2012年理赔中心工作总结

理赔中心 2012 年工作总结 一、本年度主要工作 （一）加强环节管控，促进理赔效益提升。 始终将理赔成本管控作为主要任务之一，在全年工作中坚 持规范标准，从严把控理赔质量，杜绝不合理超赔、错赔，制止 不合格赔案，使公司赔付支出做到严格、规范、合理。围绕理赔 成本管控，我们分别在未决清理、案件质量核查、人伤案件处理 等方面做了诸多工作。 1、不断加强未决赔案真实性的清查，加大未决估损准确 性的考核，努力提高赔款准确性。2012 年，我中心组织了多次 规模较大的未决赔案清理核查工作，分别对 2011 年 12 月 31 日前发生的赔案（含报未立环节、立未结环节和结未赔环节）进 行了逐笔核查清理，共完成并处理了历史垃圾数据、通赔超期 未结案件、财务未做支付案件、预付超期等各类型案件 3059 件， 完成总量的 60.17%，处理率全省第四名。同时，我们还加强了 对正常未决案件估损的准确调整，估损充足率由于历年未决金 额偏低，上半年调整未决赔款金额从年初的 3184 件 4027.86 万 元调至 6 月底的 2974 件 6097.48 万元，使系统估损充足率提 升 46.73%个百分点，达到合理水平。我们通过加快赔案处理， 进一步降低未决存量。在公司业务持续增长的情况下，未决赔 案总量比年初下降 210 件； 2、加大了人伤案件的管理力度。截止 11 月底，全年医疗审 核案件 4087 笔，总申报金额 7642.15 万元，共剔除不合理费用 达 1449.29 万元，扣减比例达 18.96%。其中车险医疗审核案件 1994 笔，车险申报金额 4943.08 万元，剔除不合理费用达 834.15 万元，扣减率 16.88%；非车险医疗审核案件 1976 笔，车 险申报金额 2197.41 万，剔除不合理费用达 515.46 万元，扣减 率 23.46%。2012 年全年省内、省间涉及人伤跟踪 6831 笔。其 中车险 3459 笔、责任险 2249 笔、意外及健康险 150 笔、其他险 种 974 笔，人伤首次跟踪基本达到 100%。车险人伤调解 140 笔， 共涉案金额 27.18 万元。由于人伤案件逐年增加，我们加强了 人伤案件理赔队伍的建设，将原来的医审分部更名为人伤案件 理赔服务分中心。全市人伤跟踪医审人员 11 人，超过上级要求 的人员占比数。人伤案件逐步由原来的事后审核转变为提前介 入、全面跟踪、专业审核为主要工作职能。加大了跟踪的力度， 及时做好人伤案件的查勘、跟踪和引导及费用调解工作。 3、加强对大案要案的跟踪处理。如孝感市 712 因暴雨造 成机动车辆淹水，造成大面积车辆受损；汉川支公司福星科技 股份有限公司水路货运案，自出险连续跟踪三个月，聘请长江 公司进行为时三个月打捞；汉川雅贝塑料和雅贝儿童两厂火灾 案；襄阳棉纺厂火灾案；云梦支公司的川汉物流和中盐鸿博地陷 事故；加上营业部承保合力安晟公司物流货运案，上述大案均 由中心、县市联手处理，取得了卓有成效的效果。 3 （二）创新服务举措，持续提升客户满意度 。 1、积极贯彻落实公司“客户节”各项服务举措。加强了十项 车险理赔服务和四项非车险理赔服务承诺的执行力度，重新印 制了理赔服务指南宣传折页，加大车险查勘“四个一”考核，定 期现场对查勘定损人员，理赔服务大厅前台工作人员及服务职 场建设情况进行抽查通报，2012 年抽查通报的共计三次，处罚 了查关人员 1 人次，通过抽查理赔服务在软硬件方面，有明显 提升，大大提升了服务效率。 