胶原蛋白注射知情同意书

胶原蛋白注射知情同意书姓名性别年龄身份证号术前诊断项目名称尊敬的顾客，感谢您选择我院进行上述注射治疗，本院执业医师将会尽最大的努力帮助您实现追求美的愿望。虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点及基础条件和个体差异的不同，其手术（治疗）不一定能完全满足顾客的要求。因此，对手术（治疗）效果应当有正确的客观的认识。如果手术效果欠佳时，顾客应理解和与医生配合。以下是治疗的相关事宜的详细告知，请仔细阅读，并认真签署。治疗潜在风险和对策医生告知我医疗美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗术式根据不同患者的情况有所不同，有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关治疗的情况：a.我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全满足我的要求。如需调整，我应理解并配合医生；b.我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；c.我理解治疗部位的术后反应需一定的时间恢复，根据个人年龄、体质、治疗部位和治疗类型的不同，恢复时间长短不一样；d.我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜治疗的情况，术前应如实告知医师；e.我理解人体的两侧并不完全相同，因此治疗也不能使两侧完全对称或一致；f.我理解治疗前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存，医院有权用于教学、学术交流，但不用做商业广告使用，医院负责保护我的隐私权：g.我理解我应按照医生要求按时复诊。未按医生要求复诊，需要治疗调整时，所需一切费用由我承担；h.我理解如我不进行医疗美容项目的治疗，只能维持现在的形态。2、禁忌症：对本品已知的各种成分有过敏者或严重过敏体质者、严重精神异常、心理障碍、注射部位严重感染等禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病；活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者及孕妇和12岁以下儿童慎用；有发热、急性感染者缓用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等应如实告诉医生，以便医生判断。3、我理解填充剂注射治疗是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：a.注射后可能有瘙痒、红肿、疼痛、硬结等局部反应。如24小时后依然存在，请向医生咨询；b.少数人注射后治疗部位可能出现淤青、红斑，一般2周左右缓解；c.感染：伤口可因治疗部位，治疗难度，个人体质等特定原因而发生感染，需进行相应治疗；d.可能出现局部皮肤发红，发白、色素沉着、色素脱失等。e.任何治疗麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严重的反应。4、填充剂注射治疗特殊风险a.治疗初期少数顾客治疗部位可能出现可触及、外观不显现的结节状况，属正常现象不予以处理；极少数顾客治疗部位可能出现外观显现小结节，可在医生指导下行局部按摩助于尽快消散；对于顾客治疗部位出现外观显现而不能在一定时间消散者，需到院医生复查给予处理。b.填充皱纹时皮肤较薄者可能会出现治疗部位毛细血管扩张，一般6-12个月好转，极个别需要仪器辅助治疗恢复。c.注射后治疗部位罕见感觉减弱、水疱、结痂、色沉以及疤痕，以上情况一般在3-6个月逐渐好转，个别需1-2年修复。d.注射后治疗部位有可能出现局部组织坏死、失明等严重并发症。e.因为个人体质原因注射几个月后可能出现迟发红肿、肉芽肿，此乃个体与注射材料之间的差异化反应，应积极与医生配合治疗。5、治疗成功可能性和效果a.一次一定剂量填充剂的填充只能取得相对应的改观和效果，观察吸收和再生情况，如有需要，可适时适量补充；b.一些部位经过单次填充可能满足需求，但某些部位则必须通过多次的注射才可能取得更理想效果；c.影响填充治疗效果维持时间的因素包括：患者的年龄、健康情况、注射部位、生活习惯、注射材料的类型等，我们主张少量多次注射。6、特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施，我应积极配合医生。医师陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。求美者知情选择就医者签名年月日监护人签名监护人与就医者关系：