我国住院医师培训的发展思路与建议

我 国 住 院 医 师 培 训 的 发 展 思 路 与 建 议 曾 因 明 1 李 文 志 2 姚 尚 龙 3 刘 进 4 黄 文 起 5 徐 启 明 6 郭 曲 练 7 邓 小 明 8 1 徐州医学院附属医院江苏省麻醉医学研究所； 2 哈尔滨医科大学附属二院； 3 华中科技大学 协和医院； 4 四川大学华西医院； 5 中山大学附属第一医院； 6 中南大学湘雅医院 ； 7 中南大学湘雅医院； 8 上海第二军医大学长海医院； 一、重要性 中国医学教育发展纲要明确提出，建立包括学校基础教育、毕业后教育（住院医师 培训）以及继续医学教育在内的终生医学教育体系是 21 世纪初期我国医学教育的重要目标， 其中住院医师培训是培养麻醉专科医师的关键阶段， 关 系 到 我 国 麻 醉 学 科 主 治 医 师 的 整 体 水 平 和 发 展 后 劲 ， 具 有 战 略 性 重 要 地 位 。 近代麻醉学 160 年来经历了三个发展平台，即医技科室、临床三级学科、临床二级学科。 麻醉学在其自身发展的过程中汲取了基础医学、临床医学、生物医学工程以及多种边缘学科 中与其相关的理论与技术，从而形成了麻醉学自身的理论与技术体系。现今麻醉学已是一门 研究临床麻醉、生命监测与调控、危重病症及疼痛诊疗的科学。因此，人才培养与单纯以临 床麻醉为主的时代有很大的区别，教学内容也有显著改变，麻醉科住院医师培训必须与此相 适应。下面就我国住院医师培训问题的有关问题提出思路与建议。 二、背景 （一）国际模式 麻醉专科医师（以下称麻醉科医师）的培训，与所有临床专科医师培训一样，总的含义 是：作为一个专科医师，必须在医学院校毕业后经过 4 年左右有计划、有目标的住院医师培 训阶段，按照规定或法定的程序被认为符合要求，才能成为合格的专科医师并发给证书。 美国从 1950 年开始通过住院医师培训培养麻醉专科医师，至今已规范 化、制度化、法律化，其要点是：大学（“4+4”年）毕业后授予博士（职业） 学位，在培训基地（具有培训资格的医院麻醉科）接受住院医师培训（一般为“3+1”年） ， 经严格考试、考核合格后给予麻醉专科医师证书，才能开始合法行医。国际先进模式无疑为 我国住院医师培训工作提供了经验，但是各国的国情及其学科基础不尽相同，因此必须借鉴 国外经验，同时应注重与国情和学科现有基础相结合，提出符合国际发展规律并具有我国自 己特色的住院医师培训制度。 （二）国情和学科现有基础 1、 “规范化住院医师培训”在全国推广至今仍有较大的困难。据国家统计局资料，我国共 有县及县级以上医院 1.8 万余所，其中医学院附属医院不足 300 所；另据国家考试中心统计， 麻醉学专业近年参加主治医师考试的考生每年约 3000 人左右。据 2005 年资料，在 3032 名 考生中，硕士以上学历约占 0.03%；本科学历约占 36.3%；大专学历约占 43.8%；中专学历 约占 19.6%。住院医师学历参差不齐以及基层医院不具备良好的住院医师培训条件是不容忽 视的客观事实，应当清醒地认识到这种情况将有碍于我国“规范化住院医师培 训 ”工 作 的 开 展 ， 也 是 推 进 “规 范 化 住 院 医 师 培 训 ”必 须 面 对 的 现 实 问 题 。 2、我国现行的人事体制是“执业医师制”而不是“专科医师制” ，大学本科（5 年制） 毕业后 1 年即可申请合法行医，因此“规范化住院医师培训”的统一实施在人事体制乃至法 律方面仍有待改革与发展。 3、麻醉学科的自身基础仍较薄弱，根据卫生部79 第 12 号文件要求,麻醉学作为二级 学科其内涵必须有临床麻醉、麻醉恢复室（RR） 、重症监测治疗或加强医疗病房（ICU） 、疼 痛诊疗及实验室等部门组成。