乙肝的临床意义

看懂化验单之乙肝系列 乙肝表面抗原（HBsAg）是乙肝病毒的外壳蛋白，本身不具有传染性， 但它的出现常伴随乙肝病毒的存在，所以它是已感染乙肝病毒的标志。它可存 在于患者的血液、唾液、乳汁、汗液、泪水、鼻咽分泌物、精液及阴道分泌物 中。在感染乙肝病毒后 26 个月，当丙氨酸氨基转移酶升高前 28 周时，可 在血清中测到阳性结果。急性乙型肝炎患者大部分可在病程早期转阴，慢性乙 型肝炎患者该指标可持续阳性。 乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）一般简称表面抗体。当乙型肝炎病毒侵入人 体后，刺激人的免疫系统产生免疫反应，人体免疫系统中的 B 淋巴细胞分泌出 一种特异的免疫球蛋白 G，就是表面抗体，它可以和表面抗原特异地结合，然 后在体内与人体的其他免疫功能共同作用下，可以把病毒清除掉，保护人体不 再受乙肝病毒的感染，故称表面抗体为保护性抗体。有了表面抗体，证明人已 产生了免疫力。人自然感染后或注射乙肝疫苗后，均可产生乙型肝炎表面抗体； 但不是所有的人都能产生表面抗体。一般成人期感染乙型肝炎病毒，可以发生 急性乙型肝炎，也可没有症状，绝大多数在 36 个月以后才出现表面抗体。检 查出抗-HBs 阳性，疾病即已逐渐恢复。血液里表面抗体能维持很长时间，直到 老年期抗体水平才有所降低。若在婴儿期感染乙型肝炎病毒，往往不产生表面 抗体，而持续携带表面抗原，有时经过若干年后出现抗-HBs，而乙型肝炎表面 抗原就慢慢转阴了。 乙型肝炎 e 抗原（HBeAg ） ，一般通称 e 抗原。它来源于乙型肝炎病毒的核 心，是核心抗原的亚成分，或是核心抗原裂解后的产物。e 抗原是可溶性蛋白。 当核心抗原裂解时，可溶性蛋白部分（即 e 抗原）就溶于血清中，存在于血液 循环中，若取血化验就可查出来。核心抗原在病人血清中查不到，仅在肝细胞 中才能查到。故查出 e 抗原，其意义就等于查出核心抗原，表示病毒复制活跃， 并且传染性较强。一般 HBsAg()的人，用比较敏感的固相放射免疫法检查 e 抗原，可有 61%的人 HBsAg()。而如果 HBsAg()，其意义与在血中存在病 毒颗粒，或在血中查出乙型肝炎病毒 DNA 或核心抗体 IgM 相同。 e 抗体是乙型肝炎 e 抗体的简称（抗 -HBe） ，它是由 e 抗原刺激人体免疫系 2 统产生出来的特异性抗体，这种特异的 e 抗体能够和 e 抗原结合。当乙型肝炎 病人由 HBsAg()转变成抗-HBe( )，叫做血清转换。抗 -HBe()时，乙肝病 毒在肝组织内的复制逐渐减少，由病毒复制活跃期转变成不活跃期，肝组织的 炎症也常由活动变成不活动，血中及肝组织内病毒颗粒均减少，所以传染性也 减少。但抗-HBe 和抗-HBs 不同，e 抗体不是保护性抗体，不代表患者有了免疫 力。有时虽然检查出 e 抗体阳性，但肝细胞内仍然可以查出乙型肝炎病毒 DNA，表明病毒仍然存在。大量研究资料表明，e 抗体出现阳性是病毒复制降 低并且传染减少的标志，这时病毒颗粒有可能已经很少，但并不表示病毒已被 消除了。 核心抗体是乙型肝炎核心抗体的简称，可简写为抗-HBc。核心抗原虽然在 血清中查不出来（它在血中很快被裂解） ，但是它具有抗原性，能刺激身体的免 疫系统产生出特性抗体，即核心抗体，故检测抗-HBc 可以了解人体是否有过核 心抗原的刺激，也就是说是否有过乙肝病毒的感染。所以抗-HBc 是一项病毒感 染的标志。 在乙型肝炎病毒感染过程中，于急性期即可测到很高的抗-HBc，而在急性 期过后，核心抗体水平仍保持一定高度，并持续若干年。在慢性感染状态的携 带者或病人，核心抗体也常保持高水平。