我国农村医疗保障体制改革问题研究

我国农村医疗保障体制改革问题调查 农村医疗保障体制是由政府通过制度设计与维护、基金筹集与管理、卫生 维护调控与监督的，保障农村居民获得基本医疗和预防保健服务的一种综合性 医疗保障体制。随着中国改革开放后经济的飞速发展，中国在各个方面的建设 也逐渐完善，但中国的社会保障事业发展的却显得相对缓慢，尤以农村医疗保 障体制问题突出。我国有将近 9 亿农民，而这么庞大的人口看病问题却没有得 到彻底地解决，这将严重影响农村社会的稳定与经济的健康发展，成为全面建 设小康社会和建设社会主义和谐社会的的瓶颈。本文将从农村医疗保险体制的 现状浅论其改革措施。 一、农村医疗保障体制的现状分析 （一）合作医疗保险遇到了重重困难。 由于缺少强有力的政策支持及政府不同部门的条块分割，很多地方的合作 医疗保险办办停停，几经波折，并未取得预期的效果，如山西榆次和平遥两县 的合作医疗在世纪年代中后期恢复之后，分别维持了年便相继 解体、萎缩。到年，合作医疗覆盖面以行政村为单位只有。 (二)公共卫生投入严重不足，城乡卫生资源配置不合理 据统计，2000 年我国卫生事业费用占国内生产总值的 5.3%左右，公共卫 生事业费用约占总卫生事业费用的 15% 。我国农村卫生费用投入严重不足， 2010 年政府在卫生事业上投入 587.2 亿元，其中只有 92.5 亿元投向农村，仅 占政府投入的 16%。同年，全国卫生总费用为 3776.5 亿元，占总人口 80%的 农村人口使用的份额不到 25%。我国农村人口平均占有的卫生资源大大低于全 国平均水平，即 80%的农村人口只占用了 20%的医疗资源和设施。这样造成了 城市医疗设施、医疗技术人员的大量闲置和浪费，而农村很多乡镇卫生院基础 医疗设施很差，缺少高水平的医务人员，无法满足广大农民的医疗要求，从而 形成了城乡卫生资源配置的不平衡。 (三)农村三级卫生服务网络不健全 农村三级卫生服务网络不健全，卫生机构医疗基础设施差 农村三级卫生服务 网络是县医院、乡（镇）卫生院和村卫生所。乡（镇）卫生院和村卫生所是为 农民提供基本预防和医疗保障的，用基层的话说就是“县是龙头，乡是枢纽，村 是网底”。但做为“枢纽” 的乡（镇）卫生院和村卫生所却是生存困难，导致了 “枢纽不灵，网底不牢”的严重现象，如果再不采取有效措施予以修护，整个农 村卫生服务网络都有可能瘫痪。再是由于重医轻防的现象突出，卫生院缺少运 营需要的基本经费，为了生存只能走以药养医的路，而村卫生所的状况就更加 糟糕，无基础医疗设施，要么承包给了个人，要么名存实亡。相当一部分村卫 2 生所无房屋，靠听诊器、血压计和体温计这“老三样” 来诊病，这对常见疾病、 多发疾病的诊断都很困难，更何况要应付日常的预防保健工作和公共卫生突发 事件。这些因素严重影响了农村卫生工作的顺利开展。 (四)缺少专业卫生人才 缺少专业卫生人才，医疗服务质量差 大多数乡镇卫生院里，中专毕业生占 多数，无学历的卫生人员也不少，最大的问题是人才不愿意来。由于没有一个 合理的人才机制，人才来了也留不住。加上多数卫生院的资金不足，条件差， 工资低，就更加吸引不了医疗卫生人才。农村的医疗服务质量很低，其主要原 因就是缺乏专业的卫生人才。对于素质不高的农村卫生人员来说，诊断常见病、 多发病都成问题，难以开展日常的预防保健工作，更何况要应付随时可能出现 的公共卫生突发事件。 (五)医疗费用的增长 医疗费用的增长高于农民收入的增长，农民缺乏最基本的医疗保障 由于医疗 行业的市场化和缺乏必要的监督管理，造成了我国医药市场一直处于混乱状态， 表现为医疗费用增长过快、药品价格居高不下，有的医生为捞取回扣乱开处方， 医疗用品质量令人担忧。而最严重的问题是医疗费用的大幅提高，这令多数农 民望而却步，不少卫生院走的是以药养医的道路。以致于“因病致贫，因病返贫” 的现象非常严重。医疗费用的迅速攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度。 医疗费用的大幅度上涨，给原本贫困的农民造成了更加沉重的经济负担。农民 陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。他们迫切需要一个完善的医 疗保障，以保证最基本的卫生健康。 二、我国农村医疗保障发展的思路 党的十七大已经确定了 2020 年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的宏 伟目标。按照中央的要求，近期医疗保障工作的基本思路是：坚持“广覆盖、 保基本、多层次、可持续”的基本方针，加快建立和完善以基本医疗保障为主 体，其他多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医 疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障。