虽然近 20 余年我国麻醉学科已取得快速的发展，但至今我国能 完全符合二级学科内涵的麻醉科仍然极少，即使是原部属院校的附属医院，麻醉科中三级学 科的建设仍很薄弱，据 2003 年抽样调查，全国医学院附属医院完全符合二级学科内涵要求 的麻醉科至今仍不足 20%，这说明麻醉学科在整体上的现有基础仍较差，要建设每年能承担 约 4000 名左右的 “专科医师培训基地 ”几乎是不可能的。 4、学制及学位授予混乱的局面正在改善，但每年仍有不同层次、不同学历与学位的医学 院毕业生进入医院麻醉科担任住院医师，这种情况可能要持续到 2015 年以后，这将给培训 计划的制定带来困难。此外，目前绝大多数医学院校临床医学专业至今尚未单独开设麻醉 学课程，这表明临床医学专业的学生至今仍得不到麻醉学的启蒙与学校基础教育，这不仅 与目前麻醉学的临床规模（麻醉科医师的人员编制在医院临床科室中居第三位）及其重要性 不相匹配，而且在客观上使得学校基础教育难以与毕业后教育相街接，也给“规范化住院医师 培训”造成计划安排上的困难。 综上所述，国际模式在我国全面实施的条件尚不成熟，假如我们仅把“规范化住院医师 培训”局限于少数医学院附属医院而置 95%以上的县级以上医院予不顾，这显然不能代表我 国社会发展对医学人才的客观需求，其结果将使城乡之间、发达与欠发达地区之间、大城市 大医院与基层医院之间的差异更加显著。因此，对 21 世纪初期我国住院医师培训、特别是麻 醉科住院医师培训 的 模 式 、 目 标 、 计 划 与 实 施 进 行 研 究 ， 为 领 导 决 策 提 供 参 考 是 十 分 重 要 的 。 三、发展思路 指导思想： 应以“科学发展观”为指导思想，既要防止操之过急、照搬国际模式的做法， 又要反对经过努力可能办到而不去力争的态度。要将国际经验与中国国情和学科现有基础相 结合，制定既符合国际先进经验又具有我国特点的专科医师培训体系。 思路与建议： 考虑到麻醉科医师的来源及层次、医院及学科的条件与基础、现行人事体 制、社会需求以及经济等各方面的因素。21 世纪初期即 20012015 年应是为我国麻醉科住 院医师培训从“分散式培训”到“基地培训” 、从不 规 范 培 训 到 规 范 化 、 制 度 化 、 法 律 化 培 训 的 过 渡 时 期 ， 最 终 目 的 是 能 从 “执 业 医 师 制 ”发 展 到 “专 科 医 师 制 ”， 在 这 一 过 渡 期 中 ， 我 们 提 出 下 列 发 展 思 路 。 1、定位 普通专科医师、亚专科医师的概念、标准及要求必须明确，与主治医师职 称的关系也需阐明，普通专科医师、亚专科医师在什么条件下才能取得主治医师资格也应有 明文规定，因为在我国目前的条件下，技术职称与工资待遇是配套的，这对专科医师培训的 顺利推进具有较大的影响。 2、基地 当前要以医学院附属医院为基本力量，在具备条件或通过联合后能具备条件 的科室参照国际模式，建立“住院医师培训基地”或“专科医师培训基地” （以下简称“基地” ） ，扩大麻醉专科医师培训试点工作。 “基地”要面向全市、全省乃至全国，此外， “基地”要 在实践中认真探索在我国实行“专科医师制”必须创造的环境（含政策 ） 与 条 件 ， 要 总 结 经 验 、 完 善 培 训 计 划 与 管 理 ， 要 随 着 学 科 建 设 的 发 展 不 断 扩 大 “基 地 ”的 数 量 ， 并 提 高 内 涵 与 教 师 素 质 ， 以 能 在 全 中 国 逐 步 过 渡 到 由 “基 地 ”培 养 麻 醉 专 科 医 师 。 