宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法

宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法 第一章 总 则 第一条 为建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度，保障本 市城镇职工的基本医疗，促进经济发展和社会进步，根据国务院关于建立城 镇职工基本医疗保险制度的决定、湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体 规划等规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条 本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险（以下简称医疗保险）， 适用本办法。 第三条 本市下列用人单位及其职工（含退休人员），均应参加医疗保险： （一）国有企业、城镇集体企业、外商及港澳台投资企业、城镇私营企业 和其他城镇企业； （二）国家机关； （三）事业单位； （四）社会团体； （五）民办非企业单位； （六）个体工商户及其雇工、灵活就业人员。 第四条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变， 其医疗费用按原资金渠道解决。具体办法由市劳动保障部门会同有关部门制定。 2 第五条 本市医疗保险，坚持医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负 担、医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应、享受医疗保险 待遇的权利与缴纳医疗保险费的义务相对等的原则。 医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。 积极开展补充医疗保险、公务员医疗补助和大额医疗保险，不断提高医疗 保障水平。 第六条 本市基本医疗保险按照统一政策组织实施。各区（除夷陵区外） 直接实施市级统筹，各县市、夷陵区及草埠湖管理区暂分块运作、分级管理， 视具体情况逐步过渡到市级统筹。 本市行政区域内的中央、部省属用人单位，除国家另有规定外，均应按照 属地管理原则参加本市医疗保险。 第二章 医疗保险管理和经办机构 第七条 本市劳动保障部门，对医疗保险实施行政管理。主要履行下列职 责： （一）拟定本市医疗保险制度改革总体规划； （二）拟定本市医疗保险的管理措施； （三）审查定点医疗机构和零售药店资格； （四）会同有关部门制定基本医疗保险疾病质量控制标准、基本医 疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录和组织执行基本医疗保险药品目 录； （五）对医疗保险依法实施指导、监督和检查； （六）组织处理医疗保险争议； 3 （七）统计并向社会公布各类参保人员的平均医疗费； （八）法律、法规、规章规定的和本市人民政府交办的其他事项。 本市卫生、药品监督、财政、审计、价格、经贸等部门及各县市区劳动保 障部门，依照法定职权协同实施医疗保险管理工作。 第八条 本市医疗保险经办机构负责医疗保险的具体工作，主要承担下列 职责： （一）贯彻执行医疗保险管理措施； （二）负责医疗保险费的管理； （三）负责核发城镇职工基本医疗保险证； （四）负责审核和分配医疗保险个人帐户的医疗费； （五）负责审核和支付医疗保险社会统筹基金中列支的医疗费； （六）负责拟定定点医疗机构和零售药店； （七）负责检查用人单位、定点医疗机构和零售药店执行医疗保险管理措 施的情况； （八）本市劳动保障部门委托的其他事项。 第九条 医疗保险经办机构必须健全医疗保险基金的财务、会计、统计制 度，严格执行医疗保险基金的支付、查询、转移程序，保证及时足额地支付医 疗费，并自觉接受劳动保障、财政、审计等部门和参保单位及职工的监督。 第十条 医疗保险经办机构的事业费由同级财政预算解决，不得从基金中 提取。 第三章 医疗保险基金的筹集 4 第十一条 城镇职工的医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳。用 人单位按本单位上年度全部职工工资总额的 7%缴纳，职工按本人上年度工资总 额的 2%缴纳。 退休人员的医疗保险费由用人单位按本单位上年度职工人平工资乘以退休 人员人数的 7%缴纳。退休人员个人不缴纳医疗保险费。 个体工商户本人、灵活就业人员按当地上年度职工平均工资的 9%缴纳医疗 保险费；个体工商户雇工的医疗保险费，由雇工的个体工商户按当地上年度职 工平均工资的 7%缴纳，雇工本人按当地上年度职工平均工资的 2%缴纳。 医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据上级机关规定及经济发展、 工资增长等因素适当调整，任何部门和单位不得擅自提高或降低。 第十二条 用人单位应当在成立或取得工商营业执照后的 30 日内，到社会 保险经办机构申请办理社会保险登记。 第十三条 凡办理了登记手续的用人单位，应当定期向劳动保障部门申报 医疗保险缴费基数，并按时向医疗保险费征缴部门足额缴纳医疗保险费。职工 个人应缴纳的医疗保险费， 由用人单位从其工资收入中代为扣缴。 个体工商户及其雇工、灵活就业人员，在按规定核定缴费基数后，应当向 医疗保险费征缴部门缴纳医疗保险费。雇工本人应缴的医疗保险费，由雇工的 个体工商户从其工资收入中代为扣缴。 第十四条 用人单位因停产（停业）、半停产等原因按月足额缴纳医疗保 险费确有困难的，可以向劳动保障部门申请，经批准后可按有关困难企业医疗 保险暂行办法执行。 