当前重点是加快完善城镇职工 医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助 4 项制度，从重点保大病起步， 逐步向门诊小病延伸，不断提高保障标准，并做好制度之间的衔接。 (一)扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。 一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城 镇职工医保的基础上，争取 2010 年统筹解决其他关闭破产企业退休人员和困难 企业职工参保问题。二是推进大学生参保。将新入学大学生全部纳入城镇居民 医保，已经参加商业保险的大学生做好衔接，保障其基本医疗。三是加大推进 3 灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新 农合参合率继续保持较高水平。同时，按照全民医保的目标，探索建立引导各 类人员长期参保的机制，减少有病参保、无病退保的“逆向选择”。 (二)提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。 一是提高封顶线。2010 年所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新 农合统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入 和全国农民人均纯收入的 6 倍以上，今后随着经济社会发展，继续提高。二是 提高住院医疗费报销比例。2010 年城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用 报销比例达到 60%以上，职工医保政策范围内住院费用报销比例也要有所提高。 同时，考虑均衡职工医保、居民医保和新农合的待遇水平，不断缩小差距，促 进社会公平。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。在规范相应的治疗指 南和疾病治疗服务包的基础上，逐步探索解决白血病、先天性心脏病等儿童重 大疾病患者个人负担过重的问题。四是拓宽保障范围。2010 年城镇居民医保门 诊统筹扩大到 60%的统筹地区，新农合门诊统筹达到 50%(力争达到 60%)的统筹 地区，争取用 2-3 年时间在全国全面推开，逐步解决人民群众常见病、多发病 的医疗费用负担问题。五是加大医疗救助力度。在资助城乡所有低保对象、五 保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。逐步 开展门诊救助，取消住院救助病种限制。探索开展重特大疾病救助办法。 (三)加强医疗保险管理，提高基金使用效率。 一是从 2010 年开始编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更 加科学、规范。基金结余较多的地区，通过编制“赤字预算”等办法，扩大覆 盖面，提高待遇水平，限期释放过多的结余。二是提高医疗保险统筹层次， 2011 年基本实现市级统筹，增强基金共济能力。参保人数较少、共济能力差的 省区，逐步探索实现省级统筹。三是加强医疗服务管理，推行定点医疗机构分 级管理等制度，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支 付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等，2010 年选择部分临床路 径明确的疾病进行试点，逐步在有条件的地区推广。 (四)改进医疗保险服务，方便参保群众。 一是推行直接结算，减少个人垫付医药费用，着力解决参保人员“跑腿” 和“垫支”问题。以“一卡通”为重点，完善医疗保险信息系统。2010 年 80% 的统筹地区实现医疗费用医保机构与医院直接结算，个人不垫付医药费用。二 4 是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。通过提高统筹层 次，减少异地就医人数；推进省内联网结算，尽快实现同省跨城市异地就医直 接结算；探索建立区域经办机构协作机制，逐步解决参保人员跨省异地就医结 算问题。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，做到手续简便、流程规范、 数据共享，方便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待遇。四是充分利 用社会资源，探索委托具有资质的商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限 度方便参保人员。 三、完善农村医疗保障体系的建议 （一）建立新型的农村合作医疗制度 新型的农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个 人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农村医 疗合作制度过去在农村是一个非常有效的卫生服务制度。