【共识】乙肝相关肝硬化诊疗规范专家共识2014

【共识】乙肝相关肝硬化诊疗规范专家共识 2014 中华消化杂志 2014-02-28 发表评论 分享 乙肝病毒（HBV）感染是肝硬化的重要原因。研究显示，有效抑制 HBV 复制可改善 肝纤维化，延缓或阻止代偿期肝硬化向失代偿期的进展，减少失代偿期患者病情进一步恶 化，减少门静脉高压及相关并发症发生，延长生存期。因此，有效的抗病毒治疗对改善疾 病临床结局具有重要意义，也是目前 HBV 相关肝硬化整体治疗策略中的一个重要组成部 分。 近年来，我国、亚太、欧洲和美国肝病学会更新的慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）诊治指南或共识，都明确指出应该给予 HBV 相关肝硬化患者积极、有 效的抗病毒治疗。然而目前各国指南或共识中提出的抗病毒治疗意见均较简单，难以完全 满足临床实践的需求。为此，科技部十二五重大专项联合课题组组织国内有关专家，系统 总结国内外研究进展，按照循证医学原则，制订本共识，旨在帮助临床医生对 HBV 相关 肝硬化进行规范化的临床诊断、评估和抗病毒治疗，使更多患者获益。 共识意见 意见 1:持续高病毒载量可独立预测肝硬化发生（lb；A）。HBeAg 持续阳性者肝硬化 发生风险更高（2a；B）。治疗后出现 HBeAg 血清学转换或 HBV DNA 低于检测下限者预 后较好（Zb ；B）。HBV 基因型与疾病进展的关联尚存争议（2b；B ）。 意见 2：代偿期肝硬化可通过隐匿进展或肝炎急性发作导致失代偿发生（2b ；A）。 其中 HBV 高载量（或持续复制）者、合并其他嗜肝病毒感染者的失代偿风险更高 （2a ；B ）。 意见 3：肝硬化是 HCC 发生的最重要风险因素(2a ；A ）。代偿期肝硬化可不经失代 偿期而直接进展为 HCC(2b； B）。基线病毒载量和持续病毒复制在 HCC 发生中的作用需 进一步阐明（2b；B）。 意见 4: HBV 相关肝硬化临床诊断的必备条件包括组织学或临床确认的肝硬化证据、 HBV 感染的病因学证据，完整诊断包括病因学、代偿失代偿状态以及并发症情况。最初 和后续完整临床评估至少应包括病毒复制状况、肝脏功能及代偿能力、并发症和 HCC 筛 查（5；B ）。 意见 5；肝硬化的诊断需要综合依据临床表现、实验室检查、组织学、影像学等检查， 其中肝脏硬度测定可作为肝硬化非创诊断时的参考（2b； B）。需要明确诊断时，肝活组 织检查是代偿期肝硬化临床诊断的金标准（2b；A）。 意见 6：初始抗病毒治疗后的 13 个月检测 1 次 HBV DNA，以后每 36 个月定期监 测（2b ；A ）。条件许可，应尽可能采用国际公认的高灵敏度和较大检测范围的检测方法 检测 HBV DNA (2b；B ）。血清学指标可适时检测，但不必过于频繁（5；B）。 意见 7：根据病情监测生物化学指标，应用 ICG、Child-Pugh 分级和（或）MELD 评 分，有助于准确评估肝脏功能及代偿能力，判断死亡风险（2b；A ）。 意见 8：可按 5 期分类法评估肝硬化并发症状况，确定疾病进展，判断死亡风险； 1、2 期为代偿期肝硬化，3 至 5 期为失代偿期肝硬化（la ；A）。 意见 9: HBV 相关肝硬化患者即使 HBVDNA 检测不出，也应筛查 HCC(2b；A ）。对 高危人群，每 6 个月用腹部超声和 AFP 筛查 HCC(2b；A ）。