另外，表面抗原已呈阴性的病人，还 可查出抗-HBc 阳性。因此单项抗-HBc 阳性，难以确定病人是近期感染，还是 以前有过感染。 为了确定病人是近期内感染还是以前有过感染，常需要检测抗-HBcIgM 和 抗-HBcIgG。也就是说，核心抗体有两种的成分，一种是免疫球蛋白 M，另一 种是免疫球蛋白 G，即抗-HBcIgM 和抗-HBcIgG。这两种成分分别由不同的 B 淋巴细胞产生。当人体受到核心抗原刺激后，先产生出抗-HBcIgM，它持续时 间比较短，过一段时间才逐渐产生出抗-HBcIgG ，后者能在体内保持较长时间。 有时乙肝病毒已经清除，而抗-HBcIgG 在体内仍然存在，这时检测其他乙肝感 染指标已是阴性，而仅有抗-HBcIgG 阳性。因此，当抗-HBcIgM 阳性时，常表 示是近期感染，即乙型肝炎病毒仍在复制；当抗-HBcIgM 阴性而抗-HBcIgG 或 抗-HBc 阳性时，则表示既往有过乙肝病毒感染，但现在已不复制或已不存在了。 检测抗-HBcIgM 及 IgG 对于急性乙型肝炎的诊断有重要意义。急性乙型肝炎可 3 能有两种情况，一种是真正的急性乙肝，也就是说病人第一次受乙肝病毒感染， 另一种是病人原来是表面抗原携带者，现在又急性发病，表面上好像和急性肝 炎一样。但这两种病人血中核心抗体的情况不一样；慢性携带者急性发病的病 人，血清中抗-HBcIgG 或抗 -HBc 的水平比较高，而抗-HBcIgM 比较低或是稍高； 而真正急性乙型肝炎病人，则血清中抗-HBcIgG 往往阴性或低水平。因此，作 这项检查有助于将两种情况区分开。鉴于它们的预后不相同，真正的急性肝炎 常可彻底治愈，而慢性携带者急性发病则常易转为慢性。因此，可以看出检测 抗-HBcIgM 及 IgG 的重要。 乙肝五项自测 如果你感觉最近肝有点不舒服，想到医院做个全面检查，乙肝五项是肯定 少不了的，等化验结果出来，大夫会告诉你什么大三阳、小三阳类的话，开了 一大包药不说，弄的自己一头雾水，它们各是什么含义，对自己而言又意味着 什么？只要你拿出化验单，对照下边的表格，然后从七种状况中选择跟你的化 验单上一样的状况，立刻一切你就会明明白白了。 HBsAg 乙型肝炎表面抗原 抗 HBs 抗乙型肝炎表面抗原的抗体 HBeAg 乙型肝炎 e 抗原 抗 HBe 抗乙型肝炎 e 抗原的抗体 抗 HBc 抗乙型肝炎核心抗体的抗原 大三阳是指：乙肝表面抗原（HBsAg） 、e 抗原（HBeAg）及核心抗体（抗 HBc）均阳性。 小三阳是指：乙肝表面抗原（HBsAg） 、e 抗体（抗 HBe）及核心抗体（抗 HBc）均阳性。 五项的意义（表格说明） HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb + 急性病毒感染潜伏期后期 4 + + 急性乙肝早期、传染性强（大三阳） + + + 急慢性乙肝病毒复制活跃、传染性强（大三阳） + + 急慢性乙肝（小三阳或叫小二阳） + + + 急慢性乙肝、传染性弱（小三阳） + 病毒隐性携带者、窗口期、有病毒感染史 + + 急性病毒感染恢复期或既往有感染史 + + + 乙肝恢复期、已经有免疫力 + 接种乙肝疫苗后或病毒感染后康复、有免疫力 而无论“大三阳” 、 “小三阳”只能反映机体感染了乙肝病毒，而不能表示 病情轻重，其临床意义要结合病史及其他检测项目综合分析后，才能得出正确 的结论。 临床表现 乙肝两对半出现阳性的处理措施 乙型肝炎病毒既往感染者的一些表现形式，无须用药治疗主要有： （1）乙 肝病毒表面抗体单项阳性。