脊膜外止血应极彻 底，以免术后形成血肿，直接压迫脊髓。如不需减压，则用不吸收线（细丝线）连续或 间断缝合硬脊膜，以间断缝合较为紧密。 （11）取除椎板牵开器，再次彻底止血后，肌肉用不吸收线（丝线）全层或分 2 3层间断缝合。缝合有止血作用，应贯穿全层肌肉；如分层缝合，缝合每一层时，应将 缝线穿过部分深层组织，使上下各层组织互相紧贴。 （12）深筋膜、皮下组织和皮肤分层间断缝合。 硬脊膜缝合紧密者，可在硬脊膜外放置橡皮片或硅胶管引流，经创口旁戳孔引出。 硬脊膜未缝合者不可做引流。 2.颈椎椎板切除术 颈椎解剖结构（图4.1.2-9 ，4.1.2-10） （1）颈椎手术可采用俯卧、侧卧或坐位。不论用何种体位,头部应略前屈，增宽棘 突和椎板间距离，以利操作。俯卧或坐位时，头部应用头架支撑。俯卧位时还应将上身 略略抬高，使头部处于较高平面。侧卧位时头下应垫枕，保持颈椎成一直线，防止切口 偏斜。 （2）切口均用正中切口。颈椎椎体较扁小，故切口范围应超过病变范围上下各两 个脊椎，才能充分暴露，上颈椎手术，因枕下肌肉较厚，上方应达枕外粗隆才能获得较 好暴露。 颈椎棘突除颈 7棘突较长可在体表摸出外，其余均被两侧肌肉覆盖。故应严格沿正 中线切开项韧带，找出两侧椎旁肌的正中接合线，沿此线切开，分开两侧肌肉，暴露棘 突。如偏向一侧，切入肌肉常有较多出血。 颈椎棘突形态不同，寰椎无棘突，自枢椎至颈 6均呈分叉形，颈 7棘突长不分叉。将 棘突上附丽的肌肉紧贴骨质切断，直达棘突外侧缘，再用骨膜剥离器贴骨面向外推开肌 肉。由于颈椎棘突及椎板表面不平整，推开肌肉时除用骨膜剥离器钝性分离外，常需用 锐器切断肌肉附丽点。外侧分离止于关节突。寰椎后弓和寰椎后结节显露后，表面的骨 膜可横向切开，然后剥离。 颈椎黄韧带薄，相邻椎板间距较宽，故切除较易。颈椎关节突为前后向，下关节突 较宽，不可损伤，否则易发生脱位。高颈段手术常须将枕骨大孔后缘咬开，方法同颅后 窝手术。 颈椎管较宽大，颈髓也较粗，颈神经短且较接近水平位，故颈脊髓较固定，手术时 不易转动。颈 5以下神经根组成臂丛，非不得已不可将其损伤。 其他手术方法均同胸椎椎板切除术。 3.腰椎椎板切除术 腰椎解剖结构（图4.1.2-11， 4.1.2-12） 正常腰椎有前凸弯曲，俯卧位手术时腹部应垫一枕，或将手术台中间向上抬起，以 减少前突，使脊椎位置较为浅表，以利操作。 腰椎棘突短直，棘突与椎板位置大致在同一平面。腰椎椎旁肌和椎板均较厚，两侧 关节突间距离相对较窄，暴露椎板时最好将其外侧的关节突内侧面也显露一部分，但椎 板切除范围仍应以关节突为限。相邻腰椎板间隙较大，切除较易。 腰椎管内的脊髓为圆锥部，终于第1腰椎或第2腰椎上半水平，其下即为马尾神经根 。在马尾部分行手术时，用吸引器时必须用棉片衬垫，以免神经根被吸入吸引器造成损 伤。 腰椎其他手术操作同胸椎椎板切除术。 4.半椎板切除术 适用于一侧椎管内探查或减压，如一侧的神经根切断，单侧脊髓前外侧束切断，椎 间盘切除等。仍用中线切口，推开一侧椎旁肌暴露该侧椎板，切除棘突基底至关节突间 的椎板。如需切开硬脊膜，在术野中间切开。其他操作均同全椎板切除术。 返回 术中注意要点 1.一次不能切除过多椎板，以免术后脊柱失去稳定性，故术前病变定位十分重要。 椎板切除应尽量避免损伤两侧的关节突，尤其在颈、腰椎，以免术后发生脱位。 2.术中体位虽可不同，但均应保持切口在中线，不可偏斜。 3.咬除椎板及在椎管内操作时，要特别注意保护硬脊膜和脊髓。咬骨钳不可插入过 多，咬合用力时应向外上，并以手指保护，防止咬骨钳向椎管内压入，损伤脊髓。术中 不可过分牵拉、压迫、扭转脊髓。吸引器不可直接接触脊髓，应垫以棉片。马尾部手术 时，应防止吸引器将马尾吸入。一切操作应尽量轻柔，减少脊髓损伤。 4.术中止血应彻底。硬脊膜外出血以电凝、骨蜡、止血海 绵压迫等