对 AFP400g/L 而超声未 发现肝脏占位者，应作 CT 和（或） MRI 检查（2b；B ）。AFP 升高未达到诊断水平者， 应监测 AFP 动态变化， 12 个月进行超声筛查，需要时作 CT 和（或）MRI 检查；若高度 怀疑 HCC，可考虑 DSA 肝动脉碘油造影检查（2b；B）。 意见 10：代偿期肝硬化抗病毒治疗的首要目标是阻止或延缓肝功能失代偿和 HCC 的 发生；失代偿期肝硬化抗病毒治疗的首要目标是维护或改善残存的肝脏功能，降低或延缓 并发症和 HCC 的发生，减少或延缓肝移植的需求（la； A）。 意见 11：尽早并长期抗病毒治疗可带来明显临床获益（2b；B）。HBV DNA 水平是 决定代偿期患者是否开始抗病毒治疗的唯一因素（2b；B）。失代偿期患者只要 HBV DNA 可检出，建议在知情同意基础上，尽早开始核昔（酸）类似物治疗（2b；B)； HBV DNA 检测不出时，建议用国际公认的高灵敏方法复查以确认是否存在 HBV 复制（5；B ）。 意见 12：对代偿期肝硬化患者，选择 IFN 治疗有争议，应十分慎重，需全面评估风 险获益(3b； B）。对失代偿期患者，禁用 IFN(3b；A）。核苷（酸）类似物对代偿期 或失代偿期患者均适用（2b；B ）。 意见 13：核苷（酸）类似物的选择，应综合考虑可能的获益、安全性风险、耐药风 险和经济状况等。如条件许可，建议首选或优先选用强效和低耐药的药物如 ETV、TDF 的 单药长期治疗（1b；A）。 意见 14：定期严密监测 CPK、肾功能、血磷及淀粉酶等指标，一旦出现严重的肌病、 肾损害、骨质疏松、神经病变及胰腺炎等核苷（酸）类似物线粒体毒性的不良反应，建议 更换其他核苷（酸）类似物（3b；B）。对高 MELD 评分患者，应密切监测乳酸酸中毒的 风险（2b；B）。IFN 治疗的安全性监测和不良反应处理原则参见中国“CHB 防治指南 （2010 年版）“(2b；B）。 意见 15：耐药发生可导致治疗获益丧失、疾病恶化或进展加速（ 2b；B）。LAM 或 LdT 耐药，优先考虑加用或换用 TDF；ADV 耐药，优先考虑加用或换用 ETV；ETV 耐药， 优先考虑加用或换用 TDF； TDF 耐药，优先考虑加用或换用 ETV (2b；B）。 意见 16：对肝脏功能不全患者，目前无证据显示需对核苷（酸）类似物进行剂量调 整（3b ；B ）。 意见 17：伴肾功能不全者，应进行剂量或给药间隔调整（ 3b；B）。轻度肾功能受损 者，每 23 个月监测血清肌配、血磷；中重度受损者，每月监测 1 次（5；B）。长期服用 ADV 或 TDF 者，每 3 个月监测血清肌酐和血磷，如肌酐水平超过基线值 0.5mg/dL 以上， 或血磷水平低于 2.0 mg/dL，提示出现 ADV 或 TDF 相关的肾毒性，如肾功能受损，优先 考虑换用其他核苷（酸类药物，否则应根据（估测）肾小球滤过率对剂量或给药间隔进 行调整（3a；B）。 意见 18：抗病毒治疗是 HBV 相关肝硬化整体治疗的重要组成部分，对肝硬化失代偿 期相关并发症的处理，应在抗病毒治疗基础上，参照相应指南或共识进行规范化的治疗； 有肝移植指征者，应及时转诊肝移植中心（5；B）。 参与讨论专家（以姓氏汉语拼音排序）: 陈成伟，丁惠国，窦晓光，段钟平，范建高，傅青春，韩涛，韩英，侯金林，贾继东， 江家骥，刘