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呼吸机的临床应用 内容导航： 1.概述 2.机械通气指征 3 机械通气操作流程 4.呼吸机参数设置 5 呼吸机的报警及其处理 6.机械通气撤离 定 义 机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。 主要目的：是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功 和氧耗，支持呼吸和循环功能 中枢或肺部功能异常-脑外伤、脑水肿；ARDS、肺炎、肺水肿、支气管哮喘、胸外伤等导 致的呼吸功能障碍或衰竭 镇静剂过量、心力衰竭等所致的呼吸功能障碍 适应证 慢性阻塞性肺病(COPD)合并急性呼吸衰竭 适应证 重大手术后为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂机械通气支持 大气道梗阻引起的呼吸功能障碍 呼吸频率40 次/min 或50mmHg(COPD 除外)。 吸氧情况下动脉血氧分压(PaO2)30 次/min )，则呼吸频率不宜 设置过低，否则会发生人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。如果 增加呼吸频率仍然难以控制病人的呼吸，则应考虑应用镇静剂抑制病人的呼吸，以使呼吸 机正常应用。 潮气量 在一次强制通气中,输送到病人的容量. VT 初始设置为 68ml/kg。如果病人有肺大疱、气胸等，可将 VT 设置在 46ml/kg 。以 后根据动脉血气分析等指标进行相应地调整。为避免机械通气相关性肺损伤(VILI)的发生， 应尽量采取小 VT 和限制平台压 (Pplat)策略。VT 一般10ml/kg，Pplat 一般 30cmH2O。 吸/呼时间比 生理情况下，自主呼吸时呼气时间要大于吸气时间，机械通气时的吸气时间 应该包括吸气末暂停时间。I:E 多选择 1:1.52，COPD 病人可选择 1:22.5。 氧浓度(FiO2) 一般控制在 40%左右。如果病人低氧血症明显，可以应用较高浓度的 FiO2，必要时应用纯氧。低氧血症原因非常复杂，有时单纯提高 FiO2 难以纠正。对这类 病人应具体分析原因，有针对性的采取相应措施。原因不明者可以尝试加大 PEEP。 吸气流速与流速波形 一般只有在定容通气时才设置吸气流速，并可由此调节吸呼比 吸气流速一般应为 40L/min，婴儿 410L/min 吸气流速越大，气道峰压(PIP)越高，虽可减小吸气功耗，但易致气压伤；低流速时， PIP 和 Pplat 下降，气体分布均匀，气压伤危险性小 触发敏感度-由病人吸气来触发呼吸机送气的人工设置的数值 触发灵敏度 流量触发 一般设为 13L/min，较压力触发更敏感，故可减少触发作功 压力触发 一般设为-0.5-2cmH2O，若加用 PEEP 或存在内源性 PEEP(PEEPi)时，则实际 触发灵敏度为 PEEP(PEEPi)所设数值 呼气末正压(PEEP) PEEP 是指在机械通气时，使呼气末气道压仍保持在一定的正压水平 增加肺泡内压和功能残气量(FRC)，有利于氧合 使萎陷的肺泡复张，改善通气/血流比(V/Q) 对血管外肺水的肺内分布乃至减少渗出有利 增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功 应用 PEEP 的好处 PEEP 的主要负面作用为 减少回心血量，降低心排出量，降低血压，减少肝肾等重要脏器血流量，增加静脉压和颅 内压 增加气压伤的危险。故严重低血容量、脑水肿、气胸和支气管胸膜瘘等情况下应尽量减小 或慎用 PEEP 关于 PEEP 的应用，一直是争论的焦点。为了较恰当的使用 PEEP，有人提出了“最佳 PEEP”(best PEEP)或理想 PEEP”(optimal PEEP)的概念。 所谓“最佳 PEEP”，系指在确保适当的动脉氧合前提下，能使 FiO2 降到最低的 PEEP 水平， 也就是能最大限度地改善肺顺应性，使氧合指数300mmHg 的 PEEP 水平。根据压力- 容 积曲线(P-V 曲线)来选择 PEEP 应该是目前比较理想的一种方法。 但 P-V 曲线的测量比较麻烦，现多采用根据病人的具体情况调整 PEEP 的方法，即先给病 人一个较低 PEEP(一般 5cmH2O)，此时 FiO2 可以高一些，观察病人氧合的情况。