中医文献学论文

内容提要 内容简介：薛己的外科著作主要包括外科发挥、外科心法和外科 枢要。外科发挥共八卷，书中简要论述了肿疡、溃疡、发背、脑疽、 肺痈、肺痿、瘰疬、咽喉、杨梅疮等 31 类外科疾患的治疗原则和治疗方剂。 每一类外科疾病的论述之后，均详细记述了作者治疗该病的验案，使全书有 论有方而又有临床实践。文字简明，切于实用。外科心法共七卷，以外 科医论和医案为主。卷一-二集录各家外科诊治大法；卷二-六多系作者治疗 多种外科病证的医案；卷七总列以前各卷所用方剂并附经验方。外科枢要 共四卷，卷一载疮疡诊候辨证共 21 论；卷二-三以病证为纲，分论全身各部 疮疡共 30 余病的证治，并附验案；卷四总列疮疡各证治疗方剂。 作者简介：薛 己 （ 1487 1559） 中 国 明 代 医 学 家 ， 字 新 甫 ， 号 立 斋 ， 吴 县 （ 今 江 苏 苏 州 ） 人 。 父 薛 铠 曾 为 太 医 院 医 士 ， 薛 己 自 幼 继 承 家 训 ， 精 研 医 术 ， 兼 通 内 、 外 、 妇 、 儿 各 科 ， 名 著 一 时 。 正 德 元 年 （ 1506） 补 为 太 医 院 院 士 ， 九 年 提 为 御 医 ， 十 四 年 授 南 京 太 医 院 院 判 ， 嘉 靖 九 年 以 奉 政 大 夫 南 京 太 医 院 院 使 致 仕 归 里 。 薛 己 治 学 极 为 刻 苦 ， 论 著 很 多 ， 除 自 著 的 外 科 枢 要 、 内 科 摘 要 、 女 科 撮 要 、 疠 疡 机 要 、 正 体 类 要 、 口 齿 类 要 之 外 ， 还 有 许 多 校 订 书 ， 薛 己 校 订 书 的 特 点 ， 选 注 名 著 ， 附 以 己 见 ， 如 他 校 订 有 妇 人 良 方 大 全 、 小 儿 药 证 直 诀 、 明 医 杂 著 、 外 科 精 要 等 数 十 种 。 这 些 校 本 中 不 少 附 有 医 案 ， 以 临 床 验 证 来 说 理 法 方 药 依 据 。 学 术 思 想 受 张 元 素 、 李 杲 、 钱 乙 等 影 响 最 大 。 薛 己 以 外 科 见 长 。 文献版本： 外科心法七卷 1. 明嘉靖七年戊子（1528）新书堂刻本 （残存卷一、二、六、七） 2. 明嘉靖刻本 （残存卷三、四） 3. 清乾隆四十一年丙申（1776）贻经堂刻本 4. 清东溪刻本 5. 抄本 6. 1921 年上海大成书局石印本 7. 见薛氏医案二十四种 外科枢要四卷 1. 明隆庆刻本 2. 明嘉靖刻本 3. 明刻本 4. 日本承应三年甲午（1654）武村市兵卫刻本 5. 清刻本 6. 上海大成书局石印本 7. 见十竹斋刊袖珍本医书十三种 外科发挥八卷 1. 明刻本 2. 1921 年大成书局石印本 3. 见薛氏医案二十四种 学术价值： （1） 病源症候学 对麻风病的发病，薛己认为内因是决定因素， “劳伤气血，腠理不密外邪才得 以乘之” ，并且认为：不戒厚味、房劳、七情及六淫外侵等，是导致麻风复发的 因素，而现代医学认为：饮酒、过劳、精神刺激、继发感染等，是导致麻风反 复发生的诱因，薛己的上述认识与现代医学是一致的。