混合痔病历范文

1、武沟乡医院住院病历武沟乡医院住院病历姓名：惠绪平 科别：外科床号： 0104床住院号： 2012050入院记录姓 名：惠绪平籍 贯：甘肃 镇原性 别： 男出生地：武沟乡惠大庄堡子年 龄：38岁入院时间： 2012-06-1211:20Am职 业：农 民记录时间： 2012-06-1211:20Am民 族：汉族病史陈述者：患者本人婚 姻：已婚可靠程度：可 靠主 诉： 混合痔术后便痛便血 7 天。现病史： 病人于 3 年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便 痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物 及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服药 物（

2、具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往平凉惠君医院就诊，以“混 合痔” 收住入院。 入院后行手术治疗， 术后给予抗炎以及输液支持等治疗， 好转出院，于 7 天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院 就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头 痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿 痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。既往史： 平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无 重大外伤及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史： 生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。 婚育史： 已婚，育有 1 儿 2 女，配偶

3、及子女均体健，家庭关系和睦。 家族史： 否认家族遗传病史。体格检查T：38 .3C P：68次 /分R：18 次分 BP： 110 /70 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑 无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆 （d=3mm），武沟乡医院住院病历武沟乡医院住院病历姓名：惠绪平 科别：外科 床号： 0104床住院号： 2012050混合痔疮术后出血医师签名：混合痔疮术后出血医师签名：对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃 体无肿大。颈软，气管居中

4、。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相 同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦 音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68 次/ 分，心律规 整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触 及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（ - ），肠鸣音正常。脊柱四肢无异 常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病理反射未引出。专科所见：T：38.3C， P：68次 /分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg 肛门位置正常，闭合好， 1.3.5.8.11 点肛缘皮肤隆起，柔软，局部无分泌 物。指诊：肛门括约肌功能良好， 1.3.5.8.

5、11 点触及质软包块达粘膜区， 直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。初步诊断：武沟乡医院住院病历武沟乡医院住院病历姓名：惠绪平 科别：外科床号： 0104床住院号： 2012050武沟乡医院武沟乡医院住院病历姓名：惠绪平 科别：外科 床号： 0104床 住院号： 2012050 2012-06-12 11:20Am 首次病程记录患者惠绪平，男， 38 岁，武沟乡惠大庄堡子人，主因“混合痔术 后便痛便血 7 天”，以“混合痔疮术后出血” 收住，入院查体： T：38.3C， P：68次 /分， R： 18 次分， BP：110 /70 mmHg，发育正常，营养中等， 神志清楚，精神尚可，自主

6、体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血 点。浅表淋巴结未触及肿大。劲软无抵抗，气管居中。甲状腺无肿大，胸 廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻 及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起， 未触及震颤，心浊音界正常， 心率 68 次/ 分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦 音。腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（- ），肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病 理反射未引出。专科情况：肛门位置正常，闭合好， 1.3.5.8.11 点肛缘皮肤隆起， 柔软，局部无分泌物。指诊：肛门括约肌功能良好， 1.3.5.

7、8.11 点触及质 软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。 初步诊断：混合痔疮术后出血。诊断依据：患者惠绪平，男， 38 岁，武沟乡惠大庄堡子人，主因“混合 痔术后便痛便血 7 天”，以“混合痔疮术后出血”收住。T：38.3C， P：68 次 /分，R：18 次分， BP：110 /70 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身 皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。劲软无抵抗，气管居 中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺 清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触 及震颤，心浊音界

8、正常，心率 68 次/ 分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛， 移动性浊音（ - ），肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所 见。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：肛门位置正常，闭合好， 1.3.5.8.11 点肛缘皮肤隆 起，柔软，局部无分泌物。指诊：肛门括约肌功能良好， 1.3.5.8.11 点触 及质软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。鉴别诊断：肛周直肠脓肿：有肛门周围局部持续性跳痛，排便时加重，可有畏 寒，发热等表现。肛裂：排便时疼痛， 出血，便秘时加重， 直肠指诊会引起剧烈疼痛。直肠癌

9、：排便习惯异常，粪便性状异常，有梗阻表现。诊疗计划：流质饮食，定时排便。给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗。医师签名： 2012-06-13 10:30Am今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳 , 自述排便时疼痛 明显，无便中带血，症状较前减轻，无寒战高热，无呼吸困难，无心悸 气短，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变 化。查体 T：36.5 P：80 次/分 R：20 次/分 Bp：110/70mmH，g 神志清 楚，精神尚可。劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病 理反射未引出，脑膜刺激征（ - ）。继续给予抗炎，止血以及能量支持等综 合治疗，根据病情变

10、化调整用药方案，继观，遵瞩执行。医师签名： 012-06-16 10:30Am今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳 , 自述排便时疼痛 有所缓解，无便中带血，症状较前明显减轻，无寒战高热，无呼吸困难， 无心悸气短，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见 明显变化。查体 T： 36.5 P：80 次/ 分 R：20 次/分 Bp ：110/70mmH，g 神志清楚，精神尚可。劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存 在，病理反射未引出，脑膜刺激征（ - ）。止血药物停用，给予抗炎，能量 支持等综合治疗，继观，遵瞩执行。医师签名： 012-06-19 10:30Am今晨查房：患者

11、一般状况尚可，生命体征平稳 , 自述排便时无疼 痛，无便中带血，无寒战高热，无呼吸困难，无心悸气短，无恶心、 呕吐，无腹痛腹泻， 饮食睡眠尚可， 体重未见明显变化。查体 T：36.5 P：80次/ 分 R：20 次/分 Bp：110/70mmH，g 神志清楚，精神尚可。劲软无 抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺 激征（ - ）。给予抗炎，能量支持等综合治疗，输液完毕出院。遵瞩执行。医师签名：出 院 记 录武沟乡医院住院病历武沟乡医院住院病历姓名：惠绪平 科别：外科床号： 0104床住院号： 2012050医师签名：医师签名：姓名：惠绪平 性别：男 年龄：51 岁

12、床号： 0104 住院号： 2011050 入院日期： 2012-06-12 出院日期： 2012-06-19 住院天数： 7 天 入院诊断： 混合痔疮术后出血 出院诊断 ：混合痔疮术后出血 入院时情况 ：患者惠绪平，男， 38 岁，武沟乡惠大庄堡子人，主因“混 合痔术后便痛便血 7 天”，以“混合痔疮术后出血” 收住。查体：T：38.3C， P：68 次 /分，R：18 次分， BP：110 /70 mmHg，发育正常，营养中等，神 志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。 浅表淋巴结未触及肿大。 劲软无抵抗，气管居中。甲状腺无肿大， 胸廓对称。 两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗 音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68 次/ 分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音