在改革开放初期，这 个制度解体了，因而要因地制宜地搞好试点工作，探索出一些比较好的做法， 为建立新型的农村合作医疗制度提供经验。对于广大农民来说，疾病威胁主要 是重大疾病，这是因为他们缺少一个健全的合作医疗制度，他们无力承担疾病 带来的沉重的经济压力。同时，由于国家投入的资金有限，不可能一下子建立 起全面的、较高水平的医疗保障体系，所以只能把有限的资金用于最急需的地 方，即农民的重大疾病上，为农民建立最基本的“重大疾病保障”制度。因此， 要坚持重大疾病保障的原则，逐步建立起更全面的医疗保障体系。 （二）加强乡镇卫生院的建设，增强防病意识 2004 年的政府报告中提出“ 力争用三年时间，基本建成覆盖城乡、 功能完善的 疾病预防控制和医疗救助体系，提高应对重大传染病等突发公共卫生事件的能 力”。农村卫生院和乡卫生所是“防病大堤”的“ 堤脚” ，要加强农村基础卫生设施， 提高农民预防保健意识，防止许多地区已被消灭或控制的传染病再度出现，甚 至流行;否则，将严重影响到农村经济的发展。国家可以安排部分国债资金专项 用于农村乡镇卫生院的基础设施建设，建立健全的农村卫生工作和农村卫生服 务体系，为广大农村居民筑起健康保护的屏障，下决心使农村医疗摆脱举步维 艰的恶性循环。 （三）开展医疗知识网络服务，推行医疗卫生管理的网络化 要建立医疗知识网络服务系统，针对农民和农村的多发病以及重大传染病， 提供相关的医疗卫生知识。使农民在日常生活中不仅增加了医疗卫生知识，而 且还增强了预防的意识。使得科学的知识抵制了封建迷信活动的传播，而且对 开展新型合作医疗制度有着积极的促进作用。对于贫困的地区，政府应该出资 建立这一网络服务系统。现在微机管理已经进入各行各业的管理工作中，因而 同样可提高乡镇医院的信息化的建设，可以保证给予农民最佳的药物治疗，尽 可能减少农民在看病、取药等方面的不便，使农民了解所开药的基本效能以及 医疗服务的各项费用，方便了农民看病治病，增强了乡镇医疗卫生工作的透明 度。 5 （四）加强农村卫生人才的队伍建设，提高医疗服务质量 目前农村面临的最大问题是医疗卫生整体水平较低，卫生机构服务质量不 高，预防保健工作薄弱。由于农村经济的制约，很难吸引高素质的卫生人才。 应调整农村医学教育方式，要有为农村专门培养医学人才的学制教育，比如建 立相应的本科或专科，要设置农村医疗卫生人员的培训班，也可以采取定点培 训进修的方法。这样才能培养适合农村的、在农村能留得住的、素质较高的农 村医疗卫生人员。同时应该完善继续教育机制，将现在在乡镇卫生院工作的中 专以下学历的人员通过考试进入成人或医学院校进修学习，毕业后再回乡镇卫 生院工作。还应建立、健全在岗培训制度，提高卫生人员的业务素质，进而提 高农村的医疗服务质量。定期和经常组织医学专家到农村为农民看病。对长 期 在艰苦、边远地区的乡及乡以下工作的卫生专业技术人员，给予工资优惠政策。 对长期在农村基层工作的卫生技术人员职称晋升，要给予适当倾斜。 （五）降低医疗费用，加强卫生扶贫工作 政府应加强对药品的进货和销售环节的管理，减少药品销售环节，畅通药 品销售渠道，尽量避免药品过多的销售环节而导致药价过高的现象发生。对于 医疗器械的购买也要加强监管，避免为捞取回扣而使其价格上涨。政府部门要 确保农民用药安全和药品价格低廉，可以集中 招标采购，统一向医疗机构配送， 并免收代理费，逐步形成药品供销的一条龙，净化农村药品市场，使农民吃上 放心药。把经济扶贫与卫生扶贫结合起来，首先解决贫困地区的卫生设施建设 与缺医少药的问题，并在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解 决贫困地区的医疗扶贫问题。 四、完善的农村医疗保障体制的重大意义 (一)有利于我国社会目标和经济目标的实现 党的十六大报告明确指出:“我们要在本世纪头二十年，集中力量，全面建 设惠及十几亿人口的 高水平的小康社会”。中国的农民 量非常庞大，到 2002 年，农民占我国人口的 60.91% 。农民不富裕，整个国家就不可能富强; 没有农民的小康，就没有整个农村的小康，也就没有我们整个社会的小康。我 国现代化的关键是农村的现代化而农民的健康状况和生活水平则是我国现代化 水平的重要标志之一。因而，建立完善的医疗保障体系有利于改善农民的生活 质量，提高农民的健康水平，促进农村经济的发展和社会的长治久安，对实现 我国全面建设小康社会的目标和现代化进程的推进都有积极的意义。 (二)有利于提高我国公民的健康水平 投资于健康，就等于促进了生产力的发展。2000 年，世界卫生组织对各国 的卫生状况进行了评估，我国卫生状况远远排在发达国家的后面，特别是中国 的农民总是无法享受充足的医疗保障。因而，还有不少农民有了病只能是“小病 养，大病扛，重病等着见阎王”。久而久之，我国经济发展了，公民的健康水平 却没有提高，以致于包括健康