2、积极推进理赔提速工作。以“降未决、降周期” 为突破口， 多措并举，做到每笔案件有人跟踪，每个环节有人催办，结案周 期长短考核到人，以赔案处理数量和时效来左右薪酬高低推进 赔案提速工作。对小额人伤案件进行现场调解。自小额人伤案 件现场调解实施以来，车险小额人伤现场决赔 13 笔，共涉案金 额 1.06 万元。2012 年元至 11 月，全险种案件处理率 102.78%， 未决案件总量降到 3647 件；车险、非车险理赔周期提速均超过 30%；出险 客户投诉同比下降 50%以上。 3、强化服务指标考核，推进服务提升。坚持了核心考核数 据的月通报考核工作，开展关键指标考核，激励各支公司抓好 服务。由于大家的共同努力，全市系统理赔效率和理赔服务水 平得到明显提升，车险周期和非车险周期提速均超过 30%。 4、加强了标准化服务窗口建设。今年在费用紧张的情况下， 挤出有限资金先后完成了大悟、营业部、直属、汉川、安陆等单 位的服务大厅装修，使公司服务形象、服务礼仪、服务流程、服 务态度、窗口环境等问题得到有效改善。 5、树立主动服务意识，着实加强理赔服务。2012年是总公 司推出的“ 服务质量年 ”，为积极响应保 监会保护消费者权益、 改进理赔服务质量、切实解决“ 理赔难” 的号召，深入贯彻执行 王银成总裁“ 服务制 胜，打造保险行业第一服务品牌” 的指示， 中心简化和减少不必要和不重要的流程、手续，强化对理赔相 关岗位人员的培训和前台与后台的衔接，对理赔关键指标实行 每周通报，从理赔合规、服务标准化和工作纪律三个方面对理 赔人员考核问责。通过加强理赔服务，对引起客户投诉及投诉 升级和个人和部门加大处罚力度，对服务态度不好引起客户投 诉的通报批评并处以罚金，今年理赔服务“神秘人” 测评在全省 排前4位，下半年亿元保费有效投诉量为0件，较往年有较大改 善，公司内外客户服务满意度得到明显提升。 6、发挥通赔服务优势，提升了车险通赔服务质量。截止11 月底，本代外处理案件1284件，本代外地代赔付案件155件，赔 款金额合计702476.84元。代查勘案件数958件，代定损案件281 件，省间外代本案件处理率低于123.34%，同期上升50.63%，在 全省排名第一。发挥通赔服务优势，提升车险赔服务质量，是 2012年总公司推出的重要举措之一，注重通赔案件的处理时效 和通赔服务，及时跟踪案件处理状态，定期提取数据，对本代外 案件及时与出险地沟通，及时流转，并根据客户需求做好代赔 付。处理外代本案件465件，做到及时跟踪回访客户，以缩短通 赔案件的理赔周期。 5 7、讲效益，促发展，整合送修资源。通过车辆送修资源的 集中调度，整合维护了公司资源。根据集中调度方案要求，严格 执行领导的安排部署，经过为期差不多三个月的集中调度，对 孝感城区的资源有了一个较为明确的调度管理思路，为今后的 工作更加积极努力的与相关合作 4S 店沟通，奠定坚实基础，协 调为客户带来实质的方便与快捷，更有效的提升我司服务水平。 使我司的资源得到有效的留存与控制。客户就是市场的导向， 只有服务客户，抓住客户，拓展客户，这样才能“固根本而枝繁 叶茂，壮源泉而源远流长”。 （三）加强理赔队伍建设，全面推进理赔人力资源改革。 今年根据总省公司理赔工作会议的部署，2-3 月份我司正 式启动了理赔队伍的人力资源改革，根据岗位设置人尽其才， 合理配置，对相关岗位作了调整，对缺编岗位的进行了 2 次公 开招聘。9 月份分别对全市理赔机构进行调整，提拔了一批能 力强技术硬的理赔干充实到管理岗位上，保证了队伍的年轻化， 增加队伍的活力。