心脏x综合征的中西医诊治进展

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 心脏 X 综合征的中西医诊治进展 摘要：临床上部分患者具有典型 心绞痛症状，但冠状动脉造影结果却提 示无严重冠状动脉狭窄或阻塞，这类疾 病多称为”心脏 X 综合征”，目前对该病 的认识仍存在一定的困难，近年来，现 代医学在该病诊断、治疗和预后等方面 作了深入研究，取得了一定进展，但其 发病机制复杂，缺乏有效、规范的治疗 方法，而中医药在心脏 X 综合征的防治 方面取得了较好疗效，为该病的防治提 供了新的途径和方法。 中国论文网 /1/view-12856979.htm 关键词：X 综合征；中西医；心 绞痛 X 综合征（cardiac syndrome -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 X，CSX ）是 Likoff W 等于 1966 年第 一次报道，Kemp Jr HG 等于 1973 年命 名的病症。它是一种具有典型心绞痛症 状，检查冠脉造影，结果却显示无严重 冠状动脉阻塞或狭窄的病症表象，每年 大约有 20%30% 的患者具有这种症状。 在 1988 年，Cannon III RO 等将 CSX 称 作微血管性心绞痛（microvascular angina，MVA） ，是由于他们研究证实 冠脉微血管异常引起的心肌缺血与 CSX 的心绞痛症状存在着一定的关系。 Lazza GA 等1确立并提出 CSX 的概念， 它是应为符合一定临床诊断依据的，主 要或仅由劳力诱发的典型心绞痛症状的 原发性 MVA，同时应该排除该患者的 其它心脏疾病以及系统性疾病，初诊糖 尿病或高血压患者除外，这是因为糖尿 病、高血压等基础病是冠状动脉粥样硬 化及冠脉微循环功能异常的危险因素。 现代医学对 CSX 的机制有了新的认识， 中医药在该病的防治中同样发挥了重要 作用。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 1 现代医学对心脏 X 综合征的认 识 1.1 发生机制 1.1.1 内皮细胞功能障碍 CSX 的 一个重要机制被认为是内皮细胞功能障 碍。内皮细胞能够调节冠脉的血流量， 通过释放的进入冠脉微循环的舒张和收 缩因子来调节，这些因子是通过直接作 用于心脏血管的管腔容量，改变冠脉微 循环血流量的大小，进而引起心电图上 ST 段的变化 以及 CSX 相关的胸痛。 包括一氧化氮（NO）等舒张因子及内 皮素-1 等收缩因子在内的血管舒缩物 质失衡在内皮功能不全中扮演着重要角 色，这都是由于它们引起的舒缩功能失 调所致。 1.1.2 炎症反应 CSX 患者的微循 环功能障碍也会由炎症反应导致。患者 炎症反应微循环功能障碍可以促进内皮 功能异常和内皮激活，导致生长因子、 细胞黏附分子、促炎细胞因子等表达增 加，致微循环功能进一步导异常加剧。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 1.1.3 雌激素的缺乏 CSX 患者的 另一个重要致病因素是雌激素的缺乏。 有研究表明，CSX 的患者中大约 70% 为绝经后的女性2，雌激素可以使白细 胞积聚增强抗炎反应，减少 CSX 患者 胸痛发作的频率，同时能改善内皮功能 3。缺乏雌激素会导致内皮细胞功能障 碍，进而打破冠脉舒缩因子的平衡，从 而使 CSX 患者的痛感增加。 1.1.4 神经精神因素 CSX 的另一 个重要发病机制是心脏自主功能失调。 高级神经中枢控制并调节心血管系统的 正常活动是通过迷走神经和交感神经来 实现的。Di Monaco，A 等 4对 20 例正 常 兆榛颊呒 40 例 CSX 患者的心 脏使用 I-间碘苯甲胍（ MIBG）得摄取 率比较，发现 CSX 患者的心肌摄取 MIBG 缺陷得分明显有更高，表明 CSX 的重要发病机制之一可能是 MIBG 摄取受损相关的心脏交感神经功能受损。 CSX 患者的精神异常患病率有着明显升 高，者可能是由 CSX 患者因不适症状 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 而产生的抑郁和焦虑等相关5，这需要 有进一步研究。 