薛己在医案中对乳癌的 症状作了较详细的描述。薛己医案记载了关于梅毒的病例，而欧洲至十七世纪 才开始指出鼻与口腔的梅毒性毁坏，薛己的观察和记载比欧洲至少早了一个世 纪。 （2）诊断学 薛己临证，注意四诊合参，尤注意望诊和切诊。薛己早在四百年前就指出乳房 生肿块，不论时日， “凡势下陷者皆曰乳岩” ，将肿块处皮肤的内陷作为乳房癌 诊断的指标，这与现代医学的判断标准不谋而合，这的确是个了不起的发现。 薛己还发明了一些其他检验方法，如背疽是否透膜，用纸贴疮口，让患者进行 深呼吸，若纸不动，证明并未穿溃，这比用皂角取嚏法高明了不知多少倍。薛 己在诊断学上最大的成就在于将中医的辨证成功地落实到外科每一个病症上。 （3）治疗学 建立在整体观念与辨证基础上的外科内治，在明代得到了极大的发展，这与薛 己的努力是分不开的。辨证论治使得疽后发渴、痈疽肾虚呕吐、发背等危证变 成可治之证，特别是温补法的发展，使痈疽七恶等险恶之证有了积极的救疗措 施。 （4）病案书写 中医外科之病案书写为李东垣首倡，然外科大量记录病案实肇始于薛己。他将 自己的真实记录附于每一疾病乃至每证之后，其中有成功的经验，也有失败的 教训，特别是那些因失误、妄治或讳疾忌医而致死的例子，对后世甚至在今天 仍有教育意义。 论文 薛己治疗疮疡病特色探析 摘要 薛己，明初著名医学家，出身于医学世家，自由勤奋好学，善用温补，重 视脾胃。在治疗疮疡病方面有他独到的见解，他将中医基础理论引入到外科临 床中，强调辨证论论，详述疮疡的本末虚实。特别重视补益胃气，他说：“大 凡怯弱之人，不必分其肿溃，惟当先补胃气。 ”本文从疮疡的病因、病机、临床 诊断和治疗方面对薛己诊治疮疡病的特色进行了探析。 关键词 薛己 疮疡 “天以阴阳之运成四时，人以气血之运成一身，以气血之运定于所赋，移 于所惑，是故人有老少强弱之等，而脉亦有盛衰虚实之异。故疗病治疮疡者， 皆当先辨其有余不足，而为主客缓急之施则善矣。 ”强调了辨证论治在疾病治疗 当中的重要性。常医一见疮疡皆谓热毒，概用苦寒之法，薛己突破了以往疡医 以症就方的积习，独辟蹊径，开创了温补脾胃治疗疮疡的方法。另外他在疮疡 病的诊断上，不光注意对病人病变局部的切诊，而且重视病人脉象的变化，在 疮疡病的诊治上，他的灸法也有独到之处。 1 病因病机 “疮疡之作皆由膏梁厚味，醇酒炙煿，房劳过度，七情郁火，阴虚阳辏， 精虚气节，命门火衰，不能生土，荣卫虚弱，外邪所袭，气血受伤而为患。 ”这 段文字清楚而简练的概括了疮疡病的发病原因。 2 临床诊断 薛己在临床上十分注重脉象，他认为:“脉者，人身之造化，病机之外见， 医家之准绳，不可不精究而熟察。 ”因此他在外科心法及外科枢要中均 将疮疡二十六脉放在篇首的显要位置来论述。他详细论述了疮疡专用二十六脉 的脉见部位、脉来缓数、脉形、脉势及各脉主病。通过脉象来判断疮疡病的病 位、病势、虚实状态及阴阳属性，以此来确定治则治法，并推断疮疡病的进退 良恶预后。