氧合不 理想可以加高 PEEP，直至达到一个比较理想的氧合。PEEP 一般是以 2cmH2O/次的速度增 加。 加用 PEEP 的同时，要注意观察病人循环和全身的情况。一般说来，10cmH2O 以下的 PEEP，很少引起 VILI。 随着 PEEP 的增加，发生 VILI 的可能性越来越大，因此在情况许可的前提下应当尽量减小 PEEP 水平。当治疗达到预期效果后，可逐渐减低 PEEP。 760 呼吸机参数设置 呼吸频率 12-20 次/分,病人接受的每分钟强呼吸次数. 潮气量 6-8mL/公斤体重.在一次强制通气中,输送到病人的容量. 峰流速一般 40L/分.在一次强制通气中输送气体的最大流量. 吸气暂停(秒)0.1 秒在一次强制通气后,吸气暂停的时间,此时无气体输送 . PEEP/CPAP5-19cmH 在 10 个以下不会造成气压伤在呼气完成之后气道压力上升高于大气 压，防止呼气相气道和肺泡萎陷，改善肺顺应性。 呼吸机参数设置 流量触发一般为 1-3L/分.触发呼吸机输送一次通气所需的吸气流速(量). 氧浓度：从空气（21%）到纯氧（ 100%）之间，长期使用呼吸机吸入氧浓度应在 40% 以 下, 以免发生氧中毒,在急救中如果需 要在 60% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小 时. 压力支持:10-30cmH 在自发呼吸中保持在 PEEP 以上的压力水平.当吸气流速降至峰流速的 25%,或降至呼气灵敏度设置, 时压力支持即终止. 呼吸机参数设置 呼气灵敏度:40 左右,对自发呼吸来说 ,即是呼吸机由吸气切换到呼气时占吸气峰流速百分比 的流速,在 PSV 时也是如此.当吸气流速低于此设置时即开始呼气. 压力上升梯度一般为 50 左右,.在一次 pcv 呼吸中,吸气压力从 0 上升到 95%的目标压力需要 的时间。设置为 100100 毫秒上升时间,设置为 5=吸气时间的 80%或 2500 毫秒. 呼吸机的临床应用报警参数的设定 呼吸机是生命维持设备，病人脱离生命维持设备将会导致死亡。 常见报警： 1.呼吸频率报警：低限 8 次/分，高限 40 次/ 分。 2、气道压力报警：成人气道压力 840cmH2O。高限报警常见于气道分泌物阻塞，支气管 痉挛或水肿、肿瘤、异物，胸内压力增高如病人咳嗽、烦躁等；低限报警常见于管路漏气。 3 潮气量报警:设置报警限为所设值的 20% 呼吸机的临床应用报警参数的设定 4、分钟通气量报警：设置报警限为所设值的20%（即潮气量呼吸频率的20% ） 。 应用呼吸机后的监测 气道压力 潮气量、呼吸频率 每分通气量 吸入氧浓度 动脉血气 呼吸机的临床应用机械通气的护理 一、维持安全有效的通气： （1）护理人员应连续、严密监测，报警系统始终开启，确保呼吸机正常运作。 （2）任何时间都应有护士在患者床边进行监察，床旁备简易呼吸器、氧气及吸痰装置，以 便急救应用。 二、维持足够的供氧及通气： （1）护士应时常观察患者的皮肤颜色、血气报告及 X 线胸片。 （2）及时清除气道分泌物，保持患者呼吸道通畅。 。 （3）定时为患者转换体位。 三、提供心理支持： （1）保持与患者沟通。 （2）必要时给予镇静安眠药物。 机械通气的报警及其处理 概 述 应将报警限设定在正常运行条件下不报警，而在病情变化或呼吸机工作状态异常时能敏感 地发出报警的合理范围内 呼吸机发出声光报警信号时，应立即得到责任医务人员的察看与处理，禁止盲目按下静音 键终止报警声 察看与处理报警时，应将病人的安全放在首位 压力报警 - 气道压过高 一般情况下可将气道压上限设定在 40cmH2O，气道压超过 40cmH2O 可导致气压伤 有化学性误吸，胸部钝性伤的病人应将气道压上限设定在更底的范围（如 2530 cmH2O） 。 当气道压达到该设定上限，或在压力控制的通气条件下超过设定吸气压力 10cmH2O 时呼 吸机发出声光报警。 