第十五条 企业改组（包括破产、关闭、兼并联合、租赁、出售和进行公 司制改造等）时，应当优先清偿所欠缴的医疗保险费以及退休人员 10 年的医疗 保险费和大额医疗保险费。退休人员的医疗保险费按上年度退休人员平均医疗 5 费水平和每年的递增比例计算。除破产、关闭的以外，一次性缴清医疗保险费 确有困难的，经市劳动保障部门批准，可以在 3 年内分次缴清。 第十六条 企业缴纳的医疗保险费从应付福利费或劳动保险费中列支；机 关、事业单位及社会团体缴纳的医疗保险费从社会保障费中列支；其他用人单 位缴纳的医疗保险费从经营支出中列支。 第十七条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。 医疗保险基金及利息不计征税费。 第十八条 设立城镇职工、退休人员的医疗保险个人帐户。职工以本人缴 费工资为基数，退休人员以本人基本养老金（退休费）总额为基数，未满 35 周 岁的按 3%，年满 35 周岁未满 45 周岁的按 3.5%，年满 45 周岁未满 60 周岁的按 4.8%，年满 60 周岁未满 70 周岁的按 5%，年满 70 周岁的按 5.2%的比例，从用 人单位和职工个人缴纳的医疗保险费中划转和补充资金。 个体工商户及其雇工、灵活就业人员的医疗保险个人帐户，比照前款规定 设立并划转和补充资金。 第十九条 医疗保险个人帐户按国家规定的城乡居民活期存款利率计算利 息，其全部储存额属个人所有，累计储存，但只能用于支付门诊和住院医疗费， 不得提取现金。 参加医疗保险的人员调动工作单位的，其医疗保险关系及医疗保险个人帐 户储存额随之转移到调入单位所在地的医疗保险经办机构。 医疗保险个人帐户的全部储存额，可以依法继承。 第二十条 医疗保险费在扣除划入医疗保险个人帐户的部分后，全部划入 医疗保险社会统筹基金（以下简称社会统筹基金）。 6 第二十一条 用人单位应当按本单位职工和退休人员人数，每年缴纳一定 数额的大额医疗保险费。大额医疗保险费按本办法第十六条的规定列支。 个体工商户及其雇工、灵活就业人员，应当缴纳一定数额的大额医疗保险 费。 大额医疗保险的投保及费用收取办法，由市劳动保障部门制定。 第二十二条 鼓励用人单位在参加医疗保险的基础上，建立补充医疗保险。 企业补充医疗保险费在工资总额 4%以内的部分可直接从成本中列支，其他 用人单位补充医疗保险费在工资总额 4%以内的部分按本办法第十六条的规定列 支。 补充医疗保险主要用于个人负担较重人员的医疗费补助。 第四章 医疗保险待遇 第二十三条 用人单位参加医疗保险的人员。从缴纳医疗保险费的第二个 月起，按照本办法规定享受医疗保险待遇。 个体工商户及其雇工，灵活就业人员享受医疗保险待遇的起始时间，按个 体劳动者基本医疗保险试行办法的有关规定执行。 凡未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从未缴纳的第二个月起，中止享 受医疗保险待遇。 第二十四条 享受医疗保险待遇的人员，在定点医疗机构门诊治疗或持定 点医疗机构医生处方在定点零售药店购药，所需费用采用医疗保险卡结算方式， 从其医疗保险个人帐户中支付，不足支付的由个人负担。 7 第二十五条 享受医疗保险待遇的人员因病就诊时，定点医疗机构按照 基本医疗保险疾病质量控制标准的规定，对其采取住院治疗的，其住院医 疗费按规定的范围和比例由社会统筹基金和个人共同负担。 第二十六条 享受医疗保险待遇的人员，门诊治疗部分严重慢性疾病，经 医疗保险经办机构批准，社会统筹基金可按一定比例支付所需费用。 第二十七条 社会统筹基金支付住院医疗费的金额按年度核算。起付标准 按当地上年度职工平均工资的 8%左右并结合医疗机构的不同等级或规模确定； 在同一年度内住院 2 次及以上的，起付标准从第 2 次住院开始逐次减半。超过 起付标准的部分，在个人按一定比例分段累加负担后，剩余部分从社会统筹基 金中支付，但最高支付限额为当地上年度职工平均工资的 4 倍（详见附件）。 超过最高支付限额的部分，通过大额医疗保险、补充医疗保险、公务员医 疗补助等途径解决。 社会统筹基金支付的起付标准和最高支付限额需要调整时，由市劳动保障 部门拟订方案，报市人民政府批准后发布。 第二十八条 享受医疗保险待遇的人员住院治疗期间，在基本医疗保险 质量疾病控制标准、基本医疗保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、 医疗服务设施范围目录规定的范围内，所发生的医疗费用，从社会统筹基金 中支出；超过规定范围所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付。 第二十九条 定点医疗机构对出具城镇职工基本医疗保险证的人员， 确诊所患疾病符合基本医疗保险疾病质量控制标准需住院治疗的，患者应 当预付部分自付医疗费用。 享受医疗保险待遇的人员出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单， 本人按规定交纳自付医疗费后，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构 结算。 8 第三十条 享受医疗保险待遇的人员，在住院治疗中需采用在社会统筹基 金中支付部分费用的诊疗方式进行检查、治疗的，由定点医疗机构报医疗保险 经办机构审核。对未经审核进行检查、治疗的，医疗保险经办机构有权拒付所 发生的费用。 第三十一条 享受医疗保险待遇的人员，在住院治疗中需采用在社会统筹 基金支付部分费用的诊疗方式进行检查、治疗或使用基本医疗保险药品目录 中“乙类目录”所列药品的，所需费用应单项核算，由个人负担 20%至 30%后， 其余部分方可由社会统筹基金支付。 第三十二条 享受医疗保险待遇的人员，住院治疗终结时应遵医嘱及时办 理出院手续，住院治疗终结仍不出院的，经医疗技术鉴定小组鉴定确认，自终 结之日起的一切费用，医疗保险经办机构不予支付。 