如“数脉之诊，按之则呼吸之间动及六至，其状似滑而数也。若浮 而数，则表热也；沉而数，则里热也。又曰：诸数为热。仲景曰：脉数不时见， 则生恶疮也。又曰：肺脉俱数，则生疮也。诊诸疮洪数者，里欲有脓结也。 ”说 明沉脉而数者，则里有热，脉数不时见则容易生疮疡，若诸疮疡病又见脉洪数， 那么是疮将要成脓的表现。另一方面，薛己对病变局部的切诊也是很有特色的。 他十分注意根据疮疡局部切诊来判断疮疡病位的深浅及脓已成否，并以此来指 导治疗用药。他说：“夫疮侯多端，欲辨浅深，只须得法简而论之则疮疽 概举有三：肿高而软者，发于血脉；肿下而坚者，发于筋骨；肉皮色不相变者， 发于骨髓；又曰：凡疗疮疽，以手按摇疮肿，根平而大者，深也；根小而浮者， 浅也。 ”（外科心法辨疮肿浅深浅法 ） “凡疮疽肿大，按之乃痛者，肿深也； 小按之便痛者，脓浅也。按之不甚痛者，脓未成也。若按之即复起者，有脓也； 不复起者，无脓也。若发肿都软而不痛者，血瘤也。发肿日渐增大而不大 热，时时牵痛者，气瘤也。 ”（外科心法辨脓法 ） 3 临床治疗 一方面是建立在整体观念及辨证论治基础上的外科内治，有疏通、发散、 和解、补托、峻补、温补等多种方法。具体用法是：“假如肿痛热渴，大便秘 结者，邪在内也，疏通之；肿焮作痛，寒热头疼者，邪在表也，发散之；焮肿 痛甚者，邪在经络也，和解之；色黯微痛而不作脓者，气血虚也，补托之；漫 肿不痛，或不作脓，或脓成而不溃者，气血虚甚也，峻补之；色黯而微肿痛， 或脓成不出，或腐肉不溃者，阳气虚寒也，温补之。 ”（外科枢要论疮疡未 溃用败毒之药 ）以上治法可以看出，薛己长于温补的特点得到充分体现。在薛 己的医案中也可以得到验证，从病种来说，如流注、鹤膝风、附骨疽等病，均 以“温补脾胃为主” 。 “抑郁所致而不痛者，宜调经脉补气血。肿硬作痛者，行 气和血。溃而不敛者，益气血为主。 ”如“一男子腿患溃而不敛，用人参养荣汤 及附子饼，更以补剂，煎膏药贴之，两月余而愈。 ”又如“李户部孟卿，环跳穴 患附骨疽。彼云：疮内更觉微冷，自意秘成漏矣。遂以豆豉饼灸之，饮以 六君子汤，加藿香、砂仁、炮姜，数剂胃气渐醒，饮食渐进，患处渐缓，肌肉 渐生，再以十全大补汤而愈。从病位来说， “凡疮聚于筋骨之间，肌肉之内，皆 因血气虚弱，用十全大补汤，壮其脾胃，则未成自散，已成自溃。 ”如“一男子， 左膝肿大，三月不溃。名曰鹤膝风。视脉证甚弱体气虚弱，邪入 骨界，遏绝隧道。若非用附、桂辛温之药，开散关节腠理之寒邪，通畅隧道经 络之气血，决不能愈。 ”（外科枢要论疮疡去腐肉 ）从病情来说，凡疮疡溃 后，根据脾主肌肉的原则， “但当纯补脾胃，不宜泛敷生肌之剂” （外科枢 要 论疮疡用生肌之药 ）如“银台郑敬斋，腿患痈，疮口不敛。余考绩到京， 请治者皆用十宣散之类，云旬日收敛，至今未应，何也？余诊其脉浮大，按之 微细，此因脾气虚弱，遂用补中益气加茯苓、半夏，壮其脾胃，不数日而疮敛 矣。 ”值得一提的是，薛己虽以善于温补而著称，但并不一概放弃寒凉攻伐药物， 他说：“余尝治脉症虚弱者，用托里之药则气血壮而肉不死；脉症实热者，用 清热之剂则毒气退而肉自生。 ” （外科枢要论疮疡去腐肉 ）薛己治疗身体 壮实而疮疡初起者，大多也用寒凉解毒药以消之。邪在内，施以攻下；邪气实， 则寒凉解利。如肠痈， “脉迟紧者，未有脓也，用大黄汤下之；脉洪数者，已有 脓也，用薏苡仁汤排之；小腹疼痛，小便不利，脓雍滞也，牡丹皮散主之。 ” （外科枢要 肠痈 ）其大黄汤、薏苡仁汤及牡丹皮散全是寒凉攻逐的方药。 但一般来说，薛己对寒凉药的使用较审慎。他明确指出：“若不辨其阴症阳症 之所由分，而妄服寒凉之剂，迷塞腠理，凝滞气血，毒反内攻，而肉反死矣。 况运气的寒而不健，淤血得寒而不散，瘀肉得寒而不溃，新肉得寒而不生，治 者审焉。 ”（外科枢要 论疮疡围寒凉之药 ）因此可见，薛己反对的是不辨 病因，一见疮疡皆谓热毒，概用苦寒的做法。他的这种观点值得借鉴。 4 外治 针、砭、灸、熨四法。前两法属于同一类，均在疮疡脓成之后，为切排之 用。后两法属于同一类，大约在疮疡脓成之前，为催脓拔毒之用。他指出： “若脓已成，宜急开之，否则，重者溃通脏腑，腐烂筋骨；轻者延溃良肉，难 于收工，因而不敛多矣。 ”（外科发挥卷二 ）其在脓溃论中谈到：“若 夫疮既成脓，皮肤不得疏泄，昧者待其自穿。殊不知少壮而充实者，或能自解； 若老弱之人，气血枯槁，兼或攻伐太过，不行针刺，脓毒乘虚内攻，穿肠腐膜， 鲜不误事。 ”薛己所采用的疮疡灸法也很有独到之处。他说：“常治一日至五日， 未成脓而痛者，灸至不痛，不痛者灸至痛。若灸而不痛或麻木者，明灸之，毒 气自然随火而散。肿硬不作脓，痛或不痛或微痛，或疮头如 黍者，灸之尤效。 亦有数日色尚微赤，肿尚不起，痛不甚，脓不作者，尤宜多灸，无拘日期。更 服甘温托里药，切记寒凉之剂。大抵发背、脑疽、大疔、悬痈、脱疽、脚 发之类，皆由高粱厚味、尽力房劳、七情六淫，或丹石补药，精气虚怯所致， 非独因荣卫凝滞而生也。必灸之，以拔其毒。 ”（外科发挥卷二 ）说明薛己 将灸法用于成脓之前，一旦脓成，则宜以针刺排之，脓去则再行调补之法。 此外，薛己还非常重视对疾病预后的判断，他将陈自明在外科精要中 提出的反映疮疡病不同预后的五善七恶症，归纳的更为明确而具体，并且指出 了每症的临床意义。他认为，辨五善七恶之症不能“只知五善并到，善无以加 矣；七恶并至，则恶之极矣。愚意裁之。凡患疮疽之时，五善之中，乍见一二 善证，疮可治也；七恶之内，忽见一二恶证，宜深惧之。 ” （外科心法辨 疮疽善恶法 ） “五善见三则瘥，七恶见四则危” （外科枢要论疮疡五善七恶 主治 ）这种审证方法，提纲挈领，足以示人规矩， 临床上很容易掌握使用。 5 小结 薛 己 的 学 术 观 点 ， 是 在 深 入 研 究 前 人 学 术 思 想 的 基 础 上 ， 并 结 合 个 人 临 证 心 得 总 结 而 成 的 。 在 当 时 元 末 明 初 ， 世 医 浪 学 丹 溪 之 法 ， 恣 用 知 、 柏 ， 流 弊 日 深 的 情 况 下 ， 薛 氏 敢 于 提 出 新 的 观