压力报警 - 气道压过高 气道阻塞 人工气道部分或全部脱出 支气管痉挛 气胸 肺顺应性降低 人机对抗 气管导管滑入一侧支气管 呼吸机设定不当 压力报警 - 气道压过低 防止呼吸机管路脱开 下限在 PEEP 以上 2 cmH2O 通气量报警 -通气量下限 成人可将通气量下限设定在 4L/min 呼吸机管路漏气或脱开 机械通气设定条件过早降低 当过早改 SIMV、同时辅助通气频率过早降低，或过早改为 CPAP 人工气道异常 人工气道脱出、阻塞、打折等 呼吸机故障 通气量报警 - 通气量上限 成人可将 VE 上限设定在 1215 L/min，并根据病人具体情况而调整 通气量过大常见于病人缺氧未得到纠正、自主呼吸强烈，人机对抗 压力主导的通气模式下(PCV,PSV), 通气管路漏气可表现为吸气通气量过高 潮气量上、下限 根据病人的身高、体重的具体情况，设定呼出潮气量的上、下限，在容量控制的通气条件 下可对人工气道异常、呼吸机管路脱开与漏气作出及时的报警； 呼吸频率 一般情况下可将呼吸频率上限设定在 8-40 次分，当病人呼吸频率加快达到设定上限时呼 吸机即作出报警提示，也可根据病情的具体情况调整呼吸频率上限。呼吸机一般均有很宽 的报警限设定范围，但不宜将呼吸频率上限设定得太高，以免病人自主呼吸急促、人机 对抗时不能得到及时的发现 窒息（Apnea） 当相邻的二次吸气之间间隔的时间过长时，呼吸机发出窒息报警。 例如在 Servo300： 成人 20 秒 儿童 15 秒 新生儿 10 秒 窒息报警的同时呼吸机将启动窒息通气保护(APNEA VENTILATION) 气源(air/gas supply)与 氧气源(oxygen supply) 多数呼吸机均有较宽的气源供应范围，当空气或氧气高压管的压力低于呼吸机所要求的压 力范围时，呼吸机和空气氧气混合器发出报警提示，同时呼吸机切换到压力正常的氧气 或空气供应源上，如果空气源与氧气源供应同时发生故障，呼吸机切换到安全阀打开状态， 病人呼吸室内空气 吸氧浓度 在有吸入氧浓度监测功能的呼吸机，当实际吸入氧浓度低于或超过设定氧浓度的一定范围 时（例如 Servo300，6%） ，呼吸机发出报警信号。吸入氧浓度异常可见于：氧气源故障， 空氧混合器故障，氧电池失效 断 电 当呼吸机的交流电源被切断，呼吸机发出较长时间的特殊报警声，同时断电警示灯闪烁， 有备用蓄电池者自动切换到蓄电池供电，蓄电池只供应呼吸机用电，而不供应空气压缩机， 无备用蓄电池的呼吸机切换到安全阀打开状态，病人可依靠自主呼吸得到室内空气 呼吸故机障 大多数呼吸机在发生故障无法工作时均会发出声光报警与明显的信息提示, 应立即予以 手工正压辅助通气与较高浓度氧气,同时尽快更换呼吸机 具备以下指证，可以撤离呼吸机 导致应用机械通气的病因已纠正，病人病情稳定 休克、低血容量已彻底纠正，血流动力学相对稳定 体温正常、肺部分泌物减少，感染已基本得到控制 撤机前 FiO2 逐渐降低至 40以下，PEEP5cmH2O 且停用镇静、肌松药 12h 以上 自主呼吸平稳，呼吸动作有力，无明显的呼吸困难、紫绀出现。具有良好的吞咽和咳嗽反 射 具备以下指证，可以撤离呼吸机 神志已清醒，或虽神志不清但具备上述条件，也可考虑撤机 生理参数基本正常 撤离机械通气的生理参数 预计失败值 预计成功值 自主呼吸频率 35 次/min 10L/min 7.5 pH 正常 潮气量(VT) 5m1/kg Pa02(Fi020.4) 60mmHg PEEP 5cmH2O 5cmH20 病人具备撤机条件后，即可以开始给病人撤机。撤机时间以选择在上午为好，一方面，病 人经过一夜休息，精神饱满，便于配合撤机。另一方面，医务人员集中，便于观察病情， 有情况也可及时作出适当处理。 撤机前应先充分吸除呼吸道分泌物，吸除分泌物前后，给纯氧 2min。待心率、血压、呼吸 平稳后停止机械通气，给予氧气吸入。吸氧方式根据病人的情况确定，一般可以采取导管 吸氧，如果氧合欠佳，可以采用面罩吸氧。 撤机后，医护人员必须在床旁监护，密切观察病人的呼吸频率、节律，呼吸方式，心率、 血压及有无、紫绀、呼吸窘迫等情况。 部分病人发生机械通气撤离困难，究其原因，与病因没有完全纠正、营养不良等因素有关。 对此类病人应该注意以下几个问题。 纠正引起呼吸肌肌力下降的原因 保持良好的营养状况，维持循环和氧输送的正常功能 合理应用各种药物，防止对呼吸肌的损害和抑制 慎用镇静剂及神经-肌肉阻断剂等，尤其是长期或大量地使用。因为它们有可能诱发或加重 神经、肌肉病变，造成撤机困难 纠正电解质和酸碱失衡 目前应用比较多的是 SIMV+PSV 将 SIMV 和 PSV 联合起来用于撤机，具有防止呼吸肌疲 劳、缩短撤机时间、扬长避短、增强撤机效果等优点，是目前比较理想的撤机方式。 采用合适的撤机的技术 具体做法是：机械通气初期，即可使用 SIMV+PSV 方式。开始以 SI