这 里 涉 及 三 个 基 本 问 题 ： （ 1） 制 定 培 训 基 地 的 基 本 条 件 ； （ 2） 对 基 本 条 件 的 评 估 ； （ 3） 培 训 基 地 的 认 可 。 培 训 基 地 的 基 本 条 件 应 包 括 医 院 的 整 体 条 件 和 学 科 自 身 的 条 件 ， 制 定 条 件 的 目 的 是 为 了 宏 观 控 制 培 训 基 地 的 质 量 。 从 我 国 的 实 际 情 况 出 发 ， 在 基 本 条 件 中 必 须 考 虑 到 医 院 的 等 级 ， 麻 醉 学 二 级 学 科 的 内 涵 ， 是 否 具 有 研 究 生 培 养 的 基 础 ， 住 院 医 师 培 训 的 经 验 及 学 科 带 头 人 、 师 资 梯 队 、 专 科 技 术 、 科 研 成 果 以 及 相 关 学 科 （ 如 内 、 外 科 ） 等 方 面 情 况 。 除 了 “培 训 基 地 ”外 ， 还 应 有 培 训 的 协 作 单 位 ， 这 里 主 要 指 专 科 医 院 ， 如 胸 科 、 心 血 管 、 妇 产 、 小 儿 及 颅 脑 外 科 医 院 等 ， 以 及 某 些 “缺 科 ”的 综 合 医 院 ， 如 无 妇 产 科 或 儿 科 等 的 综 合 医 院 ， 或 某 些 专 科 麻 醉 相 对 数 量 较 少 的 医 院 ， 如 心 血 管 外 科 、 胸 外 科 、 颅 脑 外 科 麻 醉 等 ， 因 此 ， 联 合 是 必 需 而 又 十 分 重 要 的 。 由 于 各 医 院 现 均 实 行 院 长 领 导 下 的 院 、 科 二 级 负 责 制 ， 因 此 建 立 “联 合 机 制 ”十 分 重 要 ， 否 则 “变 数 ”太 多 ， 住 院 医 师 培 训 计 划 将 难 以 落 实 。 条 件 的 评 估 应 先 自 评 申 报 ， 然 后 组 织 专 家 评 审 。 认 可 权 应 属 于 卫 生 行 政 部 门 ， 第 一 步 可 限 于 卫 生 部 ， 取 得 经 验 后 可 放 权 到 省 （ 市 ） 卫 生 厅 （ 局 ）， 也 可 在 部 分 省 （ 市 ） 进 行 试 点 后 推 广 。 3、必须着眼于稳定提高整个中国麻醉科住院医师培训的质量与水平。建立“基地”扩 大试点是必要的，这是发展方向、是“以点带面”的需要，但应当看到“基地”之外的住院 医师数量远大于“基地”的数量，因此，若置全国每年入科的数千名住院医师的培训需求与 水平予不顾，其结果可能是事与愿违的。在不能全面铺开“基地式”专科医师培训的情况下， 实施多模式、多层次住院医师培训是科学的抉择，建立“基地”扩大专科医师培训试点； 参照专科医师培训计划在“非基地”医院、特别是三级医院全面推进规范化住院医师培训， 使之制度化；对那些不具备培训条件麻醉科（二级以下医院，含乡镇卫生院）的住院医师， 必须到上述医院进行代培，否则不得参加全国卫生技术资格（中级）考试，也不得申请晋升 为主治医师。代培的时间视派送单位的情况不同而异，一般为 13 年，可随学科建设的发展 而逐步缩短，这种做法有利于从整体上提高和拉近我国住院医师培训的水平。据国家考试中 心的资料估计，我国麻醉科每年约接受住院医师入科近 4000 人，其中按志愿能分配到“基 地”接受专科医师培训的住院医师估计每年不足 6001000 人，其余大部分将分配到非培训 基地医院接受规范化住院医师培训，按照 5 年中有 13 年不等的代培期，估计每年要“代 培”的住院医师达到 1200 1300 人，任务是十分艰巨的，因此，除卫生部统一组织外，要 发挥各省（市）卫生厅（局）的积极性，否则住院医师培训的总体任务将难以完成。 