急性肾损伤护理查房

作者：单位：急性肾损伤学习目标1.掌握急性肾损伤的概念与分类。2.熟悉急性肾损伤的病因与发病机制。3.掌握急性肾损伤的临床表现、实验室及其他检查的临床意义。4.了解急性肾损伤的诊断要点。5.熟悉急性肾损伤的治疗要点和治愈的判断标准。6.掌握急性肾损伤患者的护理诊断/问题与护理措施和健康指导。234561概述病因与发病机制临床表现、实验室及其他检查诊断要点与治疗要点护理诊断/问题与护理措施健康指导目录CONTENTS1.定义急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）为一组由各种因素引起的短时间内肾功能急剧减退而出现的临床综合征，主要表现为肾小球滤过率下降，氮质等代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，甚至引起全身各系统并发症。AKI包含仅有肾功能标志物轻微改变的早期阶段和肾功能严重受损阶段。2.类型根据最初损伤解剖部位分为肾前性、肾性和肾后性AKI。急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN），为AKI最常见类型。临床常见危重症，死亡率高一、概述二、病因与发病机制肾血流灌注不足引起的缺血性肾损伤。常见原因：有效血容量不足，心排血量减少，全身血管扩张，肾血管收缩及肾自主调节受损。肾实质损伤。常见原因：肾缺血、肾毒性物质引起的肾小管上皮细胞损伤。肾性AKI急性尿路梗阻所致。常见原因：双侧肾结石、肿瘤、前列腺增生等。肾后性AKI病因肾前性AKI（1）肾血流动力学改变：二、病因与发病机制肾前性灌注↓扩张入球小动脉收缩出球小动脉维持GFR和肾血流量肾交感神经活性↑、肾内RAAS系统激活、内皮细胞损伤→血管收缩因子↑、血管舒张因子↓血容量↓↓BP↓肾血流↓↓GFR↓尿量↓，尿钠↓，尿比重↑发病机制肾脏自我调节持续缺血二、病因与发病机制（2）肾小管上皮细胞损伤：肾小管重吸收钠↓，入球小动脉和肾血管收缩，肾血管阻力↑→GFR