1.2 诊断 1.2.1 诊断标准 根据 2010 年在 Circulation 上 Lanza GA 等1 提出的 CSX 概念，CSX 的具体诊断标准应为： 典型稳定心绞痛症状主要或仅由劳力 诱发；冠脉造影表明接近正常或正常 （心外膜冠脉造影提示管腔不连续的小 于 20%的轻度狭窄，或者血管壁不规则） ；冠脉微循环功能障碍或心肌缺血的 诊断依据，需要包含一下四项中至少一 项：a 可逆的灌注充盈缺损在心肌负荷 灌注显像中出现；b 具有诊断意义的 ST 段压低在日常诱发或发作的典型胸 痛过程中出现；c 负荷相关的冠脉血流 灌注异常被通过更先进的诊断技术（如 多普勒超声、 CMR 和 PET 等）记录到 的；d 短暂心肌缺血的代谢证据（有创 检查、磁共振、心脏 PET 等） ；其他 特殊性的心脏病排除（如心脏瓣膜病、 心肌病、变异性心绞痛等） 。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 1.3 治疗 1.3.1 药物治疗 1.3.1.1 受体阻滞剂 心绞痛是 CSX 患者主要相关症状， 受体阻滞剂 是一种儿茶酚胺阻滞剂，它能够减弱心 肌收缩力、减慢心率、降低心肌氧耗量、 降低血压，发挥抗心绞痛作用。通过相 关研究发现大约有 75% X 综合患者用 该药，可以明显的改善机能、症状或诱 发的实验结果6。目前，治疗 CSX 的 药物该药是首选之一，特别是针对低劳 动强度或静息时心率快的患者1。 1.3.1.2 钙通道阻滞剂 钙通道阻 滞剂是通过减少外周的血管阻力，阻滞 L-型钙离子通道，发挥负性的变力及变 时作用，减少细胞内钙离子的聚集。目 前尚缺乏大规模对于 CSX 临床治疗的 对照试验来验证钙离子通道组织剂的有 效性。对于一个心绞痛症状控制不佳 的 CSX 患者，二氢吡啶类及非二氢吡 啶类钙离子拮抗剂可做为一线治疗药物 1。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 1.3.1.3 硝酸酯类 血管的松弛效 应以及 NO，鸟苷酸环化酶的激活等是 硝酸酯类的药物效应。虽然没有大规模 的的临床试验结果支撑，但对于 CSX 患者的心绞痛患者的治疗中硝酸酯类药 物确实起到了一定的作用。在一项长期 跟踪研究中，42%的患者（共 99 例 CSX 患者）采取口服硝酸酯类药物，结 果表明缓解心绞痛的发作中起到了明显 的作用7。但同时又有研究报道，对于 缓解相关 CSX 微血管性心绞痛的患者， 硝酸酯类药物的诱发实验结果并无显著 性改善8，这与对扩张小冠脉血管效果 中硝酸酯类药物不佳的理论相符合，因 而需要进一步研究其药效。 1.3.1.4 ACEI 类药物 ACEI 类药 物有两种主要的作用机制，分别是： 通过减少血管紧张素的释放，使得血 管的收缩减弱；减少内皮缓激肽的降 解，研究表明，内皮缓激肽有抗细胞凋 亡和舒张血管的作用，同时可以刺激 NO 的释放。相关研究证实 ACEI 可以 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 减少患者的心绞痛发作，改善 CSX 患 者冠脉血流指数、劳力程度、内皮功能 等作用。Pauly DF 等9 证实，对于女性 患者心绞痛以及微血管心绞痛，喹那普 利可以改善冠脉血流指数及减少发作频 率，特别是冠脉血流指数较低的患者在 服用喹那普利，能获得更多额受益。 1.3.1.5 他汀类 CSX 的患者内皮依赖性 血管舒张能够被他汀类药物改善，从而 让患者从中获益。相关研究表明， CSX 患者的肱动脉血流介导扩张功能及 劳力诱发心肌缺血能够被服用他汀类药 物改善。Zhang X 等10研究指出联用 钙离子通道阻滞剂及他汀类对于 CSX 患者优于单一药物使用，考虑可能与二 者联用减少内皮素-1 的释放并显著提升 了 NO 水平有关。 其他治疗在改善患者症状上如三 环类抗抑郁药、雷诺嗪、黄嘌呤衍生物、 激素替代、镇痛药物等均有一定的作用。 传统的雌激素替代疗法 Chen YX3等研 究认为会同时增加患者患乳腺癌及心血 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 管疾病的风险，由于雌激素受体可以通 过选择性的雌激素受体调节剂 （SERMs）而发挥特异性作用，并减少 以上风险，因而是一种绝经后妇女患者 的用药选择。但由于目前缺乏大规模的 临床随机治疗 CSX 的药物实验，也没 有相关的用药指南规范，各种药物的联 用与单用还缺乏相关的验证，需待进一 步研究才能够明了。 1.3.2 非药物治疗 由于 CSX 患者 不应适症状，从而产生惊恐、沮丧、焦 虑等不良情绪，对疾病的治疗带来一定 的干扰，甚至加重。