第三十三条 享受医疗保险待遇的人员，确需转往本统筹区域以外住院治 疗的，须经定点医疗机构同意，并经本统筹区域医疗保险经办机构审查备案， 方可转往医疗保险经办机构指定的外地定点医疗机构住院治疗。所需住院医疗 费用，在个人负担 10%后，其余部分按本办法的第二十七条规定办理。 第三十四条 职工工伤所需医疗费用按照工伤保险的有关规定办理。 女职工生育所需医疗费用，凡参加生育保险的按照生育保险的有关规定办 理；未参加生育保险的仍按原有关规定办理。 因交通事故或医疗事故等支出的医疗费用，按国家有关规定办理。 职工供养直系亲属的医疗费用，不纳入医疗保险管理范围。 第五章 医疗保险服务 第三十五条 凡经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医 疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，均可 向本市劳动保障部门申请取得医疗保险定点医疗机构资格。 9 本市劳动保障部门应当按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂 行办法的规定，对医疗机构的申请及提供的各项材料进行审查。审查合格的， 发给定点医疗机构证书，并向社会公布。 第三十六条 凡持有药品经营企业许可证、营业执照，并经药品 监督管理部门年审合格的零售药店，均可向本市劳动保障部门申请取得医疗保 险定点零售药店资格。 本市劳动保障部门应当依照城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂 行办法的规定，对零售药店的申请及提供的材料进行审查。审查合格的，发 给医疗保险定点零售药店证书，并向社会公布。 第三十七条 参保人员可以在定点医疗机构和定点零售药店自主就医、购 药。 第三十八条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间，应 当签订协议，明确双方的责任、权利和义务。 第三十九条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员， 对享受医疗保险待遇人员所发生的医疗费用，应单独建帐，并及时、准确地向 医疗保险经办机构提供有关情况。 第四十条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守 基本医疗保险疾病质量控制标准、基本医疗保险药品目录和基本医 疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录的规定，超出规定提供治疗、服务 或者使用药品所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付。 第四十一条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员施行住院治疗时， 应当使用收费明细表。 医疗保险经办机构，应当加强对定点医疗机构享受医疗保险待遇人员医疗 费用的检查和审核，有权查询病案、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有 义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。 10 第四十二条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费，应当从据实 结算办法逐步过渡到总量控制、定额管理的办法，实行病种治疗指导价制度。 第四十三条 定点零售药店为享受医疗保险待遇的人员提供处方外配服务， 应当按照定点医疗机构盖章和医师签名的处方配购，任何人不得更改外配处方 的配伍和剂量。 定点零售药店应当建立健全处方配药责任制，处方配药应严格遵守审方、 配方、复核的程序，经药剂师审核签字后方可发药，并将处方保存 2 年以上备 核查。 第六章 医疗保险监督管理 第四十四条 用人单位应当每年向职工大会或职工代表大会报告医疗保险 费的缴纳情况，自觉接受用人单位工会和职工的监督。 对单位迟缴、少缴、不缴医疗保险费的情况，职工有权向劳动保障部门投 诉。 第四十五条 劳动保障部门应当对用人单位实行医疗保险年检制度。对未 按规定申报医疗保险缴费基数或未按规定缴纳医疗保险费的，应当依照社会 保险费征缴暂行条例和湖北省社会保险费征缴管理办法的规定，予以处 罚。 第四十六条 劳动保障部门应当对医疗机构实行医疗保险服务资格年检制 度，并会同卫生、药监、价格、财政等行政主管部门，加强对定点医疗机构服 务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障部门可视不 同情况，责令其限期改正，直至取消定点资格。 第四十七条 劳动保障部门应当对定点零售药店的资格进行年度审核，并 组织药监、价格、财政等行政主管部门，对定点零售药店处方外配服务和管理 情况的监督检查。对违反规定的定点零售药店，劳动保障部门可视不同情况， 责令其限期改正，直至取消定点资格。 11 第四十八条 劳动保障和财政部门必须加强对医疗保险基金的监督管理。 审计部门必须定期对医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。对违 反规定侵占、挪用医疗保险基金的，除责令限期归还外，必须依法追究单位负 责人和直接负责人的行政、经济和法律责任。 第四十九条 医疗保险经办机构必须严格依照国家、省和本办法的规定履 行职责，努力提高服务水平和办事效率。医疗保险经办机构不依法履行职责的 行为，属法定行政复议和行政诉讼范围的，当事人可以依法申请