↓。上皮细胞管型引起肾小管梗阻

→肾小球囊内压力↑→GFR↓。肾小球滤过液反漏

→肾间质水肿压迫肾单位

→加重肾缺血。（3）炎症反应：白细胞浸润、小管上皮细胞释放炎症介质（TNF-α、IL-6、IL-8、IL-18、IL-1β、TGF-β）。二、病因与发病机制镜下肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。正常肾小管ATN肾小管病理大体肾增大，质软。髓质呈暗红色，皮质肿胀呈苍白色。三、临床表现、实验室及其他检查A起始期B维持期C恢复期急性肾小管坏死（ATN）临床分期临床表现无肾实质损伤。无明显症状。GFR逐渐↓。肾实质损伤阶段。GFR↓↓，伴少尿或无尿。尿毒症表现。肾小管修复、功能恢复。尿量进行性↑（3～5L/d，持续1～3周）。GFR逐渐↑。维持期典型表现全身表现消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、消化道出血。呼吸系统：肺水肿、肺部感染→气促、呼吸困难、咳嗽。循环系统：心源性呼吸困难、心悸、心律失常及心肌病变。神经系统：尿毒症脑病→意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷。血液系统：出血倾向、轻度贫血→皮肤、黏膜、牙龈出血，头晕、乏力。感染：肺部、泌尿道、伤口、全身感染。水、电解质和酸碱平衡紊乱：水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症、低氯血症。三、临床表现、实验室及其他检查血液检查尿液检查影像学检查肾活组织检查肌酐↑、尿素氮↑。钾↑、磷↑、钠↓、钙↓。pH＜7.35。HCO3﹣＜20mmol/L。轻度贫血。尿蛋白（+～++）。尿比重＜1.015。细胞管型、颗粒管型。尿渗透压＜350mmol/L。尿：血渗透浓度＜1.1。尿钠↑，FENa＞1%。评估肾脏的形态结构首选B超。普通CT平扫。MRI。多普勒超声。核素显像。三、临床表现、实验室及其他检查实验室及其他检查病因不明的肾性AKI，如无禁忌证，应尽早检查。四、诊断要点与治疗要点血清肌酐48h内升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）。7d内血清肌酐升高≥1.5倍基础值。尿量＜0.5ml/（kg·h）持续≥6h。分期血清肌酐尿量1期升高达基础值的1.5～1.9倍或升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）＜0.5ml/（kg·h）6h≤持续时间＜12h2期升高达基础值的2.0～2.9倍0.5ml/（kg·h）持续时间≥12h3期升高达基础值的≥3.0倍或升高≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/L）或开始肾脏替代治疗或年龄＜18岁，eGFR＜35ml/（min·1.73m2）＜0.3ml/（kg·h），持续时间≥24h或无尿≥12hAKI分期标准诊断要点四、诊断要点与治疗要点治疗要点纠正代谢性酸中毒维持液体平衡治疗心力衰竭控制感染纠正高钾血症用无肾毒性或毒性低的抗生素，按GFR调整剂量营养支持透析治疗纠正可逆因素恢复期治疗5%碳酸氢钠125～250ml静脉滴注扩血管、减轻后负荷的药物为主尽早透析维持水、电解质和酸碱平衡控制氮质血症治疗原发病防治并发症补液量=显性失液量+非显性失液量﹣内生水量纠正血容量不足、休克和感染停用肾毒性药物解除尿路梗阻应用糖皮质激素、免疫抑制剂纠正高钾血症透析指征严重高钾血症（K+＞6.5mmol/L）。严重代谢性酸中毒（动脉血pH＜7.2）。严重肺水肿。严重尿毒症症状。治疗目的尽早清除体内过多的水分。清除尿毒症毒素。稳定机体内环境。透析治疗四、诊断要点与治疗要点治疗指征：血钾＞6mmol/L或心电图有高钾相关异常表现。治疗措施：立即停用含钾药物和含钾食物。拮抗钾离子心肌毒性：10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后缓慢静脉注射（不小于5min）。转移钾：50%GS50～100ml或10%GS250～500ml，加胰岛素6～12U缓慢静脉滴注；代谢性酸中毒者予5%碳酸氢钠补碱。清除钾：血液透析最有效；利尿，口服降钾药物。治疗要点四、诊断要点与治疗要点治疗流程血流动力学监测多普勒超声评估肾灌注根据监测酌情扩容调整药物剂量考虑肾脏替代有创性监测调整药物剂量肾脏替代重症监护营养支持尽可能停用肾毒性药物避免或减少肾损害的检查或治疗保证血容量和肾灌注监测肌酐和尿量纠正尿量纠正低蛋白血症控制血糖（6.11～8.27mmol/L）AKI1期AKI2期AKI3期高风险：老年人、原有CKD、糖尿病、危重症者（1）休息与体位：绝对卧床休息。（2）维持与监测水平衡：“量出为入”。监测生命体征；24h出入液量、体重、水肿消长；尿常规、肾功能、电解质、中心静脉压等。有无感染征象基础上出现心率快、呼吸急促、血压增高、颈静脉怒张观察利尿药等药物的疗效和不良反应。限制钠的摄入，每天盐的摄入量低于3g。保持皮肤清洁，避免损伤，防止局部长期受压；衣着柔软、宽松。五、护理诊断/问题与护理措施护理措施1.体液过多

与GFR下降致水钠潴留、水摄入控制不严引起的容量过多有关。常用护理诊断（1）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：监测血钾、钠、钙等电解质。观察有无高钾血症的征象。限制钠盐摄入。密切观察有无低钙血症的征象。（2）观察治疗效果：临床症状改善、尿量↑、血清肌酐↓、尿素氮↓

→治疗有效。五、护理诊断/问题与护理措施2.潜在并发症：电解质、酸碱平衡失调。

高钾血症的预防：控制感染、纠正代谢性酸中毒、禁止输入库存血、避免使用引起高血钾的药物。血钾高者：限制钾的摄入，少用或忌用富含钾的食物。护理措施常用护理诊断（1）饮食护理：充足热量、优质蛋白饮食，控制水、钠、钾的摄入。热量：20～30kcal/（kg·d）。蛋白质：0.8～1.0g/（kg·d），优质蛋白为主。高分解代谢、营养不良并透析者1.0～1.5g/（kg·d）。补充必需氨基酸、非必需氨基酸。摄入途径：首选肠内营养。少量多餐。（2）监测营养状况，如血清白蛋白。五、护理诊断/问题与护理措施3.营养失调：低于机体需要量 与患者食欲减退、恶心、呕吐、限制蛋白质摄入、透析和原发疾病等因素有关。护理措施常用护理诊断1.有感染的危险

与机体抵抗力降低及透析等侵入性操作有关。2.潜在并发症：高血压、急性左心衰竭、心律失常、上消化道出血、DIC、多脏器功能衰竭。3.知识缺乏：缺乏疾病治疗、病情自我监测及饮食管理相关知识。五、护理诊断/问题与护理措施其他护理诊断1.疾病预防指导 高危患者（老年人、糖尿病、原有慢性肾脏病史及危重患者）避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物，造影检查需予水化疗法。避免接触重