对于这种情况，可 以给予一定的心理干预措施予以改善， 若有必要，可联用一定的精神类药物。 从而减少患者不利精神因素的干扰，加 强有利精神因素的作用，增加患者的康 复效果。此外，还有增型体外反搏 疗法、认知行为疗法、星状神经节切除 术、神经刺激等对于 CSX 患者的生活 质量都有一定的可能性提高作用11。 2 祖国医学对心脏 X 综合征的认 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 识 中医学古文献中未见有此病名记 载，但此病多表现为典型的心绞痛症状， 故可归于中医学中” 心痛”、 ”胸痹”等范畴。 可见记载如内经 ”邪在心，则病心痛 ” ；金匮要略胸痹心痛短气病脉证治 ”胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满， 胁下逆抢心痛彻背，背痛彻心”。 依金匮要略胸痹心痛短气病脉证并 治第八 ”夫脉当取太过不及，阳微阴弦， 即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。 今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以 其阴弦故也” 可知， ”阳微阴弦 ”是本病发 病的关键，即心气虚为本，痰瘀阻滞为 标。多数学者认为痰阻血瘀是心脏 X 综 合征的主要病机，心脉痹阻为主要病理 结果。 笔者根据多年的临床经验，认为 情志因素也是心脏 X 综合征的重要发病 因素。本病多发于中年人，由于家庭、 工作压力诱发情志不遂，致肝气郁结， 脾失健运，津液输布和血液运行不畅， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 而致痰气血阻滞，交阻于胸胁，不通则 痛。因此在治疗上，要以理气化痰，活 血祛瘀为主，同时应注意兼顾气虚或气 阴两虚之象。 近年来，以中医药为主对心脏 X 综合征的治疗，无论是运用成方还是中 成药等治疗方面均取得了一定疗效。朱 晓红等12临床研究表明，血府逐瘀汤 加减治疗心脏 X 综合征不仅可以改善胸 痛、胸闷等症状，还对治疗后缺血性心 电图 ST-T 段的恢复有所改善。毛教授 13运用中医理论，辩证论治，拟方以 柴胡、枳壳、瓜蒌皮为君，宽胸解郁； 用川芎、当归、丹参行气活血；佐以茯 苓、白术、陈皮健脾化痰。诸药共奏理 气化痰活血之功，对心脏 X 综合征起到 很好疗效。以中成药丹红注射液和益心 舒胶囊为代表的临床观察也发现其在治 疗心脏 X 综合征方面具有显著疗效。丹 红注射液是从丹参和红花中提取的复方 制剂，主要成分有丹参酮、丹参酚酸、 红花黄色素等。丹参具有抑制微血栓形 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 成、改善微循环的作用，其主要成分红 花黄色素可通过抑制由二磷酸腺苷 （ADP）诱导的血小板聚集，减少血小 板的粘附和聚集；增加纤溶酶的活性， 促进已经形成的纤维蛋白原溶解而发挥 其抗血栓作用14 ，具有良好的应用价 值。 益心舒胶囊具有活血通络、益气 养阴的功效，可有效缓解心绞痛，对治 疗心脏综合临床症状疗效确切15。益 心舒胶囊由 7 种中药组方川芎、丹参、 生晒参、黄芪、麦冬、山楂、五味子而 成，益气养阴以治其本。方中君药为生 晒参、黄芪，具有复脉固脱、大补元气 的作用，益气扶正，可有效改善心肌血 供。臣药为丹参、川芎、麦冬，养阴行 气、活血化瘀，其中麦冬有养阴润肺的 作用，对于心功能和心肌收缩力具有改 善效果；丹参、川芎活血通络，有改善 冠状动脉微循环，抗血小板聚集，保护 血管内皮功能，扩张外周血管等16， 对抗动脉粥样硬化以及缓解心绞痛有较 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 好的效果17 。佐药为五味子、山楂， 五味子、山楂可敛气生津，对于心肌有 很好的保护的作用18 。益心舒胶囊能 降低内皮素水平，升高冠心病患者的 NO 含量，从而对受损的血管内皮功能 有效改善 19。益心舒胶囊具有保护血 管内皮功能和抗炎症反应的功效。相关 研究显示益心舒胶囊在治疗心绞痛患者 中，可增加一氧化氮分泌，降低炎症反 应因子 C 反应蛋白水平20。文献报道， 益心舒胶囊能够改善血管内皮功能是因 为具有抗氧化作用，益心舒胶囊可以保 护血管壁一氧化氮系统，通过减少氧自 由基发挥作用。川芎、黄芪和麦冬都具 有清除