4、培训计划 为了使我国麻醉科医师的培训逐步达到国际水准，培训计划的制定要 充分吸取国际经验，但必须注重国情。住院医师培训周期目前定为 5 年，普通专科医师为 3 年，亚专科医师为 3+X 年，其中应有 1 年是相关学科的培训，如内科、外科和影像诊断等， 以获得较广泛、扎实的相关学科知识与技能。在专业培训中要注重于基础培训，只有在基础 培训合格的情况下才能进入下一步培训或称强化培训，即着重于各专科和危重疑难病例的麻 醉处理，以及 ICU 及疼痛诊疗的培训。同时要进行科学研究及管理能力的培训，包括临床研 究和基础研究等。制定一个全国性的培训计划是十分必要的，培训计划要目标明确，基本要 求符合医学及学科发展的需要，计划要具体，针对性与操作性要强。各省（市）可参照全国 计划并根据各省（市）具体情况有所差异，但必须是“大同小异” 。为实施“分层次培训” ， 在培训计划的基础上还要制定“代培”的培训计划。 5、质量标准与评估体系 要按照培训计划的目标（总目标和阶段目标）和基本要求 制定质量标准；按照质量标准制定考试、考核的内容、时间与要求，要注重培训的过程与结 果，因此，其中大量的考试、考核工作要在培训过程中进行，即在培训基地进行。除了考试 外，评估要列为控制教学质量的重要机制，至少每周、每月进行 1 次，以积累经常性的、量 化的、能反映完成计划指标质量的资料。在培训合格的基础上，方可申请参加由国家考试中 心组织的全国中级卫生技术资格统一考试（简称“统考” ） ，在培训合格及“统考”合格的基 础上方可申请晋升为主治医师。目前由卫生部专业技术资格考试专家委员会正在根据培训计 划组织修订考试大纲、考试指南及住院医师培训教材（麻醉学教材一套五册，已由人民 卫生出版社出版） ，同时，应由卫生部专业技术资格考试命题中心不断完善、修订试题库，从 而形成一个科学、客观、公平的评估体系，与此同时，建立“麻醉学专科医师培训专家委员 会”也是十分必要的。 6、生源与经费 生源是个困难问题，因为按照现行的体制，分配到各医院的大学本 科毕业生要到“基地”去接受为期三年的专科医师培训几乎是不可能的，因为所在单位麻醉 科人员一般比较紧缺，经费也难落实，住院医师的收入也会大幅度减少，但是，必须呼吁国 家人事部门每年保证有一定数量的大学本科毕业生分配到“基地”接受专科医师培训，培训 结束取得证书后再进行分配。与此同时，卫生行政部门必须有专门的经费或建立经费筹措机 制以保证教学费用、住院医师工资及福利待遇等。证书与待遇也是生源的重要前提，当培训 期满，经考试、考核达到培训要求，并经全国统一考试合格，即可向卫生行政部门提出申请， 经审核后发给“主治医师证书” ，承认其主治医师资格，在培训期若能取得研究生入学资格并 达到研究生毕业标准者，还应授予相应的学位，这是整个过渡期必须解决的重要问题。 7、要积极改革现行人事体制，进一步完善培训计划，制定质量标准及评估体系，解决培 训经费、学位、职称以及就业待遇等一系列重大问题。与此同时，要以二级学科的内涵为标 准，切实加强我国麻醉学科的建设，使更多的医院麻醉科能具备“住院医师培训基地”的条 件，以能满足日益增加的进入麻醉科住院医师的培训需求，使我国住院医师培训早日规范化、 制度化、法律化。待条件成熟时过渡到 “专科医师制” ，形成与国际接轨并有自己特色的住 院医师培训体制。 四、建议 1、国家卫生部、教育部会同人事部，要遵照科学发展观，把国际经验和我国国情相结合， 对我国住院医师培训提出全面、明确的发展思路