为了提高理赔队伍的业务素质，中心针对全 市理赔队伍业务素质参差不齐情况，组织全市理赔人员进行多 次各项专业技能、服务效勇和业务系统培训，对新同志采取一 带一方式做好传帮带。通过几个月的运作队伍稳定，技能得到 显著提升。 （四）分析数据，抓住关键，力争各项指标达成。 今年我们工作目标是：赔付率控制在 63%以内，周期提速 20%以上，案件处理率 105%以上，未决存量下降到 2700 件，未 决估损充足率达到 95%，围绕这些目标来开展工作。为全面完 成年底各项理赔工作的目标，认真分析各项指标数据，分清侧 重点，抓住关键，寻找薄弱环节，查漏补缺，同时为谋划明年的 理赔工作打好坚实的基础。 二、存在的突出问题 客户服务无止境，虽然全市理赔工作再过去的半年取得了 一定进步，但是不论是与市场比还是在系统内比，我们所做的 工作还远远不够，第三方调查的客户满意度还处于系统较差水 平。 主要表现在以下四个方面：一是赔付管控压力逐月加大， 车险报案量处于不断增长趋势，赔付率指标在下半年呈逐月增 长趋势；二是理赔服务水平与总、省公司要求还存在差距，部分 关健指标还处于全省落后位置；三是理赔费用管控刚刚起步， 全市系统对理赔费用管控的认识还有待加强；四是理赔队伍建 设有待进一步加强，队伍素质改进缓慢。 三、2013 年理赔成本管控及理赔效率提升思路 （一）强化成本管控，提升效益最大化。 1、强化关健环节的管控，加强高风险、高损失案件审核， 加强疑难案件的技术支持，做好质量分析； 2、继续加强人伤案件理赔管理，提升大案要案的管控能力。 一是扎实做好人伤案件的全流程跟踪工作。加大跟踪的力度， 7 抓好人伤案件的查勘、跟踪和引导工作。在半年工作会上，我们 具体提出了要实现六个一百的目标：即现场查勘 100%、首次电 话跟踪 100%、住院人伤探视 100%、后续跟踪 100%、重大案件 责任跟踪 100%和住院、伤残、死亡案件引导调解 100%。就目 前执行的情况来看，大部分公司并没有达到目标。对于理赔的 管理，很大程度上就是环节的管理、流程的管理，那么人伤案件 的理赔要从源头抓起，坚持做到人伤案件每案必查，要严格做 到这六个一百才能得到实现。二是继续加强与外部机构合作。 结合本地实际，有效利用公司资源与法院、交警、司法鉴定、医 院利害单位展开合作，密切与交警、法院、医院、专业鉴定和残 疾辅助器具机构的沟通协作，加强有效监督和理赔调查工作， 争取到这些权威部门支持对做好人伤案件的管理。学习兄弟公 司先进工作经验，通过在大队设立调解办公室或联合办公方式 参与调解。并推定至少有一家推荐鉴定中心作为人保定点合作 单位。寻求途径，加强对调解和评残过程的参与和监督。在抓好 伤人案件源头的基础上，再在处理过程中下功夫，全流程的参 与到人伤案件中去，及时遏制人伤案件的超赔现象。三是继续 抓好小额快赔和人伤调解工作。在人伤案件的管理上要解放思 想，大胆创新。充分调动各岗位的积极性，查勘岗、医审岗、核 赔岗、法律岗等岗位通力合作，坚快执行小额赔案的快速处理， 提高人伤调解案件的处理率，把处理案件的主动权掌握在我们 自己的手中。认真学习小额人伤快速理赔指南，结合实际案 件，大胆操作，灵活运用。对于人伤调解的案件，只要是能达到 对整体案件的赔付减损的目的，我们都应该积极的支持。四是 加强重点人伤理赔专业人才的培训和培养工作。目前我们理赔 队伍医审专业人员达到省规定的指标编制，我们应在人员力量 充足的条件下，大力开展人伤理赔专业人员的业务培训，培养 一些有潜质的人才，打造出一支专业的人才梯队。