这是乙 肝“两对半“ 指标阳性中意义最 好的一种，对乙 肝病毒免疫，是保护性抗体，正常人接种乙 肝疫苗的目的就 是要让机体产生乙 肝病毒表面抗体。 （2）乙 肝病毒表面抗体、e 抗体和核心抗体 3 种抗体同时阳性；或乙 肝 病毒表面抗体及核心抗体 2 项抗抗体阳性；或乙 肝病毒 e 抗体及核心抗体 2 项 阳性；或只有乙 肝病毒核心抗体 1 项阳性。以上 4 种情况都可在化验单中出现， 如果被检查者肝功能始终正常，没有任何不适，只能代表既往被乙 肝病毒感染， 对于这些乙 肝病毒既往感染者根本不需要吃药治疗，他们没有传染或已完全康 复，一般来说也不必再注射乙 肝疫苗，可以正常生活和工作。 乙 肝病毒现症感染者的一些表现形式，可以用药治疗，但是用药的种类有 很大差别，必须做到因人而异，区别对待。主要有： （1）乙 肝病毒表面抗原、 e 抗原和核心抗体同时阳性，称“大三阳“ ，说明 乙 肝病毒在体内复制活跃，传染性强，要使用抗病毒药物治疗，争取使乙 肝 5 病毒 e 抗原转阴，即由 “大三阳“转为“ 小三阳“。如果患者“大三阳“ 伴有转氨酶升 高、非活动性肝硬化、无肝病家族史，可以使用干扰素治疗。拉米夫定使用的 范围比干扰素更广泛，如活动型肝炎、肝硬化等，但是患者年龄最好在 16 岁以 上。 （2）乙 肝病毒表面抗原、 e 抗体及核心抗体同时阳性，称“小三阳“ ；或乙 肝病毒表面抗原和核心抗体同时阳性，称“小二阳“ 。这种情况应该区别对待：A. 乙 肝“ 小三阳 “或 “小二阳“，肝功能正常，乙 肝病毒脱氧核糖核酸检测为阴性， 表示病毒复制程度已降低或明显缓解，预示病情好转、传染性降低，此时只需 口服一些保肝药物即可，如护肝金药片、罗浮健肝灵、复方益肝灵等，如果不 吃药，密切观察随访也可。B.虽为“小三阳“ 或“小二阳“，但是乙 肝病毒脱氧核 糖核酸检测为阳性，肝功能始终不正常，这种阴转是由乙 肝病毒变异所引起的， 标志着疾病趋向复杂化或病情加重，仍需积极治疗。治疗药物可用中药制剂， 如罗浮健肝灵、苦参素等，也可试用拉米夫定。 特别应该指出的是，目前我国市售的乙 肝诊断试剂标准化不够，基本有些 试剂稳定性较差，还存在假冒伪劣现象，加上有些单位的检测方法不准确，仪 器、血样、温度常是客观影响因素，可能出现“两对半“ 假阳性、假阴性，同一 份血样两个单位的检查结果互相矛盾等情况。所以当拿到“两对半“ 阳性报告时 首先要冷静对待，请专科医生帮助分析、判断，九要时到专科医院复查核实。 乙肝检查再添新指标 以前是“两对半” ，后来增加了一个 HB-cAb-Igm(核心抗体 Igm)，成了三 对，现在又出现了一个 Pre-S1(乙型肝炎病毒前 S1 抗原，简称 S1 抗原)， “两对 半”变成了“三对半” 。 乙型肝炎病毒前 S1 抗原检测的意义主要有三个方面：一是对乙肝病毒感染 作早期诊断；二是有利于对乙肝患者的病情作出判断；三是帮助患者进行药物 选择和做预后判断。 “两对半”检查的目的是诊断患者的感染状况、病毒复制情 况、病程预后和药物疗效的观察等。前 S1 抗原的检测能够从五个方面弥补和加 强“两对半”检测的不足： 6 1、由于前 S1 抗原出现在急性乙型肝炎感染的最早期，在转氨酶升高前即 可查出，所以它可作为早期诊断乙肝病毒感染的指标。 2、急性乙肝患者前 S1 抗原阴转越早，预后越好，是病毒清除的最早迹象。 反之，前 S1 抗原持续阳性，预示着感染将发展成慢性肝炎。 3、抗 HBe(+)慢性乙肝约占慢肝的 30-50%，检测前 S1 抗原阳性，提示病 毒在机体内继续复制，此类患者更容易演变为肝硬化或肝癌。加查前 S1 抗原弥 补了 HBeAg 的缺失造成的诊断和治疗困难。 4、在 HBV(嗜肝 DNA 病毒)无症状携带者中，有