五是继续加 强大案和通赔案件的管理。除了人伤案件，大案要案、通赔案件 仍然是我们的管控重点。截止到 9 月份，我们的赔付率已达到 了 62.6%，是近三年的最低水平，但仍不能掉以轻心,为达到 63.01%的考核指标。我们要从金额占比较大的人伤案件、大案 要案上要效益，保利润，坚持做到大案要案、通赔案件的全流程 监控，做到心中有数、及时处理，达到降低未决存量、降低案均 培款。 3、继续加强未决赔案管理，保障准备金准确计提； 4、严格理赔费用审批，做好理赔费用预算管理； 5、严厉查处修理厂制造虚假赔案、故意扩大损失、虚增维 修项目等虚假行为，严厉打击公司理赔人员与修理厂内外勾结 的违纪违法行为，切实保护保险消费者的合法权益； 6、实施理赔质量监督检查机制，重点检查赔案是否按照颁 发文件要求执行落实；是否存在虚假赔案，以权谋私等为违法 违规行为，凡经查实的，坚决从严从快处理。 7、加强防灾防损工作。理赔中心拟定了2012年孝感市分 9 公司防洪涝预案。建立了大灾抢险理赔工作制度及程序，建立 健全快速理赔的“绿 色通道” ，保证一旦 发生重大保险事故能够 迅速启动应急处理预案，并在分公司统一领导和指挥下，通过 科学定损，快速理赔，及时做好灾后查勘、定损及理赔工作，树 立我公司诚信经营、优质服务的良好形象。 （二）继续做好理赔服务，提高理赔效率 在做好成本管控的同时，理赔服务不能放松，积极实施， 2013 年积极响应总、省公司实施的理赔服务“四度” 竞赛活动方 案要求和工作部署，立足当前，着眼长远。在理赔服务的速度、 态度、准确度和满意度着手，对查勘、定损、报价、核损、理算、 核赔、付款等理赔环节的理赔时效进行监管，并兑现服务承诺， 树立主动服务意识，严格遵守合同约定，将客户满意度作为衡 量工作的核心指标，确保行业领先。做到两手一起抓，一手抓成 本管控，一手抓服务、效率，两者都要抓好。 1、关注案件处理时效，缩短理赔周期。案件的处理是一个 长期的、持续的工作，近段时间，由于各项工作任务的加重以及 假期的影响，案件处理率有所降低，已经低于预期的目标 105%，理赔 周期也在不断的拉长， 在全省的排名也在下滑。需 要引起各环节的重视，加班加点，始终不怠。继续抓好此项工作。 2、继续抓好“10+4”服务举措的落实工作。做到限时理赔， 1 小时通知赔付达成率达到 98%以上，坚持实施万元以下小额 简易案件快赔处理机制，大力压缩内部流转时限，客户一旦向 公司提交了资料，必须在一个工作日内完成理算、核赔等工作， 并及时督促财务部门付款，切实让客户感受我们的“快” ；继续 加强移动查勘定损系统的使用情况，达到省规定的 60%的考核 目标。对提出的好的服务方法和服务手段一定要求全员积极的 去尝试去探索，为我所用。 3、继续强化各项工作的考核激励机制。充分运用已制定的 各项工作考核制度，对各项理赔工作有监督有考核，对落实的 办法能执行，要生效，做到激励先进，鞭策落后，能够赏罚分明， 最大限度的调动理赔人员的积极性和主观能动性。 2013 年，继续深入推进理赔服务体系的转型，积极创新服 务手段和服务模式，在深化推进服务硬件支持和服务手段的基 础上，全方位提升理赔服务能力。一是加大落实车险“十项” 和 非车险“四 项” 理赔服 务承诺，着力提升客 户满意度；二是在车 险查勘、定损界面全面推广使用移动查勘定损系统，实现现场 实务操作和系统操作同步；三